• Телинстар, таблетки с модифицированным высвобождением (1.5 мг+40 мг; 1.5 мг+80 мг)

Смотри в отдельных инструкциях к препаратам:

• Индапамид
• Телмисартан

Препарат Телинстар показан к применению у взрослых в возрасте от 18 лет и старше:

• Артериальная гипертензия (для пациентов, которым показана комбинированная терапия).

• Гиперчувствительность к телмисартану, индапамиду, другим производным сульфонамида и/или к любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе 6.1.
• Беременность и период грудного вскармливания (см. разделы 4.4. и 4.6.).
• Печеночная недостаточность тяжелой степени (класс С по классификации Чайлд- Пью) и печеночная энцефалопатия (см. разделы 4.2. и 4.4.).
• Почечная недостаточность тяжелой степени (см. разделы 4.2. и 4.4.).
• Гипокалиемия (см. раздел 4.4.).
• Обструктивные заболевания желчевыводящих путей.
• Одновременное применение телмисартана с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) (см. разделы 4.5. и 5.1.).
• Одновременное применение с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у пациентов с диабетической нефропатией.

Беременность

Применение препарата Телинстар противопоказано во время беременности. Эффекты, связанные с приемом отдельных компонентов препарата, описаны ниже.

Индапамид

В настоящий момент нет достаточного количества данных о применении индапамида во время беременности (описано менее 300 случаев). Длительное применение тиазидных диуретиков в третьем триместре беременности может вызывать гиповолемию у матери и снижение маточно-плацентарного кровотока, что приводит к фетоплацентарной ишемии и задержке развития плода.

Исследования на животных не выявили прямого или непрямого токсического воздействия на репродуктивную функцию.

В качестве меры предосторожности рекомендуется избегать применения индапамида во время беременности.

Телмисартан

Применение АРА II в первом триместре беременности не рекомендуется (см. раздел 4.4.). Применение АРА II во втором и третьем триместре беременности противопоказано (см. разделы 4.3. и 4.4.).

Данные о применении телмисартана у беременных женщин отсутствуют. В исследованиях на животных обнаружена репродуктивная токсичность.

Эпидемиологические данные относительно риска тератогенности после приема ингибиторов АПФ в первом триместре беременности были неубедительны; однако нельзя исключить небольшое увеличение риска. Несмотря на отсутствие контролируемых эпидемиологических данных о рисках при применении АРА II, аналогичные риски возможны при применении препаратов данного класса. Пациентки, планирующие беременность (за исключением тех случаев, когда продолжение терапии АРА II считается необходимым), должны быть переведены на альтернативные гипотензивные препараты, которые имеют установленный профиль безопасности для применения во время беременности. В случае подтверждения беременности лечение АРА II следует немедленно прекратить и при необходимости начать альтернативную терапию.

Известно, что применение АРА II в течение второго и третьего триместров беременности оказывает фетотоксическое действие (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление оссификации черепа плода), а также наблюдается неонатальная токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия и гиперкалиемия).

Если АРА II применяются во втором и третьем триместре беременности, то рекомендуется проведение ультразвуковое исследование почек и костей черепа плода.

Новорожденные, матери которых принимали АРА II, должны находится под тщательным наблюдением на предмет развития артериальной гипотензии (см. разделы 4.3. и 4.4.).

Лактация

Применение препарата Телинстар в период грудного вскармливания противопоказано. Если лечение необходимо и нет варианта альтернативного лечения с лучшим профилем безопасности, грудное вскармливание следует прекратить.

Индапамид

Данных о проникновении индапамида и его метаболитов в грудное молоко человека недостаточно. У новорожденного при этом может развиться повышенная чувствительность к производным сульфонамида и гипокалиемия. В связи с этим, риск для новорожденного/младенца не может быть исключен.

Индапамид близок к тиазидным диуретикам, прием которых вызывает уменьшение количества грудного молока или даже подавление лактации.

Применение индапамида в период грудного вскармливания не рекомендуется.

