Клиническая рейтинговая шкала деменции (Clinical Dementia Rating scale, CDR) - это профессиональный инструмент, который используется для оценки тяжести деменции у пациентов. Шкала помогает врачам определить стадию когнитивных и функциональных нарушений, что крайне важно для планирования лечения и ухода за пациентом.
Общая информация
Для чего проводится оценка по шкале CDR
Основная цель использования шкалы CDR - это стадирование деменции, то есть определение степени ее тяжести. В отличие от скрининговых тестов, которые лишь помогают заподозрить наличие проблемы, CDR позволяет детально описать, как когнитивные нарушения влияют на повседневную жизнь человека. Шкала оценивает как когнитивные способности (память, мышление), так и функциональные возможности пациента в быту и социуме.
Структура опросника
Оценка проводится по шести ключевым сферам (доменам), которые отражают различные аспекты жизни и когнитивного функционирования пациента :
- Память.
- Оценивается способность запоминать новую информацию и вспоминать прошлые события.
- Ориентация.
- Проверяется ориентировка во времени, месте и собственной личности.
- Мышление и решение проблем.
- Анализируется способность решать задачи, анализировать сходства и различия, выносить суждения.
- Взаимодействие в обществе.
- Оценивается уровень социальной активности и независимости вне дома.
- Поведение дома и увлечения.
- Рассматривается, как изменились увлечения, хобби и способность выполнять домашние дела.
- Самообслуживание.
- Определяется, нуждается ли пациент в помощи при выполнении гигиенических процедур, одевании и приеме пищи.
Как проводится оценка
Оценку по шкале CDR проводит квалифицированный врач. Процедура представляет собой полуструктурированное интервью. Врач беседует не только с самим пациентом, но и с его близким человеком (родственником или опекуном), который может предоставить объективную информацию о поведении и способностях пациента в повседневной жизни. Такой подход позволяет получить более полную и достоверную картину заболевания. Само тестирование занимает примерно 5–10 минут.
На основе полученной информации врач выставляет баллы по каждой из шести категорий.
Оценка и интерпретация результатов
Каждый из шести доменов оценивается по 5-балльной системе, где каждому баллу соответствует определенная степень нарушений :
- 0 баллов — нет нарушений.
- 0.5 балла — сомнительные или очень легкие нарушения.
- 1 балл — легкие нарушения.
- 2 балла — умеренные нарушения.
- 3 балла — тяжелые нарушения.
После оценки каждого домена выводится общий балл CDR, который определяет стадию деменции. Правила расчета общего балла описаны отдельно. Приоритетной считается оценка по домену «Память». Однако, если баллы по трем другим категориям совпадают и отличаются от оценки памяти, то итоговый балл определяется по этим трем совпавшим пунктам.
Интерпретация общего балла CDR:
- CDR 0 — Норма. Когнитивных нарушений нет.
- CDR 0.5 — Очень легкая деменция или умеренные когнитивные расстройства (УКР). Пациент может испытывать легкую забывчивость, но в целом независим в повседневной жизни.
- CDR 1 — Легкая деменция. Забывчивость становится очевидной, появляются трудности в решении сложных задач и ориентации во времени. Может потребоваться напоминание о делах.
- CDR 2 — Умеренная деменция. Нарушения памяти значительны, пациент дезориентирован во времени и месте. Требуется помощь в самообслуживании и ведении домашних дел.
- CDR 3 — Тяжелая деменция. Память фрагментарна, пациент ориентирован только в собственной личности (и то не всегда). Решение интеллектуальных задач невозможно. Требуется постоянный уход, часто наблюдается недержание.
Преимущества и недостатки шкалы CDR
Как и любой диагностический инструмент, шкала CDR имеет свои сильные и слабые стороны.
Преимущества:
- Комплексная оценка. Шкала оценивает не только когнитивные функции, но и их влияние на повседневную жизнь, что дает целостное представление о состоянии пациента.
- Высокая надежность. Оценка, основанная на данных от информанта, считается более объективной, чем тесты, зависящие только от ответов самого пациента.
- Глобальное стадирование. CDR является общепризнанным стандартом для определения тяжести деменции в клинических исследованиях и практике.
Недостатки:
- Требует квалификации. Оценку должен проводить опытный врач, знакомый с методологией шкалы.
- Зависимость от информанта. Достоверность результатов сильно зