Опиоидный анальгетик короткого действия
Торговые наименования и формы выпуска
- Фентанил:
- пластырь трансдермальный (12.5 мкг/ч; 25 мкг/ч; 50 мкг/ч; 75 мкг/ч; 100 мкг/ч)
- раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 50 мкг/мл
- Инстанил: спрей назальный дозированный (50 мкг/доза; 100 мкг/доза; 200 мкг/доза)
- Фендивия: трансдермальная терапевтическая система (12.5 мкг/ч; 25 мкг/ч; 50 мкг/ч; 75 мкг/ч; 100 мкг/ч)
Механизм действия
Подобно морфину и тримеперидину, фентанил является агонистом, главным образом, µ-опиоидных рецепторов. Активирует эндогенную антиноцицептивную систему и таким образом нарушает межнейронную передачу болевых импульсов на различных уровнях центральной нервной системы (ЦНС), а также изменяет эмоциональную окраску боли.
По фармакологическим свойствам фентанил близок к морфину: повышает порог болевой чувствительности при болевых стимулах различной модальности, тормозит условные рефлексы, обладает угнетающим действием на ЦНС, подавляет активность дыхательного центра.
Отличается от морфина большей активностью (по анальгезирующему действию в 100 раз превосходит морфин), меньшей продолжительностью действия и более выраженной способностью угнетать дыхательный центр.
При парентеральном введении оказывает быстрое обезболивающее действие. При внутривенном введении максимальный эффект развивается через 1-3 минуты и сохраняется в течение 15-20 минут; при внутримышечном введении максимальный эффект развивается через 3-10 минут, продолжительность действия составляет 1-2 часа.
Показания к применению
Раствор для в/м и в/в введения
- Болевой синдром сильной и средней интенсивности: послеоперационная боль, стенокардия, инфаркт миокарда, боль у онкологических пациентов.
- Премедикация перед хирургическими операциями.
- Как дополнительное обезболивающее средство при операциях под местной анестезией.
- Послеоперационная анестезия.
- Нейролептанальгезия (в комбинации с дроперидолом).
Спрей назальный дозированный
Препарат Инстанил®показан для купирования прорывной боли у взрослых пациентов, которые уже получают обезболивающую терапию опиоидными средствами по поводу хронической боли, связанной с наличием злокачественного новообразования.
Прорывная боль — это временное усиление боли, которое развивается на фоне персистирующего болевого синдрома, контролируемого пролонгированными формами анальгетиков и/или другими видами терапии.
Пациентами, которые уже получают обезболивание опиоидными средствами, считаются те, которые получают не менее 25 мкг/час фентанила в форме трансдермального пластыря или перорально в сутки: не менее 60 мг морфина, не менее 30 мг оксикодона, не менее 8 мг гидроморфона, или эквивалентную дозу другого опиоидного средства в течение одной недели или дольше.
Пластырь трансдермальный
- Взрослые:
- Выраженная хроническая боль, которая адекватно купируется только с помощью опиоидных анальгетиков.
- Дети:
- Длительное применение при выраженной хронической боли у детей старше 2 лет, получавших опиоидные анальгетики.
Противопоказания
Раствор для в/м и в/в введения
- повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата;
- нарушения сознания;
- опухоли головного мозга;
- брадиаритмия;
- артериальная гипотензия;
- печеночная и/или почечная недостаточность;
- дыхательная недостаточность (пневмония, ателектаз и инфаркт легкого, бронхиальная астма, склонность к бронхоспазму);
- внутричерепная гипертензия;
- тяжелое угнетение дыхательного центра;
- острые хирургические заболевания органов брюшной полости до установления диагноза;
- операции кесарева сечения и другие акушерские операции в стадии до извлечения плода (угроза угнетения дыхания новорожденного);
- выраженная легочная гипертензия; экстрапирамидные расстройства; детский возраст до 1 года.
С осторожностью
- пожилой возраст;
- пациенты, в анамнезе которых имеется указание на опиоидную зависимость;
- печеночная и/или почечная колика;
- артериальная гипотензия;
- одновременное применение инсулина, глюкокортикостероидов и гипотензивных препаратов;
- черепно-мозговая травма;
- гипотиреоз;
- миастения Гравис;
- ослабленные пациенты;
- гиперплазия предстательной железы;
- стриктуры мочеиспускательного канала;
- алкоголизм;
- суицидальная наклонность;
- гипертермия;
- прием ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), а также менее 14 дней после окончания их приема;
- в период применения фентанила у женщин детородного возраста следует использовать надежные методы контрацепции;
- надпочечниковая недостаточность;
- при длительном применении препарата возникает риск снижения уровня половых гормонов.
Спрей назальный дозированный
- детский возраст до 18 лет;
- гиперчувствительность к действующему веществу или другим компонентам препарата; пациенты, не получающие поддерживающую опиоидную терапию (из-за повышенного риска угнетения дыхания);
- терапия острой боли, отличной от прорывной;
- тяжелое угнетение дыхания или тяжелое обструктивное заболевание легких; перенесенная ранее радиотерапия лицевой области;
- рецидивы носового кровотечения (см. раздел «Особые указания»).
- пациенты, проходящие лечение лекарственными средствами, содержащими натрия оксибат.
Пластырь трансдермальный
- повышенная чувствительность к фентанилу или к адгезивным веществам, входящим в состав пластыря;
- угнетение дыхательного центра, в том числе острое угнетение дыхания;
- острая боль или послеоперационные боли, требующие короткого периода лечения;
- беременность и период лактации;
- токсическая диарея;
- раздраженная, облученная или поврежденная кожа в месте аппликации;
- одновременный прием ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО), менее 14 дней после отмены ИМАО;
- детский возраст до 2 лет (эффективность и безопасность не установлены);
- детский возраст до 16 лет, для детей ранее не получавших лечение опиоидными анальгетиками.
С осторожностью
- при хронических заболеваниях легких;
- при хронической констипации, при миастении гравис, при гиповолемии;
- при внутричерепной гипертензии;
- при опухолях мозга;
- при черепно-мозговых травмах;
- при брадиаритмиях;
- при артериальной гипотензии;
- при почечной и печеночной недостаточности;
- у пациентов с печеночной или почечной коликой, в том числе в анамнезе;
- при желчнокаменной болезни;
- при гипотиреозе;
- у пожилых, истощенных и ослабленных пациентов (см. раздел «Особые указания»);
- при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости до установления диагноза;
- при общем тяжелом состоянии;
- при доброкачественной гипертрофии предстательной железы;
- при стриктурах мочеиспускательного канала;
- при лекарственной зависимости;
- при алкоголизме;
- при суицидальной наклонности;
- при гипертермии;
- при одновременном приеме инсулина, глюкокортикоидов, гипотензивных лекарственных средств;
- при надпочечниковой недостаточности;
- при длительном применении препарата возникает риск снижения уровня половых гормонов;
- совместное применение с препаратами, снижающими порог судорожной готовности (ингибиторы обратного захвата серотонина, серотонина-эпинефрина, трициклические антидепрессанты, антипсихотические лекарственные средства).
Применение при беременности и в период лактации
Раствор для в/м и в/в введения
Применение при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
При необходимости назначения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.
Спрей назальный дозированный
Беременность
Достаточные данные по применению фентанила у беременных женщин отсутствуют. Исследования у животных показали наличие у препарата токсических свойств в отношении репродуктивной функции. Возможный риск подобных явлений для человека неизвестен. Препарат не следует применять в период беременности без крайней необходимости, и, если риски превышают пользу.
Длительная терапия фентанилом во время беременности может вызывать синдром отмены у новорожденного ребенка. Фентанил не рекомендуется применять во время родовой деятельности и родов (включая кесарево сечение), поскольку препарат проникает через плаценту и может привести к угнетению дыхания у новорожденных. Если фентанил все же использовался, должен быть приготовлен антидот для ребенка.