Телмисартан

Вследствие отсутствия информации о применении телмисартана в период грудного вскармливания его применение противопоказано; предпочтение отдается альтернативным вариантам лечения с установленным профилем безопасности применения в период лактации, особенно при вскармливании новорожденного или недоношенного ребенка.

Фертильность

Индапамид

Исследования репродуктивной токсичности показали отсутствие влияния на фертильность самок и самцов крыс. Предположительно влияние на фертильность у человека отсутствует.

Телмисартан

Доклинические исследования показали отсутствие влияния телмисартана на фертильность самок и самцов животных.

• Внутрь
• Таблетку препарата Телинстар следует принимать независимо от приема пищи и запивать достаточным количеством жидкости.

Режим дозирования

• Рекомендованная доза препарата Телинстар – 1 таблетка один раз в сутки.
• Препарат следует назначать пациентам, артериальное давление (АД) которых контролируется применением телмисартана и индапамида в виде отдельных таблеток.
• Дозы телмисартана и индапамида должны соответствовать дозам, применяемым при лечении каждым препаратом в отдельности.

Особые группы пациентов

Пациенты с почечной недостаточностью

• Препарат Телинстар противопоказан пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени (клиренс креатинина (КК) ниже 30 мл/мин) у пациентов, находящихся на гемодиализе (см. раздел 4.3.).
• Пациентам с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести коррекция дозы не требуется. Однако тиазидные и тиазидоподобные диуретики в полной мере эффективны только у пациентов с нормальной функцией почек или с минимальными ее нарушениями.

Пациенты с печеночной недостаточностью

• Препарат Телинстар противопоказан пациентам с печеночной недостаточностью тяжелой степени (класс С по классификации Чайлд-Пью) (см. раздел 4.3.).
• У пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (классы А и В по классификации Чайлд-Пью) доза препарата Телинстар не должна превышать 1,5 мг + 40 мг один раз в сутки.

Пациенты пожилого возраста

• У пациентов пожилого возраста коррекция дозы не требуется, но уровень креатинина в плазме крови рассчитывают с учетом возраста, массы тела и пола.
• Применение препарата Телинстар возможно у пациентов пожилого возраста с нормальной функцией почек или с минимальными ее нарушениями.

Дети

• Безопасность и эффективность комбинации индапамид + телмисартан у детей и подростков младше 18 лет не установлены.
• Имеющиеся на сегодняшний момент данные приведены в разделах 5.1. (Фармакодинамика) и 5.2. (Фармакокинетика), однако невозможно дать рекомендации по режиму дозирования.

Дигоксин

При одновременном применении телмисартана и дигоксина отмечалось увеличение средней максимальной концентрации (Cmax) (49 %) и минимальной концентрации (Cmin) дигоксина в плазме крови (20 %). При назначении телмисартана, коррекции его дозы, а также при отмене препарата следует контролировать концентрацию дигоксина в плазме крови с целью поддержания ее в терапевтическом диапазоне.

Как и другие лекарственные средства, действующие на РААС, телмисартан может вызвать гиперкалиемию (см. раздел 4.4.). Риск может быть увеличен в случае одновременного применения с другими лекарственными средствами, которые также могут вызывать гиперкалиемию (заменители соли, содержащие калий, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, АРА II и НПВП (включая селективные ингибиторы ЦОГ-2), гепарин, иммунодепрессанты (циклоспорин, такролимус) и ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм).

Частота развития гиперкалиемии зависит от связанных факторов риска. Риск повышается в случае одновременного применения вышеуказанных препаратов. Риск особенно высок при одновременном применении с калийсберегающими диуретиками и заменителями солей, содержащими калий. Комбинация с ингибиторами АПФ или НПВП, например, представляет меньший риск при условии строгого соблюдения мер предосторожности.

Комбинации, не рекомендуемые к применению

Калийсберегающие диуретики и пищевые добавки, содержащие калий

АРА II, включая телмисартан, снижают выведение ионов калия, вызванное диуретиками. Калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен и амилорид), пищевые добавки, содержащие калий, могут вызывать значительное повышение содержания калия в сыворотке крови. Одновременное применение показано при документально подтвержденной гипокалиемии; препараты следует применять с осторожностью и с регулярным контролем содержания уровня калия в сыворотке крови.

Препараты лития

При одновременном применении диуретиков и препаратов лития, так же, как и при соблюдении бессолевой диеты, может наблюдаться повышение концентрации лития в плазме крови вследствие снижения его экскреции, сопровождающееся появлением признаков передозировки. При необходимости диуретические препараты могут быть назначены в сочетании с препаратами лития, при этом следует тщательно контролировать концентрацию лития в плазме крови и соответствующим образом подбирать дозу препарата.

При одновременном применении препаратов лития и ингибиторов АПФ либо АРА II отмечалось обратимое увеличение содержания лития в плазме крови, сопровождающееся токсическими явлениями. Если одновременное применение обосновано, рекомендуется регулярный контроль содержания лития в плазме крови.

Комбинации, требующие предосторожности

Нестероидные противовоспалительные препараты

При одновременном применении индапамида с НПВП (при системном применении), включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, высокие дозы ацетилсалициловой кислоты (≥ 3 г в сутки) возможно снижение антигипертензивного эффекта индапамида. У пациентов с обезвоживанием существует риск развития ОПН вследствие снижения клубочковой фильтрации. Пациентам необходимо восстановить водно-электролитный баланс и в начале лечения тщательно контролировать функцию почек.

НПВП (включая ацетилсалициловую кислоту в дозах, применяемых в качестве противовоспалительного средства, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП) могут уменьшить антигипертензивный эффект АРА II. У некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, у пациентов с обезвоживанием или у пациентов пожилого возраста с нарушением функции почек) одновременное применение АРА II и препаратов, подавляющих ЦОГ, дополнительно может ухудшать функцию почек, в т. ч. приводить к развитию ОПН, которая, как правило, носит обратимый характер.

Поэтому препарат Телинстар следует применять с осторожностью, особенно у пациентов пожилого возраста. У пациентов должен быть компенсирован ОЦК и необходимо рассмотреть возможность контроля функции почек после начала сопутствующей терапии и периодически в последующем при лечении.

Диуретики (тиазидные или «петлевые»)

Предшествующее лечение диуретиками в высоких дозах, такими как фуросемид («петлевой» диуретик) и гидрохлоротиазид (тиазидный диуретик), может привести к гиповолемии и риску развития артериальной гипотензии в начале лечения телмисартаном.

Лекарственные препараты, способные вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт», включая, но не ограничиваясь:

• антиаритмические лекарственные препараты ІА класса (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид, прокаинамид) и IC класса (флекаинид);
• антиаритмические лекарственные препараты III класса (например, амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид, бретилий, дронедарон);
• некоторые антипсихотические препараты: фенотиазины (например, хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, флуфеназин), бензамиды (например, амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (например, дроперидол, галоперидол), другие антипсихотические препараты (например, пимозид, сертиндол);
• антидепрессанты: трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, циталопрам, эсциталопрам);
• антибактериальные средства: фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, ципрофлоксацин); макролиды (эритромицин при внутривенном введении, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин), ко- тримоксазол;
• противогрибковые средства ряда азолов (вориконазол, итраконазол, кетоконазол, флуконазол);
• противомалярийные средства (хинин, хлорохин, мефлохин, галофантрин, лумефантрин);
• антиангинальные средства (ранолазин, бепридил);
• противоопухолевые препараты и иммунодепрессанты (вандетаниб, мышьяка триоксид, оксалиплатин, такролимус, анагрелид);
• противорвотные средства (ондансетрон);
• средства, влияющие на моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (цизаприд, домперидон);
• антигистаминные средства (астемизол, терфенадин, мизоластин);
• прочие препараты: пентамидин, дифеманил, винкамин при внутривенном введении, вазопрессин, терлипрессин, кетансерин, пробукол, пропофол, севофлуран, теродилин, цилостазол, метадон.

При применении индапамида с вышеуказанными лекарственными препаратами повышается риск развития желудочковых аритмий, в частности полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (фактор риска – гипокалиемия).

