Патогенез синдрома циклической рвоты (СЦР) до конца не изучен, но заболевание считается многофакторным с несколькими возможными вариантами развития. Описана взаимосвязь между синдромом циклической рвоты (СЦР) и мигренозной головной болью у детей и взрослых, что предполагает возможное наличие единого патофизиологического процесса. Однако, СЦР также связывают с патологией вегетативной системы (повышение тонуса симпатической нервной системы и нарушение парасимпатической регуляции), активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (вариант Сато), митохондриальной дисфункцией, менструацией у женщин (чувствительность к эстрогенам), пищевой аллергией и употреблением каннабиса [1,26]. В одном из обзоров отмечается, что хроническая мигрень, эпилепсия, паническое расстройство и синдром циклической рвоты (СЦР) имеют схожие триггеры и временные паттерны. На сегодняшний день рассматривается предположение о наличии определенного порога возбудимости, превышение которого (ввиду гиперсенситивности и воздействия стрессовых факторов) приводит к эпизодическим приступам рвоты [26].

Синдром циклической рвоты (СЦР) ассоциирован с мигренозной головной болью и абдоминальной мигренью [27,28]. Эта взаимосвязь объясняется ограниченностью приступов по времени, частой трансформацией синдрома циклической рвоты (СЦР) в мигрень с возрастом, отягощенный семейный анамнез по мигренозным головным болям наблюдается у более чем 80% детей, такой же процент пациентов хорошо отвечает на терапию мигрени [9,19]. У взрослых синдром циклической рвоты (СЦР) также может быть связан с мигренозными головными болями как у самого пациента (у 43%), так и наличием мигрени в его семейном анамнезе (у 64 %), СЦР у взрослых также хорошо отвечает на противомигренозную терапию [2]. Лежащая в основе заболевания вегетативная симпатическая и парасимпатическая дисфункция может являться предрасполагающим фактором к развитию как синдрома циклической рвоты (СЦР), так и мигрени у детей и взрослых [24,29,30].

Согласно данным исследований, синдром циклической рвоты (СЦР) (пик заболеваемости отмечается в среднем в возрасте 5 лет) часто прогрессирует до абдоминальной мигрени (в среднем к возрасту 9 лет), которая, в свою очередь, может трансформироваться в мигрень (в среднем в возрасте 11 лет) [11]. Однако, у многих детей СЦР трансформируется непосредственно в мигрень.

Нарушения окисления жирных кислот (например, дефицит среднецепочечной ацил-коэнзим А дегидрогеназы), нарушения процесса окислительного фосфорилирования (например, MELAS [митохондриальная энцефаломиопатия, лактатацидоз, инсультоподобные эпизоды]) и делеции митохондриальной ДНК могут быть приводить к тяжелым метаболическим расстройствам и рвоте, как правило, спровоцированным инфекцией или длительным голоданием [31].

Предположение о том, что митохондриальная дисфункция может привести к развитию синдрома циклической рвоты (СЦР) у некоторых пациентов, подтверждают данные о наследовании двух вариантов митохондриальной ДНК по материнской линии, 16519T и 3010A, которые были обнаружены примерно у половины детей с СЦР из галогруппы Н [32,33]. Эта ассоциация прослеживается только у детей, для взрослых не характерна. Дополнительным подтверждением служат клинические наблюдения за эффективностью митохондриально-целевой терапии, коэнзима Q10 [34,35] и L-карнитина [34-36], при синдроме циклической рвоты (СЦР). Эту гипотезу подкрепляет и взаимосвязь синдрома циклической рвоты (СЦР) с мигренью с двумя одинаковыми полиморфизмами митохондриальной ДНК [37]. Секвенирование ядерной ДНК указывает на возможность синергизма полиморфизмов в некоторых генах (RYR2, SCN4A), которые влияют на реакции клеток на стресс при СЦР [38].

У детей и взрослых с синдромом циклической рвоты (СЦР) повышен тонус симпатической нервной системы при низком или нормальном тонусе парасимпатической [24,29]. Согласно нескольким исследованиям, 47% больных подростков соответствовали критериям синдрома постуральной ортостатической тахикардии (POTS), и лечение этого сопутствующего состояния способствовало предотвращению эпизодов рвоты [30,39]. В двух небольших исследованиях было выявлено, что от 23 до 35% взрослых имели постуральную тахикардию или ортостатическую гипотензию [40,41]. У пациентов с наследственной сенсорной вегетативной нейропатией (например, синдромом Райли-Дея) иногда наблюдаются СЦР-подобные клинические проявления.

У некоторых детей с СЦР развиваются длительные и тяжелые приступы, связанные с глубокой летаргией и гипертензией во время эпизода рвоты, известные как вариант Сато [42]. У этих детей также во время эпизода рвоты наблюдается повышение уровня адренокортикотропного гормона, кортизола, вазопрессина, простагландина Е2 и катехоламинов, что свидетельствует о гиперреактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Исследования на животных позволяют предположить, что СЦР может развиваться в рамках нарушения функции оси «мозг-кишечник», при котором кортикотропин-рилизинг гормон вызывает застой желудочного содержимого и рвоту путем стимуляции блуждающего нерва [43].

У взрослых при синдроме циклической рвоты (СЦР) может изменяться скорость опорожнения желудка, однако эта связь с клиническими симптомами СЦР до конца не ясна. Одна из гипотез заключается в том, что демпинг-синдром является маркером лежащей в основе заболевания дизавтономии [24,44]. Парадоксально, но у взрослых может наблюдаться сочетание синдрома циклической рвоты (СЦР) и идиопатического гастропареза. Оценка скорости опорожнения желудка для исключения гастропареза может использоваться в случае отсутствия эффективности терапии СЦР [44,45]. У детей с СЦР скорость опорожнения желудка обычно в норме [46].

Подобно катамениальной мигрени, синдром циклической рвоты (СЦР) может развиваться у некоторых девочек-подростков (22%) во время менструации (катамениальный СЦР). Предполагается, что это связано с предменструальным снижением уровня эстрогена, и многие пациентки с такой клинической картиной хорошо отвечают на терапию оральными контрацептивами, содержащими только прогестерон и низкие дозы эстрогенов или внутримышечными инъекциями медроксипрогестерона ацетата каждые три месяца. Связь между синдромом циклической рвоты (СЦР) и менструацией наблюдается у женщин и во взрослом возрасте [25].

Синдром каннабиноидной неукротимой рвоты (КСНР) характеризуется периодическими приступами рвоты, связанными с длительным (от двух до шести лет) и высокодозным (почти ежедневным) употреблением каннабиса. Симптомы проходят после прекращения употребления каннабиса. Заболевание чаще встречается у молодых людей мужского пола и подростков женского пола, что подтверждается с увеличением количества клинических наблюдений. У почти половины пациентов с расстройством, вызванным употреблением каннабиса, наблюдаются симптомы абстиненции при попытке уменьшить дозу.

Существует гипотеза, что КСНР может быть подтипом синдрома циклической рвоты (СЦР), который провоцируется хроническим (например, более двух лет), частым (не менее четырех раз в неделю) и высокодозным употреблением каннабиса. Однако разграничить эти два состояния бывает сложно. Оба синдрома, как КСНР, так и СЦР, характеризуются типичным специфическим поведением пациентов, которое заключается в принятии горячих ванн, что наблюдается в 72% и 48% случаев соответственно, а также у детей, не подвергавшихся воздействию каннабиса. В одном из исследований среди подростков с КСНР положительный тест на тетрагидроканнабинол (ТГК) был выявлен в 86% случаев, тогда как среди подростков с СЦР — только в 3%, что указывает на потенциальную ценность данного теста для подтверждения диагноза. Однако следует учитывать возможность ошибочной причинной связи, так как многие взрослые пациенты с СЦР используют каннабис в малых дозах и нерегулярно для облегчения ежедневной тошноты. Это может приводить к диагностической путанице и неверной постановке диагноза КСНР таким пациентам.

Продолжительность необходимого воздержания от каннабиса для исключения диагноза КСНР в литературе четко не определена. Однако, согласно консенсусу экспертов по СЦР, для окончательного исключения КСНР необходимо исчезновение симптомов в течение шести месяцев воздержания от каннабиса или трёх типичных циклов СЦР. Предположительный диагноз КСНР может быть поставлен и тем пациентам, которые не в состоянии полностью отказаться от употребления каннабиса. Важно учитывать, что диагноз СЦР, а не КСНР, следует ставить тем пациентам, у которых после длительного воздержания от каннабиса не происходит стойкого исчезновения симптомов. В таких случаях необходимо дальнейшее обследование для подтверждения диагноза СЦР и проведения соответствующего лечения.

Продуктами, способными вызвать синдром циклической рвоты (СЦР) у некоторых пациентов считают шоколад, сыр и глутамат, схожие триггеры были выявлены при мигрени.  Однако связь с пищевыми триггерами была поставлена под сомнение в ходе слепых провокационных тестов [57]. Если причинно-следственную связь между конкретным продуктом и приступами СЦР у конкретного пациента не удалось установить, мы советуем избегать диеты. Сообщалось, что у некоторых детей повышенная чувствительность к коровьему молоку, сое и белку яиц способна спровоцировать приступы СЦР [14].