Лактация
Фентанил экскретируется с грудным молоком и может вызывать седативные эффекты и угнетение дыхания у детей, находящихся на грудном вскармливании.
Кормящим матерям не следует применять фентанил, и кормление грудью не следует начинать ранее, чем через 5 дней после последнего введения фентанила.
Фертильность
Данных по влиянию на фертильность у людей нет. В исследованиях на животных фертильность самцов и самок нарушалась при введении седативных доз препарата.
Пластырь трансдермальный
Данных относительно применения препарата пластырь Фентанил у беременных женщин недостаточно.
При внутривенном введении для анестезии наблюдалось прохождение фентанила через плаценту у беременных женщин. Отмечались случаи синдрома «отмены» у новорожденных детей, матери которых хронически применяли фентанил во время беременности.
Пластырь Фентанил не следует применять при беременности за исключением случаев острой необходимости. Не рекомендуется применять пластырь Фентанил при родах, т.к. данный препарат противопоказан для снятия острой боли или послеоперационной боли. Более того, т. к. фентанил проникает через плаценту, он может вызвать угнетение дыхания у новорожденного. Фентанил выделяется с грудным молоком и может вызвать седацию/угнетение дыхания у детей. Следовательно, пластырь Фентанил не следует применять кормящим матерям.
Способ применения и дозы
Раствор для в/м и в/в введения
- Для премедикации фентанил вводят внутримышечно за 30 минут до операции в дозе 50- 100 мкг.
- Для осуществления вводной анестезии препарат вводят внутривенно в дозе 100-200 мкг. Для поддержания адекватного уровня анальгезии через каждые 10-30 минут вводят 50-150 мкг фентанила (в комбинации с дроперидолом).
- Если миорелаксанты не используются и нейролептанальгезия проводится с сохранением спонтанного дыхания (при непродолжительных, внеполостных операциях), после нейролептика фентанил вводят в дозе 50 мкг в расчете на 10-20 кг массы тела, контролируя при этом спонтанное дыхание и сохраняя готовность к интубации и проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В более высоких дозах (50-100 мкг/кг) фентанил применяют только при операциях на открытом сердце.
- Как дополнительное обезболивающее средство при операциях под местной анестезией фентанил (часто с нейролептиками) вводят внутримышечно или внутривенно в дозе 25-50 мкг. При необходимости инъекции повторяют каждые 20-30 минут.
- Для купирования острых болей фентанил вводят внутримышечно или внутривенно по 25- 100 мкг отдельно или в комбинации с нейролептиками.
- Детям только внутривенно. При спонтанном дыхании начальная доза — 3-5 мкг/кг, повторная (дополнительная) — 1 мкг/кг; при вспомогательной ИВЛ начальная доза — 15 мкг/кг, повторная (дополнительная) — 1-3 мкг/кг.
Спрей назальный дозированный
- Лечение должно назначаться и контролироваться врачом, имеющим опыт применения опиоидной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями.
- Врач должен учитывать потенциальную возможность злоупотребления фентанилом, передозировки и развития зависимости.
Способ применения
- Препарат Инстанил® предназначен только для интраназального введения. При введении препарата пациенту рекомендуется находиться в вертикальном положении, держа голову и туловище прямо.
- После каждого использования необходимо очищать наконечник назального спрея.
- Перед первым использованием препарата Инстанил®необходимо предварительно произвести несколько нажатий до появления мелкодисперсного аэрозоля, обычно требуется 3-4 нажатия.
- Если препарат не использовался в течение более 7 дней, следует предварительно произвести одно нажатие перед введением первой дозы.
- Во время предварительных нажатий препарат распыляется в воздух. Поэтому пациент должен быть проинструктирован о том, что распыление должно проводиться в хорошо проветриваемом помещении, не направляя флакон на людей, а также на удаленном расстоянии от поверхностей и предметов, с которыми могут контактировать люди, особенно дети.
- Некоторое количество раствора может оставаться во флаконе после использования. Дальнейшие действия с использованными и неиспользованными флаконами препарата осуществляются в соответствии с действующим законодательством.
- Пациент или его доверенное лицо несет персональную ответственность за использование наркотического средства с момента его получения.
Если спрей назальный Инстанил®не распыляется должным образом или заблокирован:
- Если заблокирован, направьте назальный спрей от себя (и от других людей) и надавите на помповое дозирующее устройство. Эта процедура должна разблокировать устройство.
- Если ваш назальный спрей все еще не работает должным образом, сообщите вашему лечащему врачу. Никогда не пытайтесь самостоятельно починить назальный спрей или разобрать его. Это может привести к тому, что дозы будут неправильными.
Дозы
- Для каждого пациента нужно проводить индивидуальное титрование дозы для достижения адекватного обезболивания на фоне переносимых нежелательных побочных реакций.
- Необходимо тщательное наблюдение за пациентами в период подбора дозы препарата.
- Титрование в сторону повышения дозы должно выполняться под контролем врача.
- При отсутствии адекватного устранения боли, следует учитывать возможность гипералгезии, развития толерантности и прогрессирования основного заболевания.
- В клинических исследованиях доза препарата Инстанил®для купирования прорывной боли не зависела от суточной поддерживающей дозы опиоидных средств.
Максимальная суточная доза
- Максимальная суточная доза препарата Инстанил® не должна превышать дозу, необходимую для купирования 4-х эпизодов прорывной боли, при этом не более 2-х доз на каждый из эпизодов прорывной боли с промежутком не менее 10 минут между дозами.
- Как во время периода подбора дозы, так и во время поддерживающей терапии, пациенту необходимо подождать 4 часа перед введением следующей дозы препарата Инстанил®.
- В исключительных случаях, когда новый эпизод возникает раньше, пациент может использовать препарат Инстанил®снова, но перед применением должно пройти не менее 2 часов с момента последнего введения.
- Следует рассмотреть коррекцию дозы фоновой опиоидной терапии, если у пациента часто случаются эпизоды прорывной боли, интервалы между которыми менее 4 часов или если у пациента более 4-х эпизодов прорывной боли в течение 24 часов.
Титрование дозы
- Прежде чем начинать подбор дозы препарата Инстанил®, следует удостовериться, что фоновая хроническая боль у пациента контролируется применением опиоидных анальгетиков на постоянной основе и у него наблюдается не более 4-х эпизодов прорывной боли в сутки.
Метод титрования дозы
- Первоначальная доза должна составлять 50 мкг, которая вводится в один носовой ход с титрованием дозы по мере необходимости в диапазоне доступных дозировок (50, 100 и 200 мкг).
- Если адекватного обезболивания достичь не удалось, повторное введение такой же дозы можно производить не ранее чем через 10 минут.
- Каждый этап подбора дозы должен оцениваться на нескольких эпизодах прорывной боли.
Поддерживающая терапия
- После того, как в соответствии с вышеописанными шагами доза была определена, пациент должен оставаться на этой дозировке препарата Инстанил®.
- Если достаточного обезболивания не наступило, повторное введение такой же дозы препарата можно производить не ранее чем через 10 минут.
Коррекция дозы
- Как правило, если пациенту для купирования прорывной боли требуется более одной дозы на один эпизод в течение нескольких эпизодов подряд, поддерживающую дозировку препарата Инстанил®следует повысить.
- Если у пациента часто наблюдаются эпизоды прорывной боли с промежутком менее 4 часов или более 4-х эпизодов прорывной боли в течение 24 часов, следует рассмотреть возможность коррекции дозы фоновой опиоидной терапии с последующей оценкой боли.
- Если нежелательные реакции непереносимы или сохраняются в течение длительного времени, следует снизить дозу препарата Инстанил® или заменить его другими анальгетиками.
Прекращение терапии
- Если эпизоды прорывной боли больше не повторяются, терапию препаратом Инстанил® необходимо немедленно прекратить.
- Терапию непрерывной фоновой боли следует оставить без изменений.