Перед назначением комбинированной терапии индапамидом и указанными выше препаратами следует провести исследование с целью выявления гипокалиемии и при необходимости провести коррекцию. Необходим контроль клинического состояния пациента, контроль уровня электролитов в плазме крови и показателей ЭКГ.

У пациентов с гипокалиемией необходимо применять препараты, не вызывающие полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт».

Другие препараты, способные вызвать гипокалиемию: амфотерицин В (в/в), глюко- и минералокортикоиды (при системном применении), тетракозактид, слабительные средства, стимулирующие моторику кишечника

При одновременном применении индапамида с вышеуказанными препаратами отмечено увеличение риска развития гипокалиемии (аддитивный эффект).

Необходим постоянный контроль содержания калия в плазме крови, при необходимости – его коррекция. Особое внимание следует уделять пациентам, одновременно получающим сердечные гликозиды.

Рекомендуется применять слабительные средства, не стимулирующие моторику кишечника.

Баклофен

При одновременном применении индапамида отмечается усиление антигипертензивного эффекта. Пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости и в начале лечения тщательно контролировать функцию почек.

Сердечные гликозиды

Гипокалиемия и/или гипомагниемия провоцируют развитие токсических эффектов сердечных гликозидов. Рекомендуется контролировать содержание калия, магния в плазме крови, показатели ЭКГ и при необходимости коррекция лечения.

Комбинации, требующие особого внимания

Аллопуринол

Одновременное применение с индапамидом может повышать риск развития реакций гиперчувствительности при лечении аллопуринолом.

Комбинации, требующие внимания

Другие гипотензивные средства

Антигипертензивный эффект телмисартана усиливается при одновременном применении других гипотензивных препаратов.

Данные клинических исследований показали, что двойная блокада РААС посредством одновременного применения ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена связана с более высокой частотой развития побочных эффектов, таких как артериальная гипотензия, гиперкалиемия, снижение почечной функции (в том числе ОПН) по сравнению с применением одного препарата, снижающего активность РААС (см. разделы 4.3., 4.4. и 5.1.).

В одном из исследований одновременное применение телмисартана и рамиприла приводило к повышению площади под фармакокинетической кривой «концентрация- время» (AUC_0-24) и Cmax рамиприла и рамиприлата в 2,5 раза. Клиническая значимость данного наблюдения не установлена.

Учитывая фармакологические свойства, можно ожидать, что баклофен, амифостин могут усиливать антигипертензивное действие всех гипотензивных препаратов, в том числе телмисартана. Кроме того, ортостатическая гипотензия может усугубляться при одновременном приеме алкоголя, барбитуратов, наркотических средств или антидепрессантов.

Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен)

Комбинированная терапия индапамидом и калийсберегающими диуретиками целесообразна у некоторых пациентов, однако при этом не исключается возможность развития гипокалиемии или гиперкалиемии (особенно у пациентов с почечной недостаточностью или у пациентов с сахарным диабетом).

Следует контролировать содержание калия в плазме крови и показатели ЭКГ, а также при необходимости корректировать терапию.

Метформин

Функциональная почечная недостаточность, которая может развиваться на фоне приема диуретиков, особенно «петлевых», повышает риск развития индуцированного метформином молочнокислого ацидоза.

Не следует применять метформин, если концентрация креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.

Йодсодержащие контрастные вещества

В случае обезвоживания организма на фоне приема диуретических препаратов увеличивается риск развития ОПН, особенно при применении высоких доз йодсодержащих контрастных веществ.

Перед их применением пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости.

Трициклические антидепрессанты, нейролептики

Данные препараты усиливают антигипертензивное действие индапамида и увеличивают риск развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

Кальций (соли)

При одновременном применении возможно развитие гиперкальциемии вследствие снижения выведения ионов кальция почками.

Циклоспорин, такролимус

Возможно увеличение концентрации креатинина в плазме крови без изменения концентрации циркулирующего циклоспорина, даже при отсутствии потери жидкости/ионов натрия в организме.

