Туннельные (компрессионные) нейропатии - распространённая патология, способная привести к потере трудоспособности и функциональным нарушениям в верхней конечности вследствие слабости, нарушений чувствительности, снижения ловкости, а иногда и боли [1]. Нейропатия локтевого нерва, особенно на уровне локтя, является частой фокальной невропатией верхних конечностей и уступает по распространённости только компрессии срединного нерва в области запястья (синдрому запястного канала). Точная и своевременная диагностика важна для подтверждения наличия и степени повреждения нерва, определения прогноза, исключения необоснованных исследований или хирургических вмешательств, а также составления плана лечения.

Локтевой нерв формируется из передних ветвей спинномозговых нервов C8 и T1 с возможным участием волокон C7. Эти волокна первоначально проходят в составе нижнего ствола и медиального пучка плечевого сплетения, а сам локтевой нерв отходит в проксимальной части подмышечной области.

• Плечо (верхняя часть)
  • В верхней части плеча локтевой нерв расположен вблизи плечевой артерии и срединного нерва. До уровня локтя он не отдает двигательных или чувствительных ветвей. Данная анатомическая особенность может осложнять определение локализации повреждения локтевого нерва на уровне плеча.
• Средняя треть плеча
  • На середине плеча локтевой нерв прободает медиальную межмышечную перегородку (аркаду Struthers [в транслитерации на русский язык используются различные варианты - Струзера, Струзерса, Стратера, Стратерса и др]) и направляется кзади, где проходит рядом с плечевой костью и медиальной головкой сухожилия трёхглавой мышцы плеча. Дистальнее этого участка нерв следует в ретрокондилярной борозде локтевого сустава, кзади и медиальнее медиального надмыщелка. При выходе из борозды нерв проходит под апоневротической дугой локтевого сгибателя запястья (так называемой плечелоктевой дугой) [2], образованной прикреплениями этой мышцы к медиальному надмыщелку и локтевому отростку. Проксимальный край дуги расположен примерно на 1–2 см дистальнее линии, соединяющей медиальный надмыщелок и локтевой отросток. Эта структура имеет клиническое значение, так как часто является причиной компрессионной нейропатии локтевого нерва на уровне локтя.
• Кубитальный канал
  • После прохождения под дугой локтевой нерв следует в кубитальном канале между двумя головками локтевого сгибателя запястья. Крыша канала проксимально образована плечелоктевой дугой, а дистально - тканью двух головок локтевого сгибателя запястья. Дно канала состоит из медиальных связок локтевого сустава (проксимально) и глубоких волокон локтевого сгибателя запястья (дистально). Затем нерв прободает апоневроз, покрывающий глубокие головки локтевого сгибателя запястья, и проходит между сухожилиями и мышечными слоями медиального отдела предплечья до запястья.
• Предплечье
  • Локтевой нерв отдаёт двигательные ветви к локтевому сгибателю запястья (m. flexor carpi ulnaris) в проксимальном отделе предплечья, дистальнее медиального надмыщелка и непосредственно проксимальнее или внутри кубитального канала [3]. Ветвь к иннервируемой локтевым нервом части глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus, обеспечивающей сгибание четвертого и пятого пальцев) отходит дистальнее, внутри кубитального канала.
  • Ладонная кожная ветвь (palmar cutaneous branch) отходит в средней части предплечья и проходит дистально по ладонной поверхности предплечья и запястья, не проходя через канал Гийона. Она иннервирует кожу проксимальной части локтевой края ладони.
  • Тыльная кожная ветвь (dorsal cutaneous branch) отходит дистальнее, примерно на 5 см проксимальнее запястья, огибает локтевую кость с тыльной стороны и иннервирует локтевую часть тыла кисти, а также тыльные поверхности пятого пальца и локтевой половины четвертого пальца.
• Канал Гийона
  • На уровне запястья локтевой нерв проходит через канал Гийона (вместе с локтевой артерией), дно которого образовано поперечной связкой запястья и гороховидно-крючковидной связкой. Крыша канала Гийона состоит из ладонного апоневроза и короткой ладонной мышцы (palmaris brevis muscle). Затем локтевой нерв делится на поверхностную и глубокую конечные ветви.
  • В области кисти, после отдачи ветви к короткой ладонной мышце, поверхностная ветвь иннервирует кожу локтевого края ладони и делится на две пальцевые ветви, которые обеспечивают чувствительность ладонных поверхностей пятого пальца и локтевой половины четвертого пальца.
  • Глубокая ветвь прободает и иннервирует мышцу, противопоставляющую мизинец, а затем, сразу после выхода из канала Гийона, отдает ветвь к остальным мышцам гипотенара. В области ладони глубокая ветвь иннервирует все межкостные мышцы, а также третью и четвертую червеобразные мышцы. Завершаясь в возвышении тенара, она иннервирует приводящую мышцу большого пальца и, в зависимости от индивидуальных особенностей, частично - короткий сгибатель большого пальца.