- Полное прекращение терапии опиоидными средствами (при возникновении такой необходимости) должно проводиться постепенно с нисходящим титрованием дозы под тщательным наблюдением лечащего врача во избежание синдрома отмены.
Особые популяции пациентов
Лица пожилого возраста (65 лет и старше) и пациенты с кахексией
- Количество данных по фармакокинетике, эффективности и безопасности использования препарата Инстанил® у лиц пожилого возраста ограничено.
- У данной группы пациентов может быть снижен клиренс, удлинен период полувыведения или может выявляться более высокая чувствительность к фентанилу по сравнению с более молодыми пациентами.
- Имеются ограниченные данные по фармакокинетике использования фентанила у пациентов с кахексией (ослабленных). Пациенты с кахексией могут иметь уменьшенный клиренс фентанила.
- Следует проявлять осторожность при терапии пожилых, истощенных или ослабленных пациентов.
- В клинических исследованиях у пожилых пациентов наблюдается тенденция в сторону титрования дозы до более низкой эффективной дозы по сравнению с пациентами моложе 65 лет.
- При подборе дозы препарата Инстанил® у пожилых пациентов следует проявлять особую осторожность.
Дети
- Безопасность и эффективность применения препарата Инстанил®у детей младше 18 лет не установлены. Данные отсутствуют.
Нарушение функции почек
- Следует проявлять осторожность при применении препарата Инстанил® у пациентов с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек (см. раздел «Особые указания»).
Нарушение функции печени
- Следует проявлять осторожность при применении препарата Инстанил® у пациентов с умеренными и тяжелыми нарушениями функции печени (см. раздел «Особые указания»).
Инструкцию по использованию контейнера с защитой от вскрытия детьми и инструкцию по использованию многодозового флакона препарата Инстанил смотри в оригинале инструкции в формате PDF.
Пластырь трансдермальный
- Доза фентанила подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента и должна регулярно оцениваться после аппликации пластыря.
- Должна применяться наименьшая эффективная доза.
- Пластырь Фентанил следует наносить на плоскую поверхность кожи туловища или верхних отделов рук.
- Для аппликации рекомендуется выбрать место с минимальным волосяным покровом.
- Перед аппликацией волосы на месте аппликации следует состричь (не сбривать!).
- Если перед аппликацией пластыря место аппликации необходимо вымыть, то это следует сделать с помощью чистой воды.
- Не следует использовать мыло, лосьоны, масла или другие средства, так как они могут вызвать раздражение кожи или изменить ее свойства.
- Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой.
- Перед применением пластырь необходимо тщательно проверить на предмет повреждений.
- Пластыри, поделенные на части, разрезанные или иным образом поврежденные, ни в каком случае не должны использоваться.
Инструкция по применению пластыря
- Для извлечения пластыря сложите верхнюю часть пакета (саше) по надрезу вдоль пунктирной линии и оторвите ее. Раскройте пакет и осторожно извлеките прозрачный или полупрозрачный прямоугольный пластырь с закругленными углами (см. раздел «Описание»). Пластырь Фентанил следует наклеить сразу после извлечения из запаянного пакета, предварительно удалив защитную пленку.
- Удаляемая защитная пленка имеет прямой разрез посредине. Держите пластырь разрезом вверх, сложите пополам вдоль разреза наружу и удалите половину защитной пленки, начиная от линии разреза, не прикасаясь пальцами к липкому слою на подложке (пластырю).
- Сразу после удаления половины защитной пленки приложите липкую часть к коже, прижмите и разгладьте ее. Затем, придерживая рукой приклеенную часть, снимите вторую половину защитной пленки и прижмите пластырь к коже.
- Пластырь необходимо прижать ладонью на месте аппликации на 30 секунд. Следует убедиться, что пластырь плотно прилегает к коже, особенно по краям. При необходимости аккуратно разгладьте приклеенный пластырь. После аппликации пластыря вымойте руки чистой водой.
- Пластырь Фентанил рассчитан на непрерывное использование в течение 72 часов.
- Новый пластырь может быть наклеен на другой участок кожи после удаления ранее наклеенного пластыря.
- На один и тот же участок кожи пластырь может быть наклеен только с интервалом в несколько дней.
- Рекомендуется избегать внешнего нагревания наклеенного пластыря (см. раздел «Особые указания»).
- При принятии ванны или душа не следует направлять на место аппликации пластыря сильный поток воды. Следует исключить применение моющих средств и воздействие мочалки на место аппликации. По окончании водных процедур аккуратно промокнуть наклеенный пластырь полотенцем, не проводя растирания.
Подбор начальной дозы
- Начальная доза фентанила подбирается, исходя из предшествующего использования опиоидных анальгетиков.
- Рекомендуется назначать фентанил пациентам, демонстрирующим опиоидную толерантность.
- Также учитываются другие факторы: общее состояние пациента, в т.ч. размер тела, возраст, степень истощения и степень опиоидной толерантности.
Пациенты, ранее принимавшие опиоиды
- Для перехода от пероральных или парентеральных форм опиоидов к фентанилу у пациентов с толерантностью к опиоидам необходимо руководствоваться «Переводом в эквивалентную обезболивающую дозу», представленным ниже.
- Дозировка может быть впоследствии уменьшена или увеличена, при необходимости, на 12,5 или 25 мкг/ч для достижения наименьшей дозы фентанила в зависимости от реакции и дополнительных требований к обезболиванию.
Пациенты, ранее не принимавшие опиоиды
- В целом, пластырь Фентанил не рекомендуется использовать у пациентов, ранее не принимавших опиоиды.
- Следует принять во внимание альтернативные пути введения (пероральный, парентеральный).
- В случаях, когда необходимо назначение фентанила пациентам, ранее не принимавшим опиоиды, рекомендуется начинать с малых доз опиоидов быстрого высвобождения (например, морфин, трамадол и кодеин), эквивалентных 25 мкг/ч фентанила. После этого пациенты могут быть переведены на дозу 25 мкг/ч фентанила.
- Дозировка может быть впоследствии уменьшена или увеличена при необходимости на 12,5 или 25 мкг/ч для достижения наименьшей дозы фентанила в зависимости от реакции и дополнительных требований к обезболиванию (см. «Перевод в эквивалентную обезболивающую дозу»).
- При наличии обстоятельств, препятствующих началу приема пероральных опиоидных анальгетиков, при которых фентанил является единственно возможным методом лечения пациентов, не получающих опиоидные препараты, следует начать использование с минимальной дозы (12,5 мкг/ч).
- В подобном случае пациент должен находиться под строгим наблюдением. Вероятность возникновения серьезной или угрожающей жизни гиповентиляции существует даже при использовании минимальной дозы фентанила в начале лечения.
Перевод в эквивалентную обезболивающую дозу
- Для пациентов, принимающих на данный момент опиоидные анальгетики, начальная доза фентанила должна быть подобрана в соответствии с суточной дозой ранее принимаемого опиоидного препарата.
Для расчета соответствующей начальной дозы фентанила следуйте представленным ниже этапам:
- Рассчитать предшествующую 24-часовую потребность (мг/сутки) в анальгезии.
- Перевести это количество в эквивалентную 24-часовую пероральную дозу морфина при помощи Таблицы 1.
- Найти требующуюся для пациента дозу фентанила, эквивалентную 24-часовой дозе морфина, с помощью Таблицы 2 или 3:
- Таблица 2 применима для взрослых пациентов, требующих перевода с другого режима введения опиоидов или для менее стабильных клинически пациентов (отношение дозы перорального морфина к трансдермальной форме фентанила примерно 150:1).
