В составе комплексной терапии хронической сердечной недостаточности II (при наличии клинических проявлений) и III — IV функционального класса по классификации NУНА; тахисистолическая форма мерцания и трепетания предсердий пароксизмального и хронического течения (особенно в сочетании с хронической сердечной недостаточностью).

• Хроническая сердечная недостаточность
  • Дигоксин показан для лечения хронической сердечной недостаточности в тех случаях, когда основной проблемой является систолическая дисфункция. Наибольшая терапевтическая польза препарата отмечена у пациентов с дилатацией желудочков.
  • Дигоксин особенно показан в тех случаях, когда хроническая сердечная недостаточность сопровождается фибрилляцией предсердий.
• Наджелудочковые аритмии
  • Дигоксин показан для лечения некоторых наджелудочковых тахиаритмий, в частности, тахисистолической формы постоянного трепетания и фибрилляции предсердий.

• Повышенная чувствительность к компонентам препарата,
• гликозидная интоксикация,
• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта,
• атриовентрикулярная блокада II степени,
• желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков,
• перемежающаяся полная блокада,
• детский возраст до 3-х лет;
• пациенты с редкими наследственными заболеваниями: непереносимость лактозы, фруктозы, дефицит лактазы, сахаразы/изомальтазы или глюкозно-галактозная мальабсорбция.

С осторожностью

Сопоставляя пользу/риск: атриовентрикулярная блокада I степени, синдром слабости синусового узла без водителя ритма, вероятность нестабильного проведения по атриовентрикулярному узлу, указания в анамнезе на приступы Морганьи-Адамса-Стокса, гипертрофический обструктивный субаортальный стеноз, изолированный митральный стеноз с редкой частотой сердечных сокращений, сердечная астма у пациентов с митральным стенозом (при отсутствии тахисистолической формы мерцательной аритмии), острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, артериовенозный шунт, гипоксия, сердечная недостаточность с нарушением диастолической функции (рестриктивная кардиомиопатия, амилоидоз сердца, констриктивный перикардит, тампонада сердца), экстрасистолия, выраженная дилатация полостей сердца. «легочное» сердце; водно-электролитные нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипернатриемия: гипотиреоз, алкалоз, миокардит, пожилой возраст, почечная и/или печеночная недостаточность, ожирение.

• Повышенная чувствительность к дигоксину, другим сердечным гликозидам или любому из компонентов препарата;
  • Тяжелые формы желудочковой аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия);
  • Интоксикация сердечными гликозидами;
  • Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (без сопутствующей фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточности);
  • Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с фибрилляцией предсердий (сердечные гликозиды могут спровоцировать желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков);
  • Атриовентрикулярная блокада II степени или преходящая полная атриовентрикулярная блокада;
  • Период грудного вскармливания.

С осторожностью

• Атриовентрикулярная блокада I степени;
• Указания на приступы Морганьи-Адамса-Стокса в анамнезе,
• Синдром слабости синусового узла (СССУ) без электрокардиостимулятора;
• Повышенная чувствительность каротидного синуса;
• Желудочковая экстрасистолия;
• Брадикардия;
• Острый инфаркт миокарда;
• Нестабильная стенокардия;
• Тяжелые заболевания лёгких;
• Гипоксия (включая гипоксию на фоне тяжелых заболеваний лёгких и сердца);
• «Легочное» сердце;
• Сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом (артериовенозный шунт, анемия, инфекционные заболевания, гипертиреоз);
• Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия в сочетании с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью;
• Нарушение диастолической функции левого желудочка (рестриктивная кардиомиопатия, амилоидоз сердца, констриктивный перикардит, тампонада сердца);
• Выраженная дилатация полостей сердца;
• Миокардит;
• При проведении электрической кардиоверсии;
• Гипотиреоз;
• Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипернатриемия);
• Почечная или печеночная недостаточность;
• Ожирение;
• Беременность;
• Пожилой возраст.

Препараты наперстянки проникают через плаценту. Дигоксин по безопасности применения его при беременности относится к категории «С». Исследования у беременных женщин недостаточны, назначение препарата возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Дигоксин выделяется в грудное молоко. Поскольку нет данных о воздействии препарата на грудных детей, при необходимости терапии в этот период кормление грудью рекомендуется прекратить.

Препараты наперстянки проникают через плаценту. Во время родов концентрация дигоксина в сыворотке крови новорожденного и матери является одинаковой. Дигоксин по безопасности применения его при беременности по классификации FDA USA относится к категории «С» (риск при применении не исключается). Исследований применения препарата у беременных недостаточно, однако польза для матери может оправдать риск его применения.

