Аутоиммунный гепатит (АИГ) - это хронический гепатит неизвестной этиологии, характеризующийся иммунологическими и аутоиммунологическими признаками, как правило, включающими наличие циркулирующих аутоантител и высокую концентрацию глобулинов в сыворотке крови [1]. Современная классификация АИГ основана на типе циркулирующих аутоантител, хотя доказательств, подтверждающих роль этих антител в патогенезе заболевания, мало. Описаны две основные формы АИГ: тип 1 и тип 2. Также могут встречаться перекрестные синдромы с признаками как аутоиммунного гепатита, так и первичного билиарного холангита или первичного склерозирующего холангита.

• Аутоиммунный гепатит типа 1
  • Тип 1 или классический АИГ характеризуется наличием циркулирующих антител к ядрам (ANA), гладким мышцам (ASMA) и IgG F актину (AAA). AAA обычно не измеряются в большинстве клинических лабораторий, но ASMA с титром 1:320 или выше почти всегда отражают наличие AAA. В одном из отчетов было показано, что определение AAA с помощью ИФА более чувствительно, чем определение ASMA с помощью иммунофлюоресценции, и столь же специфично [2]. 
  • При этом заболевании также встречается ряд других аутоантител, включая атипичные перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (атипичные pANCA), антитела к специфическому для печени рецептору асиалогликопротеина, анти SLA/LP (растворимые антигены печени/поджелудочной железы) и двухцепочечную ДНК.
  • Иногда отмечается присутствие AMA (антимитохондриальныхантител), но это должно повышать вероятность основного диагноза - первичного билиарного холангита.
• АИГ 2-го типа
  • Определяется наличием антител к микросомам печени/почек (ALKM-1) и/или к антигену цитозоля печени (ALC-1), и, в редких случаях, к ALKM-3 [3,4].

Одна из теорий патогенеза АИГ предполагает, что заболевание вызывается воздействием окружающей среды на генетически предрасположенного человека. Точные взаимоотношения между генами и аутоиммунным процессом остаются в значительной степени неопределенными, но на молекулярном уровне, как полагают, они включают антиген, основной комплекс гистосовместимости и рецептор Т-клетки. Они образуют тройной комплекс, в котором короткие сегменты, называемые комплементарными определяющими областями, идентифицируют и связываются с комплексом антиген-MHC. В качестве пусковых агентов были предположены вирусы, лекарства, травы и иммунизация, однако природа соответствующих антигенов до сих пор не определена, и в большинстве случаев не удается выявить специфический индуктор аутоиммунного процесса [5].

Большинство данных свидетельствует о центральной роли изменения функции Т-клеток в патогенезе АИГ, хотя нарушения функции В-клеток также могут быть важны. В основе потери толерантности лежит выход из нормального подавления самореактивных Т-клеток, что приводит к продолжающемуся воспалению и некрозу.

Поиск генетических предрасполагающих факторов в значительной степени был направлен на гены суперсемейства иммуноглобулинов, которое включает гены, кодирующие антигены лейкоцитов человека (HLA), расположенные в главном комплексе гистосовместимости, иммуноглобулины (Ig) и молекулы TCR [6-8].

HLA-детерминанты

У белых людей классический (тип 1) аутоиммунный гепатит (АИГ) тесно связан с серотипом HLA-DR3 (который находится в неравновесии по связи с HLA-B8 и HLA-A1) и с HLA-DR4. DRB1*0301 и DRB3*0101 являются распространенными генотипами в Северной Америке. В Южной Америке распространен DRB1*1301. Эти данные были подтверждены в исследовании геномных ассоциаций (GWAS), проведенном в Нидерландах [9]. У детей из Северной Европы ассоциация с HLA-DRB1*03 представляла собой наиболее сильный фактор риска заболевания. Однако DRB1*04, который независимо обусловливает предрасположенность к АИГ у взрослых, у детей с АИГ-1 встречался редко [10].