- Таблица 3 применима для взрослых пациентов, находящихся на стабильной, хорошо переносимой опиоидной терапии (отношение дозы перорального морфина к трансдермальной форме фентанила примерно 100:1
Таблица 1. Перевод в эквивалентную обезболивающую дозу (коэффициенты умножения для конвертации суточных доз предыдущего опиоидного препарата в равную по анальгетическому действию суточную пероральную дозу морфина (мг/день предыдущего опиоидного препарата х коэффициент = равная по анальгетическому действию суточная пероральная доза морфина)
Предыдущий опиоидный анальгетик | Путь введения | Коэффициент умножения |
морфин | перорально | 1* |
парентерально | 3 | |
бупренорфин | сублингвально | 75 |
парентерально | 100 | |
кодеин | перорально | 0,15 |
парентерально | 0,23** | |
фентанил | перорально | — |
парентерально | 300 | |
тапентадол | перорально | 0,4 |
парентерально | — | |
трамадол | перорально | 0,25 |
парентерально | 0,3 |
* Показатели силы воздействия морфина при пероральном/внутримышечном пути введения основаны на клиническом опыте у пациентов с хронической болью.
** На основании исследований однократной дозы, в рамках которых с целью установления относительной активности выполнено сравнение каждого введенного внутримышечно активного вещества, представленного в данном списке, с морфином. Пероральные дозы представляют собой дозы, рекомендованные при переходе с парентерального пути введения на пероральный путь введения.
Таблица 2. Рекомендованная начальная доза фентанила в зависимости от суточной пероральной дозы морфина* (для взрослых пациентов, требующих перевода с другого режима введения опиоидов или для менее стабильных клинически пациентов): отношение дозы перорального морфина к трансдермальной форме фентанила примерно 150:1.
Пероральная 24-часовая доза морфина (мг/сут) | Доза фентанила (мкг/ч) |
< 90 | 12,5 |
90-134 | 25 |
135-224 | 50 |
225-314 | 75 |
315-404 | 100 |
405-494 | 125 |
495-584 | 150 |
585-674 | 175 |
675-764 | 200 |
765-854 | 225 |
855-944 | 250 |
945-1034 | 275 |
1035-1124 | 300 |
* В ходе клинических испытаний эти значения суточных доз морфина использовались в качестве основы для перехода на фентанил.
Таблица 3. Рекомендованная начальная доза фентанила на основе суточной пероральной дозы морфина (для пациентов, находящихся на стабильной, хорошо переносимой опиоидной терапии): отношение дозы перорального морфина к трансдермальной форме фентанила примерно 100:1.
Пероральная 24-часовая доза морфина (мг/сут) | Доза фентанила (мкr/ч) |
<44 | 12,5 |
45-89 | 25 |
90-149 | 50 |
150-209 | 75 |
210-269 | 100 |
270-329 | 125 |
330-389 | 150 |
390-449 | 175 |
450-509 | 200 |
510-569 | 225 |
570-629 | 250 |
630-689 | 275 |
690-749 | 300 |
- Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта фентанила не может быть произведена менее чем через 24 часа после аппликации. Этот промежуток времени обусловлен постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке после аппликации.
- Для успешного перехода с одного препарата на другой предыдущая обезболивающая терапия должна отменяться постепенно после аппликации начальной дозы фентанила.
Подбор дозы и поддерживающая терапия
- Пластырь следует заменять новым каждые 72 часа.
- Доза подбирается индивидуально, соблюдая баланс между достижением необходимого обезболивания и переносимостью пациентом.
- Обычно за один раз доза увеличивается на 12,5 мкг/ч или 25 мкг/ч, однако необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (пероральные дозы морфина 45 мг/сут и 90 мг/сут примерно эквивалентны дозам препарата пластырь Фентанил 12,5 мкг/ч и 25 мкг/ч, соответственно).
- После повышения дозы может потребоваться до 6 дней, чтобы пациент достиг равновесного уровня новой дозы.
- Следовательно, последующее повышение дозы возможно лишь после использования 2 пластырей трансдермальных с 72-часовым действием, содержащих более высокую дозу.
- Для достижения дозы более 100 мкг/ч могут одновременно использоваться несколько пластырей.
- Пациентам периодически могут требоваться дополнительные дозы анальгетиков короткого действия при возникновении «прорывающихся» болей.
- Некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные или альтернативные способы введения опиоидных анальгетиков при использовании дозы фентанила, превышающей 300 мкг/ч.
- Если уровень анальгезии является недостаточным лишь при первом применении, спустя 48 часов пластырь Фентанил можно заменить на пластырь, содержащий аналогичную дозу препарата, или доза может быть увеличена спустя 72 часа.
- Если пластырь должен быть заменен ранее, чем через 72 часа после начала использования (например, пластырь отклеился), его следует заменить пластырем, содержащим аналогичную дозу, и наклеить его на другой участок кожи. Это может привести к повышенной концентрации препарата в сыворотке крови, в связи с чем пациент должен находиться под наблюдением.
Прекращение использования фентанила
- При необходимости прекращения использования пластыря Фентанил переход на другие опиоидные препараты следует осуществлять постепенно, начиная с низкой дозы и медленно повышая ее.
- Это обусловлено тем, что после удаления пластыря концентрация фентанила снижается постепенно.
- Может потребоваться до 20 часов или более, чтобы концентрация фентанила в сыворотке крови снизилась на 50 %.
- В целом, прекращение любой опиоидной анальгезии должно быть постепенным, чтобы предотвратить синдром «отмены».
- Симптомы отмены возможны после прекращения применения или после корректировки дозы препарата.
- Данные, указанные в Таблицах 1, 2 и 3 не предназначены для перевода с фентанила на другие опиоидные препараты во избежание возможных случаев передозировки.
Особые группы пациентов
Пациенты пожилoгo возраста
- Пациенты пожилого возраста должны находиться под тщательным наблюдением, и подбор дозы для них должен осуществляться на основании состояния пациента.
- Данный препарат следует рассмотреть к применению у пациентов пожилого возраста, не получающих опиоидную терапию в настоящее время, лишь в том случае, если польза терапии превышает риск. В таком случае для начальной терапии следует использовать пластырь Фентанил в дозе 12,5 мкг/ч.
Почечная и печеночная недостаточность
- Пациенты с недостаточностью функции печени или почек должны находиться под тщательным наблюдением, и подбор дозы для них следует проводить на основании состояния пациента.
- Данный препарат следует рассмотреть к применению у пациентов с недостаточностью функции печени или почек, не получающих в настоящее время опиоидную терапию, лишь в том случае, если польза терапии превышает риск.
- В таком случае для начальной терапии следует использовать пластырь Фентанил в дозе 12,5 мкг/ч.
Пациенты детского возраста
Дети 16 лет и старше
- Следуйте инструкции по дозированию у взрослых пациентов.
Дети от 2 до 16 лет
- Пластырь Фентанил следует назначать пациентам детского возраста (2-16 лет) с толерантностью к опиоидным препаратам, которые в настоящее время уже получают дозу опиоидного анальгетика, эквивалентную пероральной суточной дозе морфина, равной, как минимум, 30 мг.
- Для конвертации пероральных или парентеральных опиоидных анальгетиков в пластырь Фентанил, см. «Перевод в эквивалентную обезболивающую дозу» (Таблица 1) и «Рекомендованные дозы фентанила для пациентов детского возраста на основании пероральной суточной дозы морфина» (Таблица 4).
Таблица 4. Рекомендованные дозы фентанила для пациентов детского возраста* на основании пероральной суточной дозы морфина**
Пероральная 24-часовая доза морфина, мг/сут | Парентеральная 24-часовая доза морфина, мг/сут | Доза препарата пластырь Фентанил, мкг/ч |
30-44 | 10-14 | 12,5 |
45-134 | 15-44 | 25 |
* Конвертация в дозы фентанила, превышающие 25 мкг/ч, осуществляется в соответствии с показателями для взрослых (см. Таблицу 2).
** В клинических исследованиях данные диапазоны суточных пероральных доз морфина были использованы в качестве основы конвертации доз фентанила.