Период грудного вскармливания.

Дигоксин проникает в молоко матери. Поскольку нет данных о вызываемом препаратом воздействии на новорожденного при кормлении грудью, при необходимости терапии в этот период кормление грудью рекомендуется прекратить.

• Внутрь.
• Как и для всех сердечных гликозидов, дозу следует подбирать с осторожностью, индивидуально для каждого пациента. Если пациент перед назначением дигоксина принимал сердечные гликозиды, в этом случае дозу препарата необходимо уменьшить.

Взрослые и дети старше 10 лет:

доза дигоксина зависит от необходимой скорости достижения терапевтического эффекта:

• умеренно быстрая дигитализация (24 — 36 ч), применяемая в экстренных случаях: суточная доза 0,75 — 1,25 мг, разделенная на 2 приема, под контролем ЭКГ перед каждой последующей дозой. После достижения насыщения переходят на поддерживающее лечение;
• медленная дигитализация (5 — 7 дней): суточная доза 0,125 — 0,5 мг назначается раз в сутки в течение 5 — 7 дней (до достижения насыщения), после чего переходят на поддерживающее лечение;
• поддерживающая терапия: суточная доза устанавливается индивидуально и составляет 0,125 — 0,75 мг (поддерживающую терапию, как правило, проводят длительно). У пациентов с хронической сердечной недостаточностью дигоксин должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг в сутки (для пациентов с массой тела более 85 кг до 0,375 мг в сутки).

У пациентов пожилого возраста:

• суточная доза дигоксина должна быть снижена до 0,0625-0,125 мг (1/4-1/2 таблетки).

Дети в возрасте от 3-х до 10 лет:

• насыщающая доза для детей составляет 0,05 — 0,08 мг/кr/сут; эту дозу назначают в течение 3 — 5 дней при умеренно быстрой дигитализации или в течение 6 — 7 дней при медленной диrитализации.
• Поддерживающая доза для детей составляет 0,01 — 0,025 мг/кг/сут.

Пациентам с нарушением функции почек

• необходимо уменьшить дозу дигоксина:
  • при значении клиренса креатинина 50 — 80 мл/мин средняя поддерживающая доза составляет 50 % от средней поддерживающей дозы для пациентов с нормальной функцией почек,
  • при клиренсе креатинина менее 10 мл/мин — 25 %.

• Внутривенно медленно (капельно, струйно).

Дозирование.

• Дозу дигоксина для каждого пациента необходимо подбирать индивидуально в соответствии с возрастом, массой тела и функцией почек.
• В случаях, когда сердечные гликозиды принимались в течение предшествующих двух недель, следует пересмотреть рекомендации относительно начальной дозы и рекомендовать сниженную дозу.
• При переходе с одной лекарственной формы на другую необходимо учитывать разницу в биодоступности между инъекционным раствором и пероральными препаратами. Например, если пациент переходит с перорального на внутривенное введение, дозировка должна быть уменьшена примерно на 33 %.

Взрослые и дети старше 10 лет

Парентеральная нагрузка

• Парентеральную нагрузку следует применять только пациентам, которые не получали сердечные гликозиды в течение предшествующих двух недель.
• Общая нагрузочная доза парентерального дигоксина составляет от 500 до 1000 мкг (от 0,5 до 1,0 мг) в зависимости от возраста, мышечной массы и функции почек.
• Общую нагрузочную дозу следует вводить в разделенных дозах, при этом примерно половина общей дозы вводится в качестве первой дозы, а последующие части общей дозы вводятся с интервалами 4-8 часов. Перед введением каждой дополнительной дозы следует проводить оценку клинического ответа. Каждую дозу следует вводить внутривенно в течение 10-20 минут.

Поддерживающая доза

Поддерживающая доза должна основываться на процентном количестве выводимого ежедневно дигоксина.

Следующая формула получила широкое клиническое применение:

Поддерживающая доза = пиковое количество дигоксина х ежедневное выведение в %/100, где:

• Пиковое количество дигоксина = индивидуальная нагрузочная доза.
• Ежедневное выведение в %= 14 + клиренс креатинина (Ссr)/5
• Ссr — клиренс креатинина с поправкой на массу тела 70 кг или площадь поверхности тела 1,73 м².
• Если известны только концентрации креатинина в сыворотке (Scr), Ссr (скорректированный до массы тела 70 кг) может быть рассчитан у мужчин как: Ссr = (140-возраст)/Scr (B мг/100 мл)
  • ПРИМЕЧАНИЕ. Если значения креатинина сыворотки получены в мкмоль/л, их можно преобразовать в мг/100 мл (мг %) следующим образом:
    • Sсr (мг/100 мл) = Sсr (мкмоль/л) х 113,12/10000 = Sсr (мкмоль/л)/88,4, где 113,12 — молекулярная масса креатинина.
• Для женщин этот результат следует умножить на 0,85.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Эти формулы нельзя использовать для определения клиренса креатинина у детей.