Анатомия локтевого нерва в области локтевого сустава требует отдельного внимания из-за тесной связи с костно-мышечными структурами этой области. При сгибании локтя расстояние между медиальным надмыщелком и локтевым отростком увеличивается до 1 см, что приводит к натяжению плечелоктевой дуги локтевого сгибателя запястья над нервом. Кроме того, при сгибании медиальные связки локтя выпячиваются и уплощают дно обычно глубокой ретрокондилярной борозды, а медиальная головка трехглавой мышцы смещает нерв кзади. При полном сгибании локтя, нерв натягивается вокруг медиального надмыщелка, тогда как при разгибании он имеет избыточную длину, обеспечивая свободу движений. В ходе интраоперационного измерения давления у пациентов с невропатией локтевого нерва было выявлено повышение давления под аркой локтевого сгибателя запястья при сгибании локтя [4].

Наиболее частым местом локальной компрессии или ущемления локтевого нерва является область локтя, за которой следует запястье.

Локоть

Невропатия локтевого нерва в области локтя впервые была описана в 1878 году в работе, посвящённой хирургическому лечению невропатии после давнего перелома локтя [5]. Термин «поздний паралич локтевого нерва» (tardy ulnar palsy) был введён Broca и Mouchet (Брока и Мушэ) в 1899 году для описания этого синдрома [6]. Впоследствии этот термин стали ошибочно применять ко всем случаям невропатии локтевого нерва в области локтя, а не только к тем, которые развиваются после давней костной травмы. В 1922 году было описано ущемление нерва под плечелоктевой дугой [7], что позднее получило название «синдром кубитального канала» [8]. Этот термин также часто некорректно используют для обозначения всех причин невропатии локтевого нерва в области локтя. Однако клинические проявления невропатии и доступные методы диагностики обычно не позволяют точно определить локализацию поражения в области локтя. Поэтому предпочтительным является более общий термин «невропатия локтевого нерва в области локтя», поскольку он не подразумевает конкретное место компрессии (например, кубитальный канал). Тем не менее важно понимать роль анатомических структур в области локтя в патофизиологии повреждения локтевого нерва.

Этиология поражений локтевого нерва в области локтя включает:

• Травмы (например, перелом дистального отдела плечевой кости, повреждение нерва при разрезах, интраоперационные травмы) [9]
• Компрессию, тракцию или трение нерва (например, вследствие опоры на локоть или длительного сгибания в локтевом суставе) [9–11]
• Патологию сустава, такую как остеофиты, артрит, синовит, аномалии мышц или фиброзные тяжи, ганглии и другие объёмные образования [12–14]

Подвывих локтевого нерва в области медиального надмыщелка может быть причиной невропатии, однако его роль часто остаётся неясной, поскольку это состояние встречается у большого числа людей без симптомов [11,15].

Запястье

Основной дистальный ствол локтевого нерва и его две ветви, поверхностная чувствительная и глубокая двигательная, могут быть повреждены в области запястья, хотя травма локтевого нерва на этом уровне встречается реже, чем на уровне локтя.

Этиология дистальных повреждений локтевого нерва может быть разделена на внутренние и внешние причины.

• К внешним причинам относятся переломы костей, например крючковидной кости, резаные ранения, а также прямая, часто повторяющаяся травматизация, такая как многократное использование рабочих инструментов [16], передвижение в инвалидной коляске с ручным приводом [16–18] или использование ходунков [19]. Также зафиксирован ряд случаев у велосипедистов вследствие прямого давления [20–22], иногда называемого «паралич от руля» (handlebar palsy) [23]. Это редкое состояние, обычно представляющее собой легкую форму нейропраксии.
• К внутренним причинам относятся ганглии, исходящие из сустава запястья, или интраневральные ганглии [24].