• HLA-DR3-ассоциированное заболевание чаще всего встречается в ранней, тяжелой форме (часто встречается у детей женского пола и молодых взрослых женщин). По сравнению с этим, HLA-DR4 чаще встречается у пациентов с поздней формой заболевания и, по-видимому, ассоциируется с большей частотой внепеченочных проявлений и лучшим ответом на глюкокортикоиды.
• Заболевание типа 2 ассоциируется с аллелями HLA-DRB1*07, HLA-DRB1*03 и DQB1*0201.
• В Японии, где HLA-DR3 встречается редко, наблюдается первичная ассоциация с серотипом HLA-DR4 (генотип DRB1*0405 и генотип DQB1*0401).

Более слабые ассоциации могут быть с генами MICA HLA-класса I, промоторной областью фактора некроза опухоли альфа и генами комплемента (класс III). Исследование GWAS, проведенное в Нидерландах, также выявило варианты SH2B3 на хромосоме 12 и CARD10 на хромосоме 22 с АИГ [9].

Гипотеза общих эпитопов

По видимому, существует общий детерминант восприимчивости в связывающей области HLA-класса II, который имеет решающее значение для распознавания антигена и который представлен аллелями DRB10301, DRB30101 и DRB1*0401. Детальный анализ аминокислотных последовательностей, кодируемых этими аллелями восприимчивости, выявил особый мотив Leu-Leu-Glu-Gln-Lys-Arg в положениях 67-72 полипептида DR, который кодируется DRB1*0301, DRB3*0101 и DRB1*0401 [8]. Критической аминокислотой в этом мотиве может быть остаток Lys в положении 71. Хотя аллели, определяющие восприимчивость, различны, сходный общий эпитоп в молекуле DRB (аминокислоты 67-74), по-видимому, контролирует восприимчивость к ревматоидному артриту [11]. 

Детерминанты отличаются у японских пациентов, у которых преобладающим аллелем DR4 при АИГ является DRB1*0405. Аrg или His в положении 13 могут быть критическими у этих пациентов. Аллель DRB1*0405 кодирует Leu-Leu-Glu-Gln в положении 67-70 и Arg в положении 72, но Arg находится в предположительно критическом положении 71.

Не-HLA локусы

Существуют также доказательства того, что локусы, кодирующие иммуноглобулины и TCR, играют роль в генетической предрасположенности к аутоиммунному гепатиту [6]. В одном из двух исследований, посвященных поиску ассоциации между АИГ и генами, кодирующими константные области тяжелых цепей Ig на хромосоме 14, была обнаружена слабая ассоциация с аллотипом Ig Gm(a,x) [12]. Влияние генов Ig, по-видимому, взаимодействовало с влиянием HLA-генов, так как Gm(a,x) при наличии HLA-B8 приводил к относительному риску 39 по сравнению с относительным риском 12 для лиц с B8 или DR3 при отсутствии Gm(a,x). Последующие семейные исследования не подтвердили сцепление между локусом восприимчивости к заболеванию и локусом Ig [13].

Исследование зародышевых полиморфизмов длины ограничивающих фрагментов константного гена TCR, выявило увеличение гомозиготности для фрагменту 10 кб/Bgl II у пациентов с АИГ, которое было более выражено у тех, кто не имел DR3 или DR4 [14]. В исследовании, использующем подход с микросателлитами по всему геному у 81 японского пациента, целью которого было выявление более слабых ассоциаций, чем те, которые наблюдаются в локусах HLA, были найдены 26 кандидатных регионов восприимчивости у пациентов с положительным результатом на DR4 [15]. Для понимания более слабых ассоциаций при АИГ, вероятно, потребуется проведение анализа ассоциаций в масштабах генома или других современных методов на большом количестве пациентов, чтобы обеспечить статистическую достоверность.

Предполагаемый экологический триггер (или триггеры), играющий(ие) важную роль в аутоиммунном гепатите, неизвестен, но может включать вирусы, лекарства, травы и иммунизацию. Имеются некоторые данные, указывающие на то, что вирус кори, вирусы гепатита, вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр являются инициаторами заболевания, возможно, с длительным латентным периодом после заражения, возможно, из-за молекулярной мимикрии вирусных последовательностей с белками хозяина.