На практике это будет означать, что большинство пациентов с сердечной недостаточностью будут получать от 125 до 250 мкг (0,125 до 0,25 мг) дигоксина в день; однако для тех, кто проявляет повышенную чувствительность к побочным эффектам дигоксина, может быть достаточна доза 62,5 мкг (0,0625 мг) в день или меньше. И наоборот, некоторым пациентам может  потребоваться  более  высокая  доза.

Новорожденные, младенцы и дети до 10 лет

• Если сердечные гликозиды вводились в течение двух недель до начала терапии дигоксином, следует ожидать, что оптимальные нагрузочные дозы дигоксина будут меньше рекомендованных ниже.
• У новорожденных, особенно у недоношенных, почечный клиренс дигоксина снижен, и необходимо соблюдать соответствующее снижение дозы сверх общих инструкций по дозировке.
• Помимо периода непосредственно новорожденности, детям обычно требуются пропорционально большие дозы, чем взрослым, в зависимости от массы тела или площади поверхности тела, как указано в таблице ниже. Детям старше 10 лет требуются дозы для взрослых, пропорциональные их массе тела.

Парентеральная нагрузка

Нагрузочную дозу у этих пациентов следует вводить по следующему графику:

• Нагрузочную дозу следует вводить разделенными дозами, при этом примерно половина общей дозы вводится в качестве первой дозы, а последующие части общей дозы вводятся с интервалами 4-8 часов, оценивая клинический ответ перед введением каждой дополнительной дозы.
• Каждую дозу следует вводить внутривенно в течение 10- 20 минут.

Поддерживающая доза

Поддерживающую дозу следует вводить по следующему графику:

• Недоношенные новорожденные: Суточная поддерживающая доза= 20 % от суточной ударной дозы
• Доношенные новорожденные и дети до 10 лет: Суточная поддерживающая доза= 25 % от суточной ударной дозы

Эти схемы дозирования используются в качестве основных принципов, для индивидуальной корректировки доз следует основываться на тщательном клиническом наблюдении и мониторинге уровней дигоксина в сыворотке крови.

Особые группы пациентов

• Пациенты пожилого возраста.
• При работе с пациентами пожилого возраста следует учитывать возможность снижения функции почек и снижения мышечной массы.
• При необходимости дозировку следует уменьшить и скорректировать в соответствии с измененной фармакокинетикой для предотвращения риска повышения уровня дигоксина в сыворотке и токсичности.
• Уровни дигоксина в сыворотке следует регулярно проверять и избегать гипокалиемии.

Пациенты с нарушением функции почек.

• Рекомендации по дозировке следует пересмотреть, если пациенты пожилого возраста или если есть другие причины снижения почечного клиренса дигоксина.
• Следует рассмотреть возможность снижения как начальной, так и поддерживающей доз.

Способ применения

Приготовление раствора для инъекций:

Дигоксин можно вводить неразбавленным или разбавленным 4-кратным или большим объемом 0,9 % хлорида натрия для инъекций, 0,18 % хлорида натрия/4 % глюкозы для инъекций или 5% глюкозы для инъекций. 4-крагный объем разбавителя соответствует добавлению одной 2 мл ампулы дигоксина к 6 мл раствора для инъекций. Использование менее 4-кратного объема разбавителя может привести к осаждению дигоксина.

Дигоксин для инъекций можно разбавлять следующими растворами:

• Раствор хлорида натрия для внутривенного введения 0,9 %
• Раствор глюкозы для внутривенного введения 5,0 %

Разведение следует проводить либо в условиях полной асептики, либо непосредственно перед использованием. Неиспользованный раствор следует утилизировать.

Введение раствора для инъекций:

• Каждую дозу следует вводить внутривенно в течение 10-20 минут.
• Общую нагрузочную дозу следует вводить в разделенных дозах, при этом примерно половина общей дозы вводится в качестве первой дозы, а последующие части общей дозы вводятся с интервалами 4-8 часов. Перед введением каждой дополнительной дозы следует проводить оценку клинического ответа.

Внутримышечный путь введения болезнен и связан с некрозом мышц. Этот способ введения не рекомендован.

Быстрая внутривенная инъекция может вызвать сужение сосудов, вызывающее гипертензию и/или снижение коронарного кровотока. Поэтому низкая скорость инъекции важна при гипертонической сердечной недостаточности и остром инфаркте миокарда.