Многие случаи невропатии локтевого нерва на уровне запястья носят идиопатический характер [18].

Другие участки

• Плечо или подмышечная впадина
  • Локтевой нерв, иногда в сочетании со срединным и лучевым нервами, может сдавливаться в подмышечной области или плече внешними структурами (например, костылями, жгутами, давлением во время сна). Однако такие повреждения локтевого нерва встречаются редко из-за его относительно защищённого положения в области плеча. Компрессия локтевого нерва внутренними структурами (например, аневризмами, гематомами, при компартмент-синдроме, костными фрагментами при переломах диафиза плечевой кости) также может приводить к проксимальным поражениям локтевого нерва. Описаны случаи его ущемления медиальной межмышечной перегородкой (аркадой Струзера), когда нерв проходит через неё, перемещаясь из переднего в задний фасциальный футляр плеча, однако в клинической практике такие случаи редки [25–29]. Поскольку в области плеча локтевой нерв не отдаёт двигательных или чувствительных ветвей, неврологический дефицит при проксимальных повреждениях нерва в этой зоне или подмышечной области, идентичен таковому при более дистальных поражениях на уровне локтя. Поэтому для локализации поражения необходимо учитывать клиническую картину, наличие проксимальной боли или объёмного образования, а также вовлечение других нервов (срединного и лучевого).
• Предплечье
  • Дистальнее локтя локтевой нерв редко может сдавливаться в толще локтевого сгибателя запястья или в месте его выхода через глубокий сгибательно-пронаторный апоневроз [8].

Мононевропатия локтевого нерва также может возникать при инфекционных заболеваниях (например, лепре), наследственных невропатиях и васкулитах; акромегалия является редкой причиной [30,31].

Невропатия локтевого нерва в области локтя является второй по частоте диагностируемой фокальной невропатией, уступая только невропатии срединного нерва на уровне запястья [32,33].

• Заболеваемость
  • В исследовании, проведенном в Италии, общая годовая заболеваемость невропатией локтевого нерва в области локтя составила 24,7 случая на 100 000 человеко-лет, причем у мужчин этот показатель был почти в два раза выше, чем у женщин (32,7 против 17,2 на 100 000) [34]. В другом исследовании из Великобритании, анализировавшем базу данных врачей общей практики, годовая заболеваемость невропатией локтевого нерва (все анатомические локализации) составила 25,2 случая на 100 000 у мужчин и 18,9 на 100 000 у женщин [35].
  • Невропатия локтевого нерва в области локтя чаще встречается слева: в 61–70% случаев поражение возникает на левой стороне, независимо от ведущей руки пациента [36,37].
• Факторы риска
  • Факторы риска развития невропатии локтевого нерва изучены недостаточно из-за ограниченных, ретроспективных и противоречивых данных. Однако некоторые исследования указывают на возможную связь с курением, профессиональным стажем, мужским полом и возрастом.

В одном исследовании, в котором сравнивали 324 пациента с невропатией локтевого нерва в области локтя и 832 сопоставимых человека из контрольной группы, заболевание ассоциировалось с курением (отношение шансов 4,1; 95% ДИ 2,4–7,6), но не с индексом массы тела или употреблением алкоголя [38]. В другом госпитальном исследовании типа «случай–контроль», где сравнивали 110 пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу невропатии локтевого нерва в области локтя, и 192 пациента с грыжами шейного или поясничного отделов позвоночника, факторами риска оказались курение, уровень образования и профессиональный стаж. В то же время пол, ИМТ, употребление алкоголя, травмы локтя, диабет и гипертензия не были значимыми факторами [39].

Еще одно ретроспективное исследование, сравнивавшее пациентов с электрофизиологически подтвержденной невропатией локтевого нерва в области локтя (n = 112) и пациентов без подтвержденного диагноза (n = 104), выявило в качестве факторов риска мужской пол и пожилой возраст [40].

Заболеваемость и распространенность невропатии локтевого нерва на уровне запястья неизвестны, но они значительно ниже, чем при поражении нерва в области локтя [41,42].