- В двух исследованиях, проводимых при участии пациентов детского возраста, требуемая доза фентанила в пластыре трансдермальном была подсчитана следующим образом: от 30 мг до 44 мг морфина перорально ежедневно или эквивалентная доза опиоидного препарата были заменены одним пластырем фентанила в дозе 12,5 мкг/ч.
- Следует отметить, что подобная схема конвертации для детей подходит лишь к переходу от перорального морфина (или его эквивалента) к пластырям фентанила.
- Данная схема не подлежит использованию для конвертации фентанила в другие опиоидные препараты в связи с наличием риска передозировки.
- Анальгезирующий эффект первого пластыря Фентанил не будет оптимальным в течение первых 24 часов. Следовательно, в течение первых 12 часов перехода на фентанил пациенту следует получить стандартную дозу предьщущего анальгетика.
- В течение следующих 12 часов анальгезирующие препараты следует применять в соответствии с клинической необходимостью.
- В течение минимум 48 часов после первого применения пластыря Фентанил или повышения его дозы необходимо осуществлять тщательное наблюдение за пациентами на предмет возникновения побочных эффектов, которые могут включать гиповентиляцию.
- Пластырь Фентанил не следует использовать у детей младше 2 лет в связи с тем, что исследования по безопасности и эффективности на пациентах данной возрастной группы не проводились.
Подбор дозы и поддерживающая терапия у детей
- Пластырь Фентанил подлежит замене каждые 72 часа.
- Подбор дозы должен осуществляться индивидуально до достижения баланса между анальrезирующим эффектом и переносимостью.
- Повышение дозы следует осуществлять не ранее, чем через 72 часа после предыдущего повышения.
- Если фентанил не обеспечивает достаточного анальrезирующего эффекта, дополнительно следует использовать морфин или другой короткодействующий опиоидный препарат.
- В зависимости от наличия необходимости в дополнительном обезболивании и болевого статуса ребенка возможно принятие решения о повышении дозы.
- Повышение дозы следует осуществлять на 12,5 мкг/ч единовременно.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Раствор для в/м и в/в введения
Этанол и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, обладающие седативным эффектом, повышают вероятность развития побочных эффектов.
Усиливает эффект гипотензивных препаратов. Бета-адреноблокаторы могут снизить частоту и тяжесть гипертензивной реакции в кардиохирургии (в т.ч. при стернотомии), но увеличивают риск брадикардии.
Бензодиазепины удлиняют выход из нейролептанальгезии. Ингибиторы МАО повышают риск тяжелых осложнений.
Миорелаксанты предотвращают или устраняют мышечную ригидность; миорелаксанты с м-холиноблокирующей активностью (в т.ч. панкурония бромид) снижают риск брадикардии и снижения артериального давления (особенно на фоне применения бета адреноблокаторов и др. вазодилататоров) и могут увеличивать риск тахикардии и повышения артериального давления; миорелаксанты, не обладающие м-холиноблокирующей активностью (в т.ч. суксаметоний) не снижают риск брадикардии и снижения артериального давления (особенно на фоне отягощенного кардиологического анамнеза) и увеличивают риск тяжелых побочных эффектов со стороны сердечно сосудистой системы.
Фентанил следует применять с осторожностью на фоне действия средств для общей анестезии, снотворных препаратов и нейролептиков во избежание чрезмерного угнетения ЦНС и подавления активности дыхательного центра. Трициклические антидепрессанты также повышают риск подавления дыхательного центра. Динитрогена оксид (закись азота) усиливает мышечную ригидность.
Фентанил не следует комбинировать с наркотическими анальгетиками из группы частичных агонистов (бупренорфин) и агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (налбуфин, буторфанол, трамадол) из-за опасности ослабления анальгезии.
При проведении сопутствующего лечения препаратами инсулина, гипотензивными средствами и глюкокортикостероидами фентанил следует применять в уменьшенных дозах.
Обезболивающее действие и побочные эффекты агонистов оnиоидных рецепторов (морфина, тримеперидина) в терапевтическом диапазоне доз суммируются с эффектами фентанила.
Одновременное применение с противомигренозными лекарственными средствами (суматриптан, золмитриптан, элетриптан) и антидепрессантами может привести к развитию серотонинового синдрома.
Спрей назальный дозированный
Одновременный прием лекарственных средств, содержащих оксибат натрия и фентанил, противопоказан (см. раздел «Противопоказания»).
Совместное применение фентанила с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), или ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), может привести к повышению риска развития потенциально опасного для жизни состояния — серотонинового синдрома.
Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) потенцируют эффект опиоидных анальгетиков, поэтому не следует применять фентанил во время всего периода назначения ингибиторов МАО, а также в течение 14 дней после их отмены.
Фентанил преимущественно метаболизируется у человека посредством системы изофермента цитохрома Р450 ЗА4 (СУРЗА4), поэтому возможно взаимодействие фентанила с параллельно применяемыми лекарственными препаратами, влияющими на работу СУРЗА4. Совместное использование с лекарственными препаратами, индуцирующими СУРЗА4, может снизить эффективность препарата Инстанил®. Совместное использование фентанила с сильными ингибиторами СУРЗА4 (например, ритонавиром, кетоконазолом, итраконазолом, тролеандомицином, кларитромицином и нелфинавиром) или умеренными ингибиторами СУРЗА4 (например, ампренавиром, апрепитантом, дилтиаземом, эритромицином, флуконазолом, фосампренавиром и верапамилом) может привести к повышению концентраций фентанила в плазме крови, что может привести к серьезным нежелательным реакциям, включая угнетение дыхания с летальным исходом.
Пациентов, получающих фентанил, совместно с умеренными или мощными ингибиторами СУРЗА4, следует тщательно наблюдать в течение продолжительного периода времени. При повышении дозы следует проявлять осторожность.
В исследовании фармакокинетических взаимодействий было обнаружено, что при совместном использовании с оксиметазолином максимальная концентрация фентанила при интраназальном введении снижалась приблизительно на 50 %, а время достижения Cmax (Тmах) удваивалось. Это может снизить эффективность препарата Инстанил®. Рекомендуется избегать одновременного применения препарата Инстанил®и назальных деконгестантов.
Совместное использование с другими лекарственными препаратами, подавляющими активность центральной нервной системы (включая опиоидные средства, седативные, снотворные, общие анестетики, фенотиазины, транквилизаторы, антигистаминные препараты с седативным действием и алкоголь) и скелетно-мышечных релаксантов, может привести к аддитивным седативным эффектам: гиповентиляция, гипотензия, глубокий седативный эффект, кома или летальный исход. Таким образом, использование любого из этих лекарственных препаратов одновременно с Инстанилом®требует особого ухода за пациентом и наблюдения.
Совместное использование с частичными опиоидными агонистами/антагонистами (например, бупренорфином, налбуфином, пентазоцином) не рекомендуется. Они обладают высоким сродством к опиатным рецепторам и относительно низкой внутренней активностью, и поэтому могут уменьшать анальгетический эффект фентанила, а также способны провоцировать симптомы отмены у пациентов с зависимостью к опиоидным средствам.
Совместное использование фентанила с другими лекарственными препаратами (кроме оксиметазолина), вводимыми интраназально, в клинических исследованиях не изучалось. Для совместного лечения сопутствующих заболеваний вместо препаратов, вводимых интраназально, рекомендуется использовать альтернативные лекарственные формы.
Пластырь трансдермальный
Взаимодействия, связанные с фармакодинамикой препарата
Лекарственные препараты центрального действия и алкоголь
Одновременное использование других препаратов, оказывающих угнетающее действие на центральную нервную систему (включая опиоиды, седативные и снотворные препараты, средства для общей анестезии, фенотиазины, транквилизаторы, антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом, и алкогольные напитки) и центральных миорелаксантов может повышать риск возникновения аддитивного супрессивного эффекта, вызывать гиповентиляцию легких, снижение АД, чрезмерную седацию, кому или приводить к летальному исходу (прием любого из указанных препаратов одновременно с применением фентанила требует особого наблюдения за пациентом).