При одновременном применении дигоксина и препаратов, вызывающих нарушения электролитного баланса, в частности, гипокалиемию (минерало- и глюкокортикостероиды, инсулин, бета-адреномиметики, амфотерицин В, ингибиторы карбоангидразы, кортикотропин, диуретические препараты, способствующие выведению жидкости и калия (буметанид, этакриновая кислота, фуросемид, индапамид, маннитол и производные тиазида), натрия фосфат), повышается риск возникновения аритмий и развития других токсических эффектов дигоксина, поэтому требуется постоянное наблюдение за содержанием калия в крови.

Гиперкальциемия также может привести к развитию токсических эффектов дигоксина, поэтому следует избегать внутривенного введения солей кальция пациентам, принимающим дигоксин, а в случаях совместного применения дозу дигоксина необходимо уменьшить. Препараты солей калия нельзя применять, если под воздействием дигоксина появились нарушения проводимости на ЭКГ, однако соли калия часто назначают вместе с сердечными гликозидами для предупреждения нарушений ритма сердца.

Некоторые препараты могут повысить концентрацию дигоксина в сыворотке крови (хинидин, блокаторы «медленных» кальциевых каналов (особенно верапамил), каптоприл, амиодарон, спиронолактон и триамтерен) поэтому при совместном применении следует уменьшать дозу дигоксина, чтобы не проявилось токсическое воздействие препарата. Амиодарон увеличивает концентрацию дигоксина в плазме крови до токсического значения. Взаимодействие амиодарона и дигоксина угнетает активность синусового и атриовентрикулярного узлов сердца и проводимость нервного импульса по проводящей системе сердца, поэтому, назначив амиодарон, дигоксин отменяют или его дозу уменьшают наполовину.

Бета-адреиоблокаторы и верапамил усиливают выраженность отрицательного хронотропного эффекта, снижают силу инотропного эффекта.

Спиронолактон снижает скорость выведения дигоксина, поэтому следует при совместном применении корректировать дозу препарата; кроме того, одновременное применение спиронолактона может влиять на результаты метода определения концентрации дигоксина, поэтому требуется особое внимание при оценке полученных результатов.

Абсорбция дигоксина в кишечнике может быть снижена под действием тетрациклина, алюминийсодержащих, магнийсодержащих и других антацидов.

Пектин и другие адсорбенты, колестирамин, колестипол, слабительные средства, неомиции снижают всасывание дигоксина и тем самым снижают его лечебное действие.

Снижают биодоступность дигоксина: активированный уголь, вяжущие лекарственные препараты, каолин, сульфасалазин (связывание в просвете желудочно-кишечного тракта); метоклопрамид, неостигмина метилсульфат (прозерин) (усиление моторики желудочно­ кишечного тракта).

Увеличивают биодоступность дигоксина: антибиотики широкого спектра действия, подавляющие микрофлору желудочно-кишечную (уменьшение разрушения в кишечном тракте). Эритромицин улучшает всасывание дигоксина в кишечнике. Индукторы микросомального окисления (барбитураты, фенилбутазон, фенитоин, рифампицин, противоэпилептические средства, пероральные контрацептивы) могут стимулировать метаболизм дигоксина (при их отмене возможна дигиталисная интоксикация). Фенилбутазон снижает концентрацию дигоксина в сыворотке крови.

Препараты Зверобоя продырявленного индуцируют Р-гликопротеин и цитохром Р450, что уменьшает биодоступность, увеличивает метаболизм и заметно снижает концентрацию дигоксина в плазме крови.

Одновременное применение с дигоксином антиаритмических средств, солей кальция, панкурония бромида, алкалоидов раувольфии, суксаметония и симпатомиметиков может спровоцировать развитие нарушений сердечного ритма, поэтому в этих случаях необходимо контролировать сердечную деятельность и ЭКГ пациента.

Эрдофония хлорид (ингибитор холинэстеразы) повышает тонус парасимпатической нервной системы, поэтому взаимодействие его с дигоксином может вызвать выраженную брадикардию.

Дигоксин снижает антикоагулянтное действие гепарина, поэтому дозу последнего следует увеличивать.

Индометацин снижает выведение дигоксина, поэтому возрастает опасность токсического воздействия препарата.

Хинидин и хинин могут резко увеличить концентрацию дигоксина.

При исследовании перфузии миокарда препаратами таллия дигоксин снижает степень накопления таллия в местах поражения сердечной мышцы и искажает данные исследования.