Некоторые препараты вызывают гепатоцеллюлярное повреждение, имитирующее аутоиммунный гепатит. К ним относятся оксифенизатин, метилдопа, нитрофурантоин, диклофенак, миноциклин и, возможно, статины [16]. Применение интерферона может выявить или индуцировать аутоиммунные процессы, а лечение хронического вирусного гепатита интерфероном альфа может привести к индукции или выявлению аутоиммунного гепатита [17]. Хотя аутоантитела и гиперглобулинемия возникают при так называемом лекарственно-индуцированном АИГ, существует мало доказательств того, что после прекращения приема препарата может возникнуть самоподдерживающееся повреждение. Нет никаких доказательств того, что какой-либо препарат определенно изменяет самоантиген или продукцию неоантигена, хотя это вполне обоснованные гипотезы. Волчаночноподобные синдромы могут быть вызваны лекарствами и возникать у пациентов, принимающих миноциклин и аторвастатин. 

Аутоантигены, ответственные за запуск каскада событий при аутоиммунном гепатите (АИГ), до сих пор точно не определены.

Азиалогликопротеиновый рецептор (ASGPR)

На протяжении многих лет ведущим кандидатом в аутоантигены был азиалогликопротеиновый рецептор (ASGPR), специфический для печени мембранный белок, экспрессируемый с высокой плотностью в перипортальных гепатоцитах, к которому появляются циркулирующие антитела у многих пациентов с АИГ. В одном из исследований североамериканских, европейских и японских пациентов с АИГ 53 из 62 (85%) с активной формой заболевания имели антитела против этого белка [18].

Описаны ASGPR-реактивные периферические и инфильтрирующие печень лимфоциты. В одном из отчетов, например, Т-клетки, инфильтрирующие печень и полученные из биопсии печени, продемонстрировали пролиферативный ответ на ASGPR и могли индуцировать антитела против ASGPR из моноцитов периферической крови, которые были лишены Т-клеток [19]. Этот антиген может функционировать самостоятельно или может быть изменен агентом окружающей среды, что приводит к образованию неоантигена, действующий как релевантный антиген. Уровень циркулирующих антител к ASGPR коррелирует с активностью заболевания, однако их наличие при других заболеваниях позволяет предположить, что они могут отражать аутоиммунные процессы, не характерные для АИГ.

Существует ряд экспериментальных наблюдений, подтверждающих гипотезу о том, что ASGPR играет центральную роль в патогенезе АИГ. В их числе демонстрация того, что этот антиген может инициировать антителозависимый клеточный цитотоксический процесс, направленный против гепатоцитов [20].

Анти-CYP2D6

При АИГ 2 типа, анти-LKM-1 антитела , направленные на эпитоп CYP2D6 (цитохром P450IID6), могут быть тесно вовлечены в патогенез. Так, в одном из отчетов, мононуклеарные клетки периферической крови всех восьми пациентов с АИГ 2 типа и 6 из 12 пациентов с АИГ 1 типа, негативными к антителам LKM-1, пролиферировали после воздействия 23-аминокислотного пептида LKM и более короткого 18-аминокислотного пептида LKM; активированные Т-клетки секретировали большое количество интерферона гамма [21]. При использовании мононуклеарных клеток от контрольных пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гепатита С, уровень ответа был гораздо ниже (13 %). Последующее наблюдение показало, что после начала иммуносупрессивной терапии, эти LKM-специфические Т-клеточные ответы снизились. Поликлональные Т-клеточные ответы на CYP2D6, по-видимому, вовлечены в АИГ 2-го типа [22]. Клональный анализ вариабельной области цепи TCR в лимфоцитах, инфильтрирующих печень, продемонстрировал олигоклональность для области CDR 3 (V3) [23].

Растворимый печеночный антиген и антиген печени-поджелудочной железы (SLA/LP)

Антитела против SLA/LP оказались достаточно специфичными для АИГ и были описаны как при АИГ 1-го, так и 2-го типа. Их наличие, как при заболевании 1-го, так и 2-го типа говорит против того, чтобы эти антитела определяли уникальный тип АИГ, хотя возможно, что патогенез различных форм АИГ может отличаться в зависимости от профиля аутоантител.