Кортикостероидные препараты, тетракозактид (системное применение)

Снижение антигипертензивного эффекта (задержка воды и ионов натрия в результате действия кортикостероидов).

Беременность

Применение антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) не следует начинать во время беременности, за исключением тех случаев, когда продолжение лечения считается необходимым. У пациенток, планирующих беременность, эти лекарственные препараты должны быть заменены на альтернативные гипотензивные лекарственные препараты, которые имеют изученный профиль безопасности для применения во время беременности. В случае, когда диагностируется беременность, лечение АРА II следует немедленно прекратить, и при необходимости начать альтернативное лечение (см. разделы 4.3. и 4.6.). Печеночная недостаточность

Телмисартан не должен применяться у пациентов с холестазом, обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей или печеночной недостаточностью тяжелой степени (класс С по классификации Чайлд-Пью) (см. раздел 4.3.), поскольку телмисартан выводится главным образом с желчью. Предполагается, что у таких пациентов снижен печеночный клиренс телмисартана. Препарат Телинстар у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степенью тяжести (классы А и В по классификации Чайлд-Пью) следует применять с осторожностью.

Печеночная энцефалопатия

При назначении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков у пациентов с нарушением функции печени, особенно в случае нарушения водно-электролитного баланса, возможно развитие печеночной энцефалопатии, которая может прогрессировать до печеночной комы. В этом случае применение диуретиков следует немедленно прекратить.

Реноваскулярная артериальная гипертензия

У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки, принимающих лекарственные препараты, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), существует повышенный риск развития выраженной артериальной гипотензии и почечной недостаточности.

Гиповолемия/cниженный объем циркулирующей крови (ОЦК)

Вследствие ограничения потребления поваренной соли, интенсивной терапии диуретическими средствами, диареи или рвоты может развиться симптоматическая артериальная гипотензия, особенно после приема первой дозы телмисартана. Такие состояния требуют коррекции перед применением телмисартана. Перед приемом телмисартана следует откорректировать ОЦК и содержание натрия в плазме крови.

Нарушение функции почек и состояние после трансплантации почки

Пациентам с нарушением функции почек рекомендуется периодически контролировать содержание калия и концентрацию креатинина в сыворотке крови. Опыт применения комбинации индапамида + телмисартан у пациентов, которым была недавно проведена трансплантация почки, отсутствует.

Диуретики и функция почек

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики эффективны в полной мере только у пациентов с нормальной или незначительно нарушенной функцией почек (концентрация креатинина в плазме крови у взрослых лиц ниже 25 мг/л или 220 мкмоль/л). У пациентов пожилого возраста уровень креатинина в плазме крови рассчитывают с учетом возраста, массы тела и пола.

Следует учитывать, что в начале лечения у пациентов может наблюдаться снижение СКФ, обусловленное гиповолемией, которая, в свою очередь, вызвана потерей воды и ионов натрия на фоне приема диуретических препаратов. Как следствие, в плазме крови может увеличиваться концентрация мочевины и креатинина. Такая транзиторная функциональная почечная недостаточность не имеет клинического значения у пациентов с нормальной функцией почек, однако может усугублять уже имевшуюся до начала лечения почечную недостаточность.

Двойная блокада РААС

Имеются данные, что одновременное применение ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена увеличивает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая острую почечную недостаточность (ОПН)). Поэтому двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена не рекомендована (см. разделы 4.5. и 5.1.).

Если двойная блокада РААС считается необходимой, ее следует проводить только под наблюдением специалиста и при условии регулярного контроля функции почек, содержания электролитов в плазме крови и АД.

Одновременное применение ингибиторов АПФ и АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.

Другие состояния, характеризующиеся активацией РААС

В случаях зависимости сосудистого тонуса и функции почек преимущественно от активности РААС (например, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) или заболеванием почек, в том числе со стенозом почечных артерий) назначение препаратов, влияющих на нее (например, телмисартан), может сопровождаться развитием острой артериальной гипотензии, гиперазотемии, олигурии, и, в редких случаях, ОПН (см. раздел 4.8.).