Применение йодсодержащих гормонов щитовидной железы усиливает обмен веществ, поэтому дозу дигоксина обязательно следует увеличивать.

Взаимодействие может возникать в результате воздействия на почечную экскрецию, связывание с тканями, связывание с белками плазмы крови, распределение в организме, абсорбционную способность кишечника, активность Р­ гликопротеина и чувствительность к дигоксину. Следует рассматривать возможность взаимодействия каждый раз, когда предполагается сопутствующая терапия, также рекомендуется проверка концентрации дигоксина в сыворотке, если есть какие-либо сомнения.

Дигоксин является субстратом Р-гликопротеина. Таким образом, ингибиторы Р­гликопротеина могут увеличивать концентрацию дигоксина в крови, увеличивая его абсорбцию и/или уменьшая его почечный клиренс. Индукция Р-гликопротеина может привести к снижению концентрации дигоксина в плазме.

Комбинации, которых следует избегать.

Комбинации, которые могут усиливать действие дигоксина при совместном применении.

Дигоксин в сочетании с препаратами, блокирующими бета-адренорецепторы, может увеличивать время атриовентрикулярной проводимости.

Препараты, вызывающие гипокалиемию или внутриклеточный дефицит калия, могут вызывать повышенную чувствительность к дигоксину; в их число входят соли лития, кортикостероиды, карбеноксолон и некоторые диуретики. При одновременном применении с диуретиками, такими как петлевые или гидрохлоротиазид, следует тщательно контролировать уровень электролитов в сыворотке и функцию почек.

Препараты кальция, особенно при их быстром внутривенном введении, могут вызвать серьезные аритмии у дигитализованных пациентов.

Симпатомиметические препараты обладают прямым положительным хронотропным действием, которое может способствовать развитию сердечных аритмий, а также может привести к гипокалиемии, которая может привести к сердечным аритмиям или ухудшить их. Одновременный прием дигоксина и симпатомиметиков может увеличить риск сердечных аритмий.

Комбинации, требующие осторожности.

Комбинации, которые могут ycилить действие дигоксина при совместном применении.

Амиодарон, канаглифлозин, даклатасвир, флибансерин, флекаинид, празозин, пропафенон, хинидин, спиронолактон, макролидные антибиотики, например эритромицин и кларитромицин, тетрациклин (и, возможно, другие антибиотики), гентамицин, изавуконазол, итраконазол, ивакафтор, хинин, триметоприм, альпразолам, индометацин, пропантелин, мирабегрон, нефазодон, аторвастатин, циклоспорин, эпопростенол (преходящий эффект), антагонисты рецепторов вазопрессина (толваптан и кониваптан), карведилол, ритонавир/схемы лечения, содержащие ритонавир, талепревир, дронедарон, ранолазин, симепревир, телмисартан, лапатиниб, тикагрелор, вандетаниб, велпатасвир, венетоклакс и вемурафениб. Следует соблюдать осторожность при применении любого из вышеперечисленных лекарственных средств в сочетании с дигоксином. Следует контролировать уровень дигоксина в сыворотке крови и учитывать его при титровании дозы.

Одновременный прием дигоксина и сеннозидов может быть связан с умеренным увеличением риска интоксикации дигоксином у пациентов с сердечной недостаточностью.

Пациенты, получающие дигоксин, более восприимчивы к эффектам гиперкалиемии, обостряющейся при применении суксаметония.

Совместное применение лапатиниба с пероральным дигоксином приводило к увеличению AUC дигоксина. Следует соблюдать осторожность при одновременном приеме дигоксина с лапатинибом.

Лекарства, которые изменяют тонус сосудов афферентных и эфферентных артериол, могут изменять клубочковую фильтрацию.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина уменьшают опосредованную ангиотензином II вазоконстрикцию эфферентных артериол, в то время как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ингибиторы фермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) уменьшают опосредованную простагландинам вазодилатацию артериол. Блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы АПФ, НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 значимо не влияли на фармакокинетику дигоксина или не оказывали значительного влияния на её параметры. Однако эти препараты могут изменять функцию почек у некоторых пациентов, что приводит к вторичному увеличению уровней дигоксина.

Блокаторы кальциевых каналов, могут либо повышать, либо не вызывать изменений в уровнях дигоксина в сыворотке. Верапамил, фелодипин и тиапамил повышают уровень дигоксина в сыворотке крови. Нифедипин и дилтиазем могут повышать или не влиять на уровни дигоксина в сыворотке, в то время как исрадипин не вызывает изменений. Также известно, что блокаторы кальциевых каналов оказывают угнетающее действие на синоатриальную и атриовентрикулярную узловую проводимость, особенно дилтиазем и верапамил.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) способны повышать уровень дигоксина в плазме. Метаболизм дигоксина в желудочно-кишечном тракте подавляется омепразолом, что приводит к повышению уровня дигоксина в плазме крови. О похожих эффектах сообщалось при применении пантопразола и рабепразола в меньшей степени.