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
Не рекомендуется совместное назначение фентанила с ИМАО. Отмечались серьезные и непредсказуемые взаимодействия с ИМАО, с усилением эффектов опиоидов или усилением серотонинергических эффектов. Поэтому не рекомендуется назначать фентанил ранее, чем через 14 дней после отмены ИМАО.
Серотонинергические препараты
Совместное применение фентанила с серотонинергическими препаратами, такими как: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) или ингибиторы моноаминоксидазы, а также противомигренозные препараты (суматриптан, золмитриптан, элетриптан) могут повысить риск возникновения серотонинового синдрома — потенциально угрожающего жизни состояния.
Совместное применение со смешанными агонистами/антагонистами опиоидных рецепторов
Применение препарата совместно с бупренорфином, налбуфином или пентазоцином не рекомендуется. Они обладают высокой афинностью к опиоидным рецепторам с относительно низкой внутренней активностью, и, следовательно, частичным антагонизмом в отношении анальгетического эффекта фентанила, и могут вызывать симптомы синдрома «отмены» у пациентов с опиоидной зависимостью.
Взаимодействия, связанные с фармакокинетикой препарата
Ингибиторы СУРЗА4
Фентанил — активное вещество с высоким клиренсом, быстро и в значительной мере подвергающееся метаболизму, главным образом, под действием СУРЗА4.
Одновременный прием фентанила с ингибиторами цитохрома Р450 3А4 (СУРЗА4) может привести к увеличению концентрации фентанила в плазме. Следствием этого является усиление или удлинение как терапевтического действия, так и возможных побочных эффектов, развитие серьезного угнетения дыхания. Ожидается, что взаимодействие с сильными ингибиторами СУРЗА4 будет более сильным, чем со слабыми или умеренными ингибиторами СУРЗА4. Бьmи отмечены случаи серьезного угнетения дыхания после применения ингибиторов СУРЗА4 с трансдермальными формами фентанила, включая один случай смерти после одновременного применения с умеренным ингибитором СУРЗА4. Совместное применение трансдермальных форм фентанила с ингибиторами цитохрома СУРЗА4 не рекомендуется, за исключением тщательного мониторирования пациентов. К активным веществам, которые могут приводить к увеличению концентраций фентанила, относятся: амиодарон, циметидин, кларитромицин, дилтиазем, эритромицин, флуконазол, итраконазол, кетоконазол, нефазодон, ритонавир, верапамил, вориконазол, а также многие другие лекарственные препараты. После кратковременного внутривенного введения фентанила на фоне применения слабых, умеренных или сильных ингибиторов СУРЗА4 снижение клиренса фентанила обычно составляет <25 %, однако, на фоне применения ритонавира (сильный ингибитор СУРЗА4) клиренс фентанила снижается в среднем на 67 %. Выраженность взаимодействия ингибиторов СУРЗА4 с фентанилом при длительном трансдермальном введении последнего неизвестна, но она может быть сильнее взаимодействия, развивающегося при кратковременном внутривенном введении. Индукторы СУРЗА4
Совместное применение препарата с индукторами изофермента СУРЗА4 (например, с рифампицином, карбамазепином, фенобарбиталом, фенитоином) может привести к понижению концентрации фентанила в плазме крови и уменьшению терапевтического эффекта. Применять фентанил одновременно с индукторами СУРЗА4 следует с осторожностью. Может потребоваться коррекция дозы трансдермального фентанила или его замена на анальгетик с другим активным веществом. При планировании прекращения одновременного применения фентанила с индуктором СУРЗА4 следует снизить дозу фентанила с проведением тщательного наблюдения за пациентом. Эффекты индукторов СУРЗА4 уменьшаются постепенно, что может вызвать повышение концентрации фентанила в плазме крови. Это, в свою очередь, может вызвать усиление или продление терапевтического эффекта и выраженности побочных эффектов, что может привести к серьезному угнетению дыхания. До стабилизации эффектов препарата проводят тщательный мониторинг состояния пациента и корректировку дозы препарата. К активным веществам, которые могут приводить к снижению концентрации фентанила, относятся такие препараты как: карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и рифампицин (данный список не является исчерпывающим).
Фентанил усиливает эффект гипотензивных лекарственных средств. Бета-адреноблокаторы могут снизить частоту и тяжесть гипертензивной реакции в кардиохирургии (в т.ч. при стернотомии), но увеличивают риск брадикардии.
Миорелаксанты предотвращают или устраняют мышечную ригидность; миорелаксанты с ваголитической активностью (в том числе панкурония бромид) снижают риск брадикардии и гипотензии (особенно на фоне применения бета-адреноблокаторов и других вазодилататоров) и могут увеличивать риск тахикардии и гипертензии; миорелаксанты, не обладающие ваголитической активностью (в том числе сукцинилхолин), не снижают риск брадикардии и гипертензии (особенно на фоне отягощенного кардиологического анамнеза) и увеличивают риск тяжелых побочных эффектов со стороны сердечно сосудистой системы.
Закись азота усиливает мышечную ригидность; эффект снижает бупренорфин.
Необходимо уменьшить дозу фентанила при одновременном применении с инсулином, глюкокортикостероидами и гипотензивными препаратами.
Пациенты детского и подросткового возраста
Исследования взаимодействия с другими препаратами проводились только с участием взрослых лиц.
Особые указания
Раствор для в/м и в/в введения
Фентанил должен применяться только высококвалифицированным персоналом в условиях специализированного стационара.
В послеоперационном периоде за пациентом необходимо установить тщательное наблюдение. У пациентов со сниженной массой тела, при длительных операциях или в случае частого повторного применения фентанила возможно увеличение длительности его действия.
При применении фентанила, как и в случае других опиоидов, возможно развитие редкого, но серьезного состояния, связанного с недостаточной выработкой надпочечниками кортизола. Необходимо пристальное наблюдение пациентов при появлении симптомов недостаточности надпочечников: тошнота, рвота, потеря аппетита, усталость, слабость, головокружение, снижение артериального давления. При подозрении на развитие недостаточности надпочечников необходимо проведение соответствующих диагностических тестов. При подтверждении диагноза показано лечение препаратами кортикостероидов, а также снижение дозы и постепенная отмена фентанила (если применимо).
При длительном применении фентанила, как и в случае других опиоидов, может наблюдаться снижение уровня половых гормонов. Пациенты могут отмечать снижение либидо, эректильную дисфункцию, аменорею, бесплодие.
Спрей назальный дозированный
Аддиктивный потенциал и зависимость
При повторном использовании таких опиоидных средств, как фентанил, может развиваться толерантность, а также физическая и/или психологическая зависимость. В то же время, известно, что при устранении боли, связанной с онкологическими заболеваниями, возникает ятрогенное пристрастие после терапевтического применения опиоидов.
Симптомы синдрома отмены
Симптомы синдрома отмены могут развиться при введении препаратов с антагонистическим действием на опиатные рецепторы (например, налоксона) или с комбинированным агонистическим/антагонистическим анальгетическим действием (например, пентазоцин, буторфанол, бупренорфин, налбуфин).
Угнетение дыхания
При использовании опиоидных анальгетиков может развиваться клинически значимое угнетение дыхания, поэтому следует наблюдать за пациентами на предмет выявления подобных эффектов. У пациентов, получающих длительную опиоидную терапию, развивается устойчивость к угнетению дыхания, следовательно, риск угнетения дыхания у таких пациентов может быть снижен. Совместное использование препаратов, подавляющих центральную нервную систему, может привести к повышению риска угнетения дыхания (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких могут развиваться более тяжелые нежелательные реакции на опиоидные анальгетики. У таких пациентов опиоидные средства могут снижать активность дыхательного центра.