Первичный гиперальдостеронизм

У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом гипотензивные лекарственные препараты, механизм действия которых состоит в ингибировании РААС, как правило, неэффективны. Поэтому применение препарата Телинстар в таких случаях не рекомендуется.

Стеноз аортального и митрального клапанов, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП)

Как и при применении других вазодилататоров, особое внимание следует уделять пациентам с аортальным или митральным стенозом или ГОКМП.

Пациенты с сахарным диабетом, получающие лечение инсулином или гипогликемическими средствами

У данных пациентов при применении препарата Телинстар возможно развитие гипогликемии. Поэтому таким пациентам рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови; при необходимости следует провести коррекцию дозы инсулина или других гипогликемических препаратов.

Реакции фоточувствительности

Сообщалось о случаях развития реакций фоточувствительности на фоне приема тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (см. раздел 4.8.). В случае развития реакций фоточувствительности на фоне приема лекарственного препарата рекомендуется прекратить лечение. Если повторное назначение препарата Телинстар считается необходимым, рекомендуется защищать открытые участки тела, подвергающиеся воздействию солнечных лучей или искусственного ультрафиолетового (УФ) излучения.

Водно-электролитный баланс

Содержание натрия в плазме крови

До начала лечения препаратом Телинстар необходимо определить содержание натрия в плазме крови. На фоне приема препарата следует регулярно контролировать этот показатель. Необходим постоянный контроль содержания натрия, так как первоначальное снижение содержания натрия в плазме крови может быть бессимптомным; более частый контроль показан пациентам с циррозом печени и лицам пожилого возраста (см. разделы 4.8. и 4.9.). Любой диуретический препарат может вызывать гипонатриемию, приводящую иногда к крайне тяжелым последствиям. Гипонатриемия в сочетании с гиповолемией могут быть причиной обезвоживания и ортостатической гипотензии. Сопутствующее снижение содержания хлора в плазме крови может приводить к вторичному компенсаторному метаболическому алкалозу: частота развития и степень выраженности этого эффекта незначительны.

Содержание калия в плазме крови

Гиперкалиемия

Применение лекарственных препаратов, влияющих на РААС, может привести к гиперкалиемии.

У пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью, пациентов с сахарным диабетом, пациентов, одновременно принимающих другие лекарственные препараты, повышающие содержание калия, и/или у пациентов с сопутствующим заболеваниями гиперкалиемия может привести к летальному исходу.

При рассмотрении вопроса об одновременном применении таких препаратов следует оценить соотношение «польза – риск».

Основными факторами риска развития гиперкалиемии являются:

• сахарный диабет, нарушение функции почек, возраст старше 70 лет;
• одновременное применение лекарственных препаратов, влияющих на РААС, и/или вызывающих повышение содержания калия в сыворотке крови. К лекарственным препаратам, которые могут вызвать гиперкалиемию, относятся заменители пищевой соли, содержащие калий, калийсберегающие диуретики (спиронолактон, эплеренон, амилорид, триамтерен), ингибиторы АПФ, АРА II, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 типа (ЦОГ-2)), гепарин, иммуносупрессивные средства (циклоспорин и такролимус), а также ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм);
• сопутствующие состояния, такие как дегидратация, острая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, метаболический ацидоз, нарушение функции почек, внезапное прогрессирование заболевания почек (например, инфекционные заболевания), состояния, сопровождающиеся некрозом тканей (например, острая ишемия конечностей, рабдомиолиз, обширная травма).

Пациентам с высоким риском развития гиперкалиемии необходимо проводить тщательный мониторинг содержания калия в сыворотке крови (см. раздел 4.5.).

Гипокалиемия

При терапии тиазидными и тиазидоподобными диуретиками основной риск заключается в снижении содержания калия в плазме крови и развитии гипокалиемии. Гипокалиемия может вызвать нарушения со стороны мышц. Сообщалось о случаях рабдомиолиза, в основном на фоне тяжелой гипокалиемии. Необходимо предотвращать развитие гипокалиемии (˂ 3,4 ммоль/л) у пациентов группы повышенного риска: пациентов пожилого возраста, истощенных и/или получающих комбинированную медикаментозную терапию, у пациентов с циррозом печени, периферическими отеками и асцитом, у пациентов с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Гипокалиемия у таких пациентов усиливает кардиотоксичность сердечных гликозидов и повышает риск развития аритмий.