Комбинации, которые могут уменьшить действие дигоксина при совместном применении.

Антациды, некоторые слабительные средства, каолин-пектин, акарбоза, неомицин, пеницилламин, рифампицин, некоторые цитостатики, метоклопрамид, сульфасалазин, адреналин, сальбутамол, холестирамин, фенитоин, зверобой (Hypeгicum peгfoгatum), бупропион  и  дополнительное  энтеральное  питание.

Бупропион и его основной циркулирующий метаболит, с дигоксином и без него, стимулировали ОАТР4С1-опосредованный транспорт дигоксина. Дигоксин был идентифицирован как субстрат для ОАТР4С1 на базолатеральной стороне проксимальных почечных канальцев. Связывание бупропиона и его метаболитов с ОАТР4С1 может увеличивать транспорт дигоксина и, следовательно, увеличивать экскрецию дигоксина почками.

Другие взаимодействия.

Милринон не влияет на устойчивые уровни дигоксина в сыворотке крови.

На протяжении всего времени лечения дигоксином пациент должен находиться под наблюдением врача для того, чтобы избежать побочных эффектов, возникающих вследствие передозировки.

Следует снизить дозу дигоксина пациентам с хроническим легочным сердцем, коронарной недостаточностью, нарушениями водно-электролитного баланса, почечной или печеночной недостаточностью.

У пациентов пожилого возраста также требуется осторожный подбор дозы, особенно при наличии у них одного или нескольких вышеназванных состояний. При этом следует учитывать, что у таких пациентов даже при нарушении функции почек значения клиренса креатинина могут быть в пределах нормы, что связано со снижением мышечной массы и уменьшением синтеза креатинина.

Так как при почечной недостаточности нарушаются фармакокинетические процессы, подбор дозы следует проводить под контролем концентрации дигоксина в сыворотке крови. Если это неосуществимо, можно воспользоваться следующими рекомендациями: дозу следует сокращать приблизительно на столько же процентов, на сколько снижен клиренс креатинина. Если клиренс креатинина не определялся, то его можно приблизительно рассчитать, исходя из показателя концентрации креатинина в сыворотке крови (ККС), по формуле Кокрофта-Гаулта.

Для мужчин:

(140 — возраст [в годах] x вес [в кг]/ (72 x ккс [мг/дл]).

Для женщин полученный результат следует умножить на 0,85.

При тяжелой почечной недостаточности концентрацию дигоксина в сыворотке крови следует определять через каждые 2 недели, по крайней мере, в начальный период лечения. При идиопатическом субаортальном стенозе (обструкция выходного тракта левого желудочка асимметрически гипертрофированной межжелудочковой перегородкой) назначение дигоксина приводит к нарастанию выраженности обструкции. При выраженном митральном стенозе и нормо- или брадикардии сердечная недостаточность развивается вследствие снижения диастолического наполнения левого желудочка. Дигоксин, увеличивая сократимость миокарда правого желудочка, вызывает дальнейшее повышение давления в системе легочной артерии, что может спровоцировать отек легких или усугубить левожелудочковую недостаточность. Пациентам с митральным стенозом сердечные гликозиды назначают при присоединении правожелудочковой недостаточности, либо при наличии мерцательной тахиаритмии.

У пациентов с атриовентрикулярной блокадой II степени назначение сердечных гликозидов может ее усугубить и привести к развитию приступа Морганьи-Адамса­ Стокса. Назначение сердечных гликозидов при атриовентрикулярной блокаде I степени требует осторожности, регулярного контроля ЭКГ, а в ряде случаев фармакологической профилактики средствами, улучшающими атриовентрикулярную проводимость.

Дигоксин при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, замедляя атриовентрикулярную проводимость, способствует проведению импульсов через добавочные пути проведения в обход атриовентрикулярного узла и тем самым провоцирует развитие пароксизмальной тахикардии.

Вероятность возникновения rликозидной интоксикации возрастает при гипокалиемии, гипомагниемии, гиперкальциемии, rипернатриемии, гипотиреозе, выраженной дилатации полостей сердца, «легочном» сердце, миокардите и у пациентов пожилого возраста.

В качестве одного из методов контроля дигитализации при назначении сердечных гликозидов используют мониторинг их нлазменной концентрации.

