Введение
Печень - это орган брюшной полости, выполняющий множество функций, включая фильтрацию крови из желудочно-кишечного (ЖКТ) тракта, секрецию желчи в ЖКТ, метаболизм лекарств и синтез белков (например, факторов свертывания). Васкуляризация, расположение и функции печени делают ее уязвимой к ряду состояний, которые могут привести к гепатомегалии - увеличению печени сверх ее нормальных размеров. Гепатомегалия может быть заподозрена на основании данных физикального осмотра или результатов визуализирующих исследований.
Свойства здоровой печени
Размер и расположение
Печень имеет клиновидную форму и расположена в правом верхнем квадранте брюшной полости. Обычно она простирается от пятого межреберья до правой реберной дуги по среднеключичной линии. При ультразвуковом исследовании нормальная длина печени обычно составляет менее 16 см по среднеключичной линии; однако размер печени варьирует в зависимости от пола и телосложения [1,2]. Например, в исследовании, включавшем 2080 человек, медианная длина печени (измеренная с помощью трансабдоминального ультразвука по среднеключичной линии) составила 14,5 см у мужчин и 13,4 см у женщин [2]. Размер печени более 16 см был обнаружен у 239 человек (12%).
Нормальная масса печени составляет 1,4–1,5 кг у мужчин и 1,2–1,4 кг у женщин [3].
Консистенция
Нормальная печень описывается как мягкая, с гладким контуром, тогда как плотная и/или узловатая печень указывает на возможное наличие заболевания.
Анатомия
Традиционно печень делится на правую и левую доли. В норме правая доля больше левой и занимает правое подреберье. Меньшая левая доля более плоская и расположена в эпигастральной области и левом подреберье.
Печень также можно подразделить на восемь сегментов в зависимости от кровоснабжения, каждый из которых включает ветви воротной вены, печеночной артерии, печеночной вены и желчных протоков. На поверхности печени отсутствуют борозды или анатомические ориентиры, разделяющие отдельные сегменты.
Анатомические вариации
Неувеличенная печень может быть пальпируемой при физикальном осмотре или ошибочно интерпретироваться как гепатомегалия на основании визуализации из-за анатомических вариаций:
- Доля Риделя
- Доля Риделя представляет собой направленное вниз, языкообразное выпячивание правой доли печени, которое простирается ниже уровня пупка и может создавать ложное впечатление гепатомегалии.
- Наличие доли Риделя может быть подтверждено при визуализации поперечного сечения печени (например, компьютерная томография [КТ], магнитно-резонансная томография [МРТ]), и это состояние считается доброкачественным [4,5].
- Доля Риделя описывается как добавочная доля неизвестной этиологии с частотой встречаемости от приблизительно 3 до 30 % [5].
- Сосочковый (папиллярный) отросток хвостатой доли
- Еще одна анатомическая вариация, которая может быть принята за гепатомегалию, - это выпячивание сосочкового отростка хвостатой доли (сегмент I).
- Сосочковый отросток хвостатой доли может простираться назад, располагаясь между нижней полой веной (НПВ) и аортой.
- В некоторых случаях сосочковый отросток может огибать НПВ так, что его кончик оказывается позади НПВ. Такое положение сосочкового отростка может быть ошибочно интерпретировано как гепатомегалия при визуализации.
Методы исследования печени
Гепатомегалия может быть заподозрена на основании физикального осмотра или визуализации печени. Перкуссия и пальпация печени являются распространенными методами обследования, в то время как визуализация часто используется для оценки размера и текстуры печени, а также для выявления таких патологий, как очаговые образования или тромбоз воротной или печеночной вен.
Физикальный осмотр
Физикальный осмотр печени включает пальпацию и перкуссию живота [6-9]. Чтобы определить длину печени, перкуссию и пальпацию проводят по среднеключичной линии, когда пациент лежит на спине [10].
- Перкуссия
- При положении пациента на спине, начиная с третьего межреберного промежутка, врач проводит перкуссию, продвигаясь вниз до тех пор, пока притупление не укажет на верхнюю границу печени (обычно расположенную в пятом межреберье). Затем перкуссия проводится от области тимпанита ниже пупка, продвигаясь вверх, пока притупление не укажет на нижнюю границу печени.
- Перкуссия может дать заниженную оценку размера печени, поскольку нижняя граница печени при этом может давать резонирующий звук. Однако, если расстояние от верхней границы печени до перкутируемого края печени менее 13 см, гепатомегалия маловероятна [11].
- Пальпация
- Целью пальпации является оценка размеров печени, а также выявление болезненности или наличия патологических изменений. При положении пациента на спине, руку исследующего нужно разместить ниже уровня притупления, выявленного при перкуссии, по среднеключичной линии, параллельно прямой мышце живота.
- Печень пальпируют во время глубокого вдоха, когда она смещается вниз и соприкасается с кончиками пальцев врача. Край печени может быть болезненным у пациентов с воспалением печени (например, острым гепатитом) или застоем крови (например, при застойной сердечной недостаточности). У пациентов с циррозом и/или злокачественными опухолями край печени может быть плотным и узловатым.
Сравнение методов оценки размера печени при физикальном осмотре и ультразвуковом исследовании ограничено, так как эти методы используют разные оси (например, среднеключичную линию при физикальном осмотре и поперечную ось при УЗИ) [6,7,12]. Тем не менее, данные некоторых исследований указывают на хорошую корреляцию между результатами физикального осмотра и ультразвукового исследования. В исследовании, включавшем 101 взрослого пациента с заболеванием печени, средний размер печени, измеренный при физикальном осмотре, составил 9 см, а средний размер, измеренный при УЗИ, составил 14 см [12]. На основании этих данных был рассчитан коэффициент корреляции R = 0,70, что указывает на сильную корреляцию между методами измерения.
Пальпируемая, но неувеличенная печень
Помимо анатомических вариаций, нормальная, неувеличенная печень может быть пальпируемой, если она смещена ниже уровня правой реберной дуги. Смещение печени может происходить в следующих случаях:
- При глубоком вдохе
- У пациентов с правосторонним плевральным выпотом
- У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (гиперинфляция грудной клетки с опущением диафрагмы может привести к смещению печени вниз)
- У пациентов с худощавым телосложением
Визуализация
Визуализационные исследования, которые регулярно используются для оценки состояния печени, включают:
Ультразвук
Ультразвуковое исследование является распространенным методом оценки размеров и патологий печени. Трансаксиальная ультразвуковая техника позволяет количественно измерить размеры печени [6,12].
Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ)
КТ и МРТ могут использоваться для определения размеров и объема печени [13,14]. Традиционно оценка объема требовала ручного обведения контуров органа, сегментации и применения математических алгоритмов для расчета объема. Однако были разработаны автоматизированные методы, которые снижают необходимость ручного вмешательства и сокращают время, необходимое для расчета объема [15,16]. Эти автоматизированные методы, по-видимому, хорошо коррелируют с ручным обведением контуров для определения объема [15].
КТ регулярно используется для измерения общего объема печени и объема сегментов печени в рамках предоперационной оценки перед резекцией печени. Предоперационная визуализация перед резекцией печени рассматривается отдельно.