Нарушение функции почек или печени
Следует проявлять осторожность при применении фентанила у пациентов с умеренными и тяжелыми нарушениями функции печени и почек. Оценка влияния нарушений функции печени и почек на фармакокинетику препарата Инстанил®не проводилась. Тем не менее было показано, что при внутривенном введении клиренс фентанила при нарушении функции печени и почек изменяется, что связано с изменениями со стороны метаболического клиренса и состава белков плазмы крови.
Повышение внутричерепного давления
Следует проявлять осторожность при использовании фентанила у пациентов с признаками повышения внутричерепного давления, нарушениями сознания и находящихся в коме.
У пациентов с опухолями головного мозга и травмами головы фентанил следует использовать с осторожностью.
Заболевания сердца
Фентанил может вызывать брадикардию, поэтому у пациентов с предшествующей или текущей брадиаритмиями фентанил следует использовать с осторожностью. Опиоидные средства могут приводить к гипотензии, особенно у пациентов с гиповолемией, поэтому фентанил у пациентов с гипотензией и/или гиповолемией следует использовать с осторожностью.
Серотониновый синдром
Следует проявлять осторожность при совместном использовании фентанила и лекарственных препаратов, влияющих на серотонинергическую нейромедиаторную систему.
При совместном использовании с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), и другими препаратами, нарушающими метаболизм серотонина (включая ингибиторы МАО), может развиться потенциально опасный для жизни серотониновый синдром. Это может произойти даже при использовании рекомендованных доз.
Серотониновый синдром может включать изменения психического состояния (например, возбуждение, галлюцинации, кому), нестабильность вегетативной нервной системы (например, тахикардию, колебания артериального давления, гипертермию), нервно- мышечные отклонения (например, усиление рефлексов, нарушение координации, ригидность) и/или симптомы желудочно-кишечного тракта (например, тошноту, рвоту, диарею). При подозрении на серотониновый синдром терапию фентанилом следует прекратить.
Гипералгезия
Аналогично приему других опиоидов, в случае недостаточного облегчения боли в ответ на повышение дозы фентанила, должна рассматриваться возможность возникновения вызванной опиоидами гипералгезии. Может быть показано снижение дозы фентанила, прекращение терапии фентанилом или пересмотр терапии.
Заболевания носовой полости
Если у пациента во время применения препарата Инстанил®наблюдаются рецидивы носового кровотечения или неприятные ощущения в носу, следует рассмотреть возможность использования альтернативной лекарственной формы для купирования прорывной боли.
Простуда
Суммарные системные уровни фентанила у пациентов с простудой, не получавших ранее назальных сосудосуживающих средств, сравнимы с таковыми у здоровых людей. Для получения информации по совместному использованию с назальными сосудосуживающими средствами см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами».
Трансдермальная терапевтическая система
Пациенты, у которых отмечались тяжелые побочные эффекты, должны находиться под тщательным наблюдением не менее 24 часов (в зависимости от симптомов) после удаления пластыря, так как концентрация фентанила в плазме снижается постепенно, и ее 50 % снижение достигается спустя 20-27 часов после удаления пластыря.
У пациентов, принимающих одновременно препараты, снижающие порог судорожной готовности (ингибиторы обратного захвата серотонина, серотонина-эпинефрина, трициклические антидепрессанты, антипсихотики), увеличивается риск развития судорог. Следует проинструктировать пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, что пластырь Фентанил содержит активное вещество в количестве, которое может привести к смертельному исходу, особенно у ребенка. В связи с этим пластырь следует хранить в недоступных для детей местах как до, так и после использования.
Пластырь нельзя разрезать.
Применение у пациентов, ранее не принимавших опиоиды, и у пациентов, не обладающих толерантностью к опиоидам.
При применении пластыря Фентанил у пациентов, ранее не принимавших опиоиды очень редко отмечались случаи значительного угнетения дыхания и/или смерти при применении в качестве начальной опиоидной терапии, особенно у пациентов, болевой синдром которых не был вызван онкологическим заболеванием. Вероятность развития серьезной или угрожающей жизни гиповентиляции легких существует даже в случае применения минимальной дозы пластыря Фентанил в качестве начальной опиоидной терапии у пациентов, ранее не принимавших опиоиды, особенно у пациентов пожилого возраста или пациентов с почечной или печеночной недостаточностью. Склонность к развитию толерантности варьирует между пациентами в широком диапазоне. Рекомендуется назначать пластырь Фентанил пациентам, демонстрирующим опиоидную толерантность.
Угнетение дыхания
При применении препарата у некоторых пациентов может отмечаться значительное угнетение дыхания. Пациентов следует тщательно обследовать для выявления подобных эффектов. Угнетение дыхания может продолжаться и после удаления пластыря Фентанил. Частота возникновения угнетения дыхания увеличивается с повышением дозы препарата. Лекарственные средства, угнетающие активность центральной нервной системы, могут усиливать угнетение дыхания.
Хронические заболевания легких
Фентанил может вызывать ряд тяжелых побочных эффектов у пациентов с хроническими обструктивными и другими заболеваниями легких. У таких пациентов опиоиды могут снижать возбудимость дыхательного центра и повышать резистентность дыхательных путей.
Лекарственная зависимость и возможность злоупотребления
При повторном введении опиоидов может развиться толерантность, а также физическая и психическая зависимость.
Как и при применении других агонистов опиоидных рецепторов, возможны случаи злоупотребления фентанилом. Злоупотребление или преднамеренное использование препарата не по назначению могут привести к передозировке и/или смерти. Пациенты, находящиеся в группе повышенного риска злоупотребления опиоидами (с наличием лекарственной или алкогольной зависимости в анамнезе), могут по-прежнему получать адекватную терапию опиоидами модифицированного высвобождения, однако должны находиться под наблюдением для выявления возможных признаков использования не по назначению, злоупотребления или возникновения зависимости.
Состояния центральной нервной системы, включая повышенное внутричерепное давление Препарат следует применять с осторожностью у пациентов, которые могут быть особенно чувствительны к повышению содержания СО2. Такими пациентами являются те, у которых отмечалось повышение внутричерепного давления, нарушения сознания или кома. Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с опухолью головного мозга.
Сердечно-сосудистые заболевания
Фентанил может вызвать брадикардию, в связи с чем его следует применять с осторожностью у пациентов с брадиаритмиями.
Артериальная гипотензия
Опиоидные анальгетики могут вызывать гипотензию, особенно у пациентов с острой формой гиповолемии. Выраженная симптоматическая гипотензия и/или гиповолемия должны быть стабилизированы до начала лечения фентанилом в форме пластыря.
Печеночная недостаточность
Так как фентанил метаболизируется до неактивных метаболитов в печени, нарушение функции печени может привести к задержке выведения препарата. Пациенты с печеночной недостаточностью, применяющие препарат, должны находиться под постоянным наблюдением для выявления симптомов возможной токсичности фентанила, и, при необходимости, доза препарата должна быть снижена. Опиоидные анальгетики могут повышать тонус гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с печеночной коликой в анамнезе.
Почечная недостаточность
Несмотря на то, что почечная недостаточность не оказывает клинически значимого влияния на выведение фентанила, препарат следует использовать с осторожностью, так как в данной популяции пациентов фармакокинетика фентанила не была изучена. Пациенты с почечной недостаточностью, применяющие препарат, должны находиться под постоянным наблюдением для выявления симптомов возможной токсичности фентанила, и, при необходимости, доза препарата должна быть снижена.
Лихорадка/внешние источники тепла
Показатели концентрации фентанила могут быть увеличены при повышении температуры кожи. Следовательно, пациенты с лихорадкой должны находиться под постоянным наблюдением для выявления характерных для опиоидов побочных эффектов, и, при необходимости, последующей коррекции дозы. Отмечено увеличение высвобождения фентанила из пластыря при повышении температуры, в результате которого возможны передозировка и смерть пациента. Всем пациентам необходимо избегать прямого воздействия внешних источников тепла, таких как нагревательные лампы, лампы для загара, интенсивные солнечные ванны, грелки, сауны, солярий, ванны с горячей водой и т.п. на место аппликации пластыря.