Аллергические реакции на дигоксин и другие сердечные гликозиды развиваются редко. Если появляется rиперчувствительность в отношении какого-нибудь одного сердечного гликозида, другие представители данной группы применять можно, так как перекрестная гиперчувствительность к сердечным гликозидам не свойственна.

Пациент обязан точно выполнять следующие указания:

• применять препарат только так, как назначено, не менять дозу самостоятельно;
• каждый день применять препарат только в назначенное время;
• если частота сердечных сокращений ниже 60 уд/мин, необходимо немедленно
• проконсультироваться с врачом;
• если пропущен прием очередной дозы препарата, ее необходимо принять при первой возможности, после чего продолжить курс по установленной схеме;
• нельзя увеличивать или удваивать дозу;
• если пациент не принимал препарат более двух суток, об этом необходимо сообщить врачу;
• перед прекращением применения препарата необходимо информировать об этом врача;
• при появлении рвоты, тошноты, поноса, учащенного пульса необходимо немедленно обратиться к врачу;
• перед хирургическими операциями или при оказании неотложной помощи необходимо предупредить врача о применении препарата;
• без разрешения врача нежелательно применение других лекарственных препаратов.

Мониторинг.

Пациентам, получающим дигоксин, следует периодически оценивать уровень электролитов в сыворотке и функцию почек (концентрацию креатинина в сыворотке); частота таких обследований зависит от клинической картины.

Концентрация дигоксина в сыворотке крови может быть выражена в нг/мл или единицах СИ, нмоль/л. Чтобы преобразовать нг/мл в нмоль/л, следует умножить концентрацию в нг/мл на 1,28.

Концентрацию дигоксина в сыворотке крови можно определить с помощью радиоиммуноанализа. Кровь следует брать не ранее, чем через шесть часов после последней дозы дигоксина.

Не существует строгих рекомендаций относительно диапазона наиболее эффективных концентраций в сыворотке крови. По результатам нескольких апостериорных анализов пациентов с сердечной недостаточностью в исследовании Digitalis Investigation Gгoup предполагается, что оптимальный минимальный уровень дигоксина в сыворотке крови может составлять от 0,5 нг/мл (0,64 нмоль/л) до 1,0 нг/мл (1,28 нмоль/л).

Токсические эффекты дигоксина чаще всего связаны с его концентрацией в сыворотке крови, превышающей 2 нг/мл. Однако концентрацию дигоксина в сыворотке следует интерпретировать в клиническом контексте. Токсические эффекты могут возникнуть и при более низких концентрациях дигоксина в сыворотке крови. Для принятия решения о том, связаны ли симптомы пациента с дигоксином, необходимо оценить его клиническое состояние, сывороточные уровни электролитов и функцию щитовидной железы.

Определение концентрации дигоксина в сыворотке крови может быть информативным при принятии решения о целесообразности дальнейшего применения дигоксина, но другие гликозиды и эндогенные дигоксиноподобные вещества, включая метаболиты дигоксина, могут влиять на результаты проведенных исследований, и всегда следует обращать внимание на показатели, кажущиеся несоизмеримыми с клиническим состоянием пациента. Обследования при временном прекращении приема дигоксина могут быть более информативными.

Аритмии.

Аритмии могут быть спровоцированы интоксикацией дигоксина, некоторые из них могут напоминать аритмии, при которых можно рекомендовать препарат. Например, предсердная тахикардия с переменной атриовентрикулярной блокадой требует особой осторожности, поскольку клинически ритм напоминает фибрилляцию предсердий.

Многие положительные эффекты дигоксина при аритмии являются результатом блокирования атриовентрикулярной проводимости. Однако, когда неполная атриовентрикулярная блокада уже существует, следует ожидать её быстрого прогрессирования. При полной блокаде сердца идиовентрикулярный ускользающий ритм может подавляться.

Синоатриальное расстройство.

В некоторых случаях синоатриального расстройства (например, синдрома слабости синусового узла) дигоксин может вызывать или усугублять синусовую брадикардию или вызывать синоатриальную блокаду.

Инфаркт миокарда.

Применение дигоксина сразу после инфаркта миокарда не противопоказано. Однако использование инотропных препаратов у некоторых пациентов в этих условиях может привести к нежелательному увеличению потребности миокарда в кислороде и ишемии, а некоторые ретроспективные исследования показали, что дигоксин связан с повышенным риском смерти. Следует учитывать возможность возникновения аритмий у пациентов, которые могут иметь гипокалиемию после инфаркта миокарда и гемодинамическую нестабильность. Следует также помнить об ограничениях относительно кардиоверсии на постоянном токе после применения дигоксина.