Пациенты с удлинением интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ), как врожденным, так и вызванным лекарственными препаратами, относятся к группе риска. Гипокалиемия, как и брадикардия, является состоянием, способствующим развитию тяжелой аритмии, в частности полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт», которая может привести к летальному исходу.

Во всех описанных выше случаях необходимо контролировать содержание калия в плазме крови чаще, чем обычно. Первое определение содержания ионов калия в плазме крови должно быть выполнено в первую неделю от начала лечения.

При появлении гипокалиемии должно быть назначено соответствующее лечение. Гипокалиемия, ассоциированная с гипомагниемией, может быть резистентной к лечению, если не будет проведена коррекция содержания магния в сыворотке крови.

Содержание магния в плазме крови

Было показано, что тиазиды и тиазидоподобные диуретики, включая индапамид, увеличивают экскрецию магния почками, что может привести к гипомагниемии (см. разделы 4.5. и 4.8.).

Содержание кальция в плазме крови

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут уменьшать выведение кальция почками и приводить к незначительному и временному повышению уровня кальция в плазме крови. Истинная гиперкальциемия может быть следствием ранее не диагностированного гиперпаратиреоза.

Следует прекратить прием диуретических препаратов перед исследованием функции паращитовидных желез.

Концентрация глюкозы в крови

Важно контролировать концентрацию глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом, особенно при наличии гипокалиемии.

Мочевая кислота

У пациентов с гиперурикемией может увеличиваться риск развития приступов подагры.

Спортсмены

Спортсменам следует обратить внимание, что индапамид, входящий в состав данного лекарственного препарата, может давать положительный результат при проведении допинг-контроля.

Этнические различия

Как и в случае применения ингибиторов АПФ телмисартан и другие АРА II менее эффективно снижают АД у представителей негроидной расы, возможно, из-за более высокой частоты встречаемости состояний с низким уровнем ренина у таких пациентов с артериальной гипертензией.

Хориоидальный выпот/острая миопия/острая вторичная закрытоугольная глаукома

Сульфонамиды и их производные могут вызывать идиосинкразическую реакцию, приводящую к развитию хориоидального выпота с дефектом поля зрения, транзиторной миопии и острой вторичной закрытоугольной глаукоме. Симптомы включают: внезапное снижение остроты зрения или боль в глазах, которые проявляются, как правило, в течение нескольких часов или недель от начала терапии тиазидным/тиазидоподобным диуретиком. При отсутствии лечения острая закрытоугольная глаукома может привести к необратимой потере зрения. При появлении симптомов необходимо как можно быстрее прекратить прием тиазидного/тиазидоподобного диуретика. Если внутриглазное давление остается неконтролируемым, может потребоваться неотложное медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. Фактором риска развития острой закрытоугольной глаукомы является: аллергическая реакция на сульфонамиды или пенициллин в анамнезе.

Прочее

Как и при применении любого гипотензивного препарата чрезмерное снижение АД у пациентов с ишемической кардиомиопатией или ишемической болезнью сердца (ИБС) может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта.

Вспомогательные вещества

Лактозы моногидрат

Пациентам с редко встречающейся наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или глюкозо-галактозной мальабсорбцией не следует принимать данный препарат.

Натрий

Данный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на 1 таблетку, т. е., по сути, не содержит натрия.

Индапамид

Индапамид не влияет на концентрацию внимания, но в некоторых случаях могут возникать реакции, связанные со снижением АД, особенно в начале терапии или при добавлении к проводимой терапии других гипотензивных лекарственных препаратов.

В результате способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами может быть нарушена.

Телмисартан

При управлении транспортными средствами и работе с механизмами следует принимать во внимание возможность развития сонливости при приеме гипотензивных препаратов (в т. ч. телмисартан).