Серотониновый синдром
Следует соблюдать осторожность при совместном применении препарата с препаратами, влияющими на серотонинергическую нейротрансмиттерную систему.
Совместное применение с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), противомигренозные препараты (суматриптан, золмитриптан, элетриптан), а также с препаратами, снижающими метаболизм серотонина (включая ингибиторы моноаминоксидазы), может привести к развитию потенциально угрожающего жизни серотонинового синдрома. Данный синдром может возникать при приеме рекомендованных доз.
Серотониновый синдром может включать психические нарушения (ажитация, галлюцинации, кома), вегетативные нарушения (тахикардия, колебания артериального давления, гипертермия), нервно-мышечные нарушения (гиперрефлексия, нарушение координации, ригидность) и/или нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея).
При подозрении на развитие серотонинового синдрома терапию препаратом следует отменить.
Взаимодействие с ингибиторами цитохрома СУРЗА4
При совместном применении с ингибиторами цитохрома СУРЗА4 (например, ритонавир, кетоконазол, итраконазол, тролеандомицин, кларитромицин, нелфинавир, нефазодон, верапамил, дилтиазем и амиодарон) возможно увеличение концентрации фентанила в плазме. Следствием этого является усиление или удлинение как терапевтического действия, так и развитие возможных побочных эффектов (угнетение дыхания). Таким образом, совместное использование препарата и ингибиторов СУРЗА4 не рекомендовано, за исключением случаев, когда польза превышает повышенный риск развития нежелательных эффектов. Как правило, перед первым нанесением пластыря Фентанил пациенту следует выждать 2 дня после прекращения лечения ингибиторами СУРЗА4. Однако, продолжительность действия ингибиторов СУРЗА4 может варьировать, и в случае применения ингибиторов СУРЗА4 с длительным периодом полувыведения, например, амиодарона, или ингибиторов, активность которых изменяется во времени: эритромицина, иделалисиба, никардипина или ритонавира, перед началом использования препарата следует выждать больший срок. Таким образом, перед первым применением пластыря Фентанил следует обратить внимание на показатели периода полувыведения активных веществ и длительность ингибирующего эффекта, указанные в инструкциях по применению ингибиторов СУРЗА4. Пациент, применяющий пластырь Фентанил, должен выждать, как минимум, 1 неделю после удаления последнего пластыря до начала терапии ингибиторами СУРЗА4. В случае, когда избежать совместного применения пластыря Фентанил с ингибиторами СУРЗА4 не представляется возможным, пациент должен находиться под постоянным наблюдением врача на предмет развития признаков или симптомов повышенных или продленных терапевтических эффектов и побочных эффектов фентанила (в частности, угнетения дыхания). В случае появления симптомов угнетенного дыхания, доза препарата должна быть снижена, или применение препарата должно быть приостановлено.
Случайное воздействие пластыря Фентанил
Случайное воздействие препарата на кожу человека, которому его применение не показано (особенно у детей), при нахождении в одной постели или при тесном физическом контакте с пациентом, применяющим пластырь Фентанил, может привести к опиоидной передозировке.
Пациенты должны быть предупреждены, что при случайном воздействии на кожу человека, не применяющего препарат, пластырь должен быть немедленно удален.
Применение у пожилых пациентов
Данные, полученные при исследованиях внутривенного введения фентанила, позволяют предположить, что у пожилых пациентов может снижаться клиренс и удлиняться период полувыведения препарата, а кроме того, такие пациенты могут быть более чувствительны к фентанилу, чем молодые пациенты. Пожилые пациенты, применяющие препарат, должны находиться под постоянным наблюдением для выявления симптомов возможной передозировки фентанила, и, при необходимости, доза препарата должна быть снижена.
Влияние на ЖКТ
Опиоиды повышают тонус и уменьшают пропульсивные сокращения гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. В результате увеличивается время желудочно-кишечного транзита, что может быть причиной запоров. Пациенты должны быть проинформированы о мерах предотвращения запоров и профилактическом применении слабительных средств.
Дополнительные меры предосторожности следует применять пациентам, страдающим хроническими запорами. Если присутствует или подозревается паралитическая кишечная непроходимость, лечение препаратом должно быть прекращено.
Пациенты с миастенией гравис
Возможно возникновение (мио)клонических судорог неэпилептического характера. Пациентам с миастенией гравис следует использовать препарат с осторожностью.
Совместное применение со смешанными агонистами/антагонистами опиоидных рецепторов
Совместное применение с бупренорфином, налбуфином или пентазоцином не рекомендовано.
Надпочечниковая недостаточность
При применении фентанила, как и в случае других опиоидов, возможно развитие редкого, но серьезного состояния, связанного с недостаточной выработкой надпочечниками кортизола. Необходимо пристальное наблюдение пациентов при появлении симптомов недостаточности надпочечников: тошнота, рвота, потеря аппетита, усталость, слабость, головокружение, снижение артериального давления. При подозрении на развитие недостаточности надпочечников необходимо проведение соответствующих диагностических тестов. При подтверждении диагноза показано лечение препаратами кортикостероидов, а также снижение дозы и постепенная отмена фентанила (если применимо).
Снижение уровня половых гормонов
При длительном применении фентанила, как и в случае других опиоидов, может наблюдаться снижение уровня половых гормонов. Пациенты могут отмечать снижение либидо, эректильную дисфункцию, аменорею, бесплодие.
Пациенты детского возраста
Препарат не следует применять у детей, ранее не получавших лечение опиоидными препаратами. Существует вероятность развития серьезной или угрожающей жизни гиповентиляции вне зависимости от дозы пластыря. Использование препарата детьми в возрасте младше 2 лет не было изучено. Препарат подлежит применению исключительно у детей в возрасте от 2 лет и старше, ранее получавших лечение опиоидными анальгетиками. Во избежание случайного проглатывания детьми следует тщательно выбирать участок кожи для наклеивания пластыря и следить за плотностью приклеивания.
Прекращение применения препарата
При необходимости прекращения применения препарата, замена данного препарата другими опиоидами должна проходить постепенно, начиная с низких доз. Такой режим замены препаратов необходим по причине постепенного снижения концентрации фентанила после удаления пластыря, при этом снижение концентрации фентанила на 50 % в сыворотке крови занимает 20 часов или более. Отмена опиоидной анальгезии всегда должна быть постепенной для того, чтобы предотвратить развитие синдрома «отмены».
Возникновение симптомов синдрома «отмены» опиоидных анальгетиков также возможно у некоторых пациентов после смены препарата или изменения дозы.
Для того, чтобы избежать завышенной оценки дозы нового обезболивающего препарата и возможной передозировки, Таблицы 1, 2 и 3 должны использоваться исключительно для перехода с других опиоидных анальгетиков на пластырь Фентанил, а не наоборот.
Удаление пластыря Фентанил
Использованные пластыри следует сложить пополам липкой стороной внутрь и самостоятельно утилизировать. Неиспользованные пластыри Фентанил необходимо вернуть лечащему врачу для уничтожения. До начала использования препарат следует хранить в запечатанном пакете (саше).
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами
Раствор для в/м и в/в введения
Во время лечения не рекомендуется управлять транспортными средствами и заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Спрей назальный дозированный
Пациентам не следует управлять транспортными средствами и иными механизмами во время применения препарата Инстанил®, так как фентанил в форме назального спрея может негативно влиять на умственные и/или физические способности, а также вызывать головокружение, сонливость и нарушения зрения.
Трансдермальная терапевтическая система
Фентанил может влиять на психические и/или физические функции, необходимые для выполнения потенциально опасной работы, такой как управление транспортными средствами и работа с механизмами. В период лечения необходимо воздержаться от вождения транспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Информация для данной статьи взята из инструкций к препаратам фентанила:
- Фентанил, раствор для в/в и в/м введения
- Инстанил, спрей назальный дозированный
- Фентанил, пластырь трансдермальный