Сердечный амилоидоз.

Обычно следует избегать применения дигоксина у пациентов с сердечной недостаточностью, связанной с сердечным амилоидозом. Однако, если альтернативные методы лечения не подходят, дигоксин можно использовать для контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с сердечным амилоидозом и фибрилляцией предсердий.

Миокардит.

Дигоксин редко может вызывать сужение сосудов, поэтому его следует избегать у пациентов с миокардитом.

Нарушение работы сердца при болезни бери-бери.

Дигоксин может не оказывать адекватного эффекта на пациентов с нарушениями работы сердца при болезни бери-бери, если не лечить одновременно с этим лежащий в основе заболевания дефицит тиамина.

Констриктивный перикардит.

Дигоксин не следует применять при констриктивном перикардите, за исключением случаев использования для контроля частоты сокращений желудочков при фибрилляции предсердий или для лечения систолической дисфункции.

Переносимость физической нагрузки.

Дигоксин улучшает переносимость физической нагрузки у пациентов с нарушенной систолической функцией левого желудочка и нормальным синусовым ритмом. Это может быть связано с улучшением гемодинамического профиля, ил такой связи может не быть. Однако польза дигоксина у пациентов с наджелудочковыми аритмиями наиболее очевидна в состоянии покоя и менее очевидна при физической нагрузке.

Прекращение приема.

У пациентов, получающих диуретики в комбинации с ингибиторами АПФ или без них, отмена дигоксина приводит к клиническому ухудшению.

Электрокардиография.

Применение терапевтических доз дигоксина может вызвать удлинение интервала PR и депрессию сегмента ST на электрокардиограмме. Дигоксин может вызывать ложноположительные изменения ST-Т на электрокардиограмме во время тестирования с физической нагрузкой.  Эти электрофизиологические эффекты отражают ожидаемый эффект препарата и не указывают на токсичность.

Тяжелые респираторные заболевания.

Пациенты с тяжелыми респираторными заболеваниями могут иметь повышенную чувствительность миокарда к гликозидам наперстянки.

Гипокалиемия.

Гипокалиемия повышает чувствительность миокарда к действию сердечных гликозидов.

Гипоксия, гипомагниемия и гиперкальциемия.

Гипоксия, гипомагниемия и выраженная гиперкальциемия повышают чувствительность миокарда к действию сердечных гликозидов.

Заболевание щитовидной железы.

Введение дигоксина пациенту с заболеванием щитовидной железы требует осторожности. При нарушении функции щитовидной железы следует снизить начальную и поддерживающую дозу дигоксина. При гипертиреозе наблюдается относительная резистентность к дигоксину, и доза может быть увеличена. Во время курса лечения тиреотоксикоза дозировка должна быть уменьшена, поскольку тиреотоксикоз контролируется.

Мальабсорбция.

Пациентам с синдромом мальабсорбции или желудочно-кишечными реконструкциями могут потребоваться большие дозы дигоксина.

Хроническая застойная сердечная недостаточность.

Хотя многим пациентам с хронической застойной сердечной недостаточностью полезно однократное введение дигоксина, у некоторых из них это не приводит к постоянному, заметному или стойкому улучшению гемодинамики. Поэтому важно оценивать реакцию каждого пациента индивидуально при длительном применении дигоксина.

Кардиоверсия постоянным током.

Риск спровоцировать опасную аритмию при кардиоверсии на постоянном токе значительно увеличивается при наличии интоксикации гликозидами наперстянки и пропорционален используемому при кардиоверсии разряду. При плановой кардиоверсии постоянным током для пациента, принимающего дигоксин, прием лекарственного средства следует приостановить  за 24 часа до процедуры.  В экстренных случаях, таких как остановка сердца при попытке кардиоверсии, следует применять самый низкий эффективный разряд. Кардиоверсия постоянным током не подходит для лечения аритмий, которые предположительно вызваны сердечными гликозидами.

Вспомогательные вещества.

Спирт этиловый. Эго лекарственное средство содержит 311 мг этанола (спирта этилового) 96 % на дозу 1 мл препарата. Вреден для пациентов, больных алкоголизмом. Необходимо учитывать беременным и кормящим грудью женщинам, детям и таким группам высокого риска, как пациенты с заболеваниями печени и эпилепсией.

Исследований по оценке влияния дигоксина на способность управлять транспортными средствами и обслуживать механизмы, требующие повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций недостаточно, однако следует соблюдать осторожность.

Исследований по оценке влияния препарата на способность управлять транспортными средствами и обслуживать механизмы, требующие повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, недостаточно, однако следует соблюдать осторожность.