Клонирование и характеристика антигена SLA показали, что это уникальный фермент (возможно, UGA-супрессор или тРНК-ассоциированный белок) и член суперсемейства пиридоксальфосфат-зависимых трансфераз [24,25]. Кроме того, антиген идентичен антигену печени-поджелудочной железы; таким образом, было принято обозначение SLA/LP. Роль этого фермента в патогенезе аутоиммунного гепатита еще предстоит выяснить. Сами антитела относятся к подтипам IgG1, что позволяет предположить, что они могут возникать под воздействием специфического иммунного стимула, например вирусного белка. Однако в одном из отчетов не удалось идентифицировать гомологичные пептиды, производимые вирусом. Тем не менее, антитела против SLA/LP являются важным диагностическим маркером АИГ, особенно у тех, у кого отсутствуют другие серологические маркеры. Положительные результаты, по-видимому, характерны только для пациентов с АИГ или с прекрестным синдромом АИГ/ПБХ (первичный билиарный холангит).

Ранние исследования иммунной регуляции, основанные главным образом на наблюдениях in vitro, подтвердили гипотезу о дефекте в регуляции иммунного ответа; дисфункция супрессорных клеток, опосредованная CD8-позитивными лимфоцитами, была устранена у пациентов с АИГ при лечении кортикостероидами [26,27]. На основании наблюдений на мышиной модели экспериментального АИГ и у пациентов, было сделано предположение, что спонтанная ремиссия и длительная ремиссия после прекращения иммуносупрессивной терапии могут быть результатом спонтанной иммуносупрессии. Так, в одном из исследований Т-клетки, полученные в период ремиссии, заметно подавляли печеночно-специфические Т-клеточные ответы Т-клеток, полученных в активной фазе заболевания [28].

В последнее десятилетие внимание переключилось на пути, в которых участвуют регуляторные Т-клетки (Treg). Эта субпопуляция Т-клеток регулирует иммунные ответы и поддерживает толерантность к самоантигенам. Эти клетки экспрессируют высокий уровень CD25, низкий уровень CD127, экспрессируют CTLA-4 и транскрипционный фактор forkhead box P3 (FOXP3), который регулирует их развитие. В нескольких исследованиях описана дефектная функция Treg при аутоиммунном гепатите, хотя дефектная активация Т-клеток также может иметь значение [29-32]. Данные свидетельствуют о том, что при аутоиммунных заболеваниях печени Tregs численно снижены, и это нарушение более выражено в период активного течения болезни [33]. Кроме того, неполноценная продукция IL-10, обусловленная низкой реактивностью Treg к IL-2, способствует функциональному нарушению Treg. При АИГ 2-го типа, как эффекторные Т-клетки, так и Treg распознают один и тот же аутоантиген, что делает терапию Treg привлекательным потенциальным вариантом лечения [31]. В отличие от этого, при АИГ 1 типа, потенциальное использование Treg-терапии предполагает, что может быть создана поликлональная популяция Treg-клеток.

• Клинические особенности аутоиммунного гепатита
  • Аутоиммунный гепатит (АИГ) - это хронический гепатит, характеризующийся иммунологическими и аутоиммунологическими признаками, как правило, включающими наличие циркулирующих аутоантител и высокую концентрацию глобулинов в сыворотке крови. 
• Патогенез
  • Причина заболевания неизвестна, но считается, что это аутоиммунный процесс.
  • Согласно одной из теорий, заболевание вызывается воздействием окружающей среды на генетически предрасположенного человека.
  • Точные взаимосвязи между генами и аутоиммунным процессом остаются во многом неопределенными, но на молекулярном уровне, как полагают, они включают антиген, основной комплекс гистосовместимости и рецептор Т-клетки. 
  • Большинство данных также подтверждают центральную роль изменения функции Т-клеток в патогенезе АИГ, хотя отклонения в функции В-клеток также могут быть важны.
  • В основе потери толерантности лежит выход из нормального подавления самореактивных Т-клеток, что приводит к продолжающемуся воспалению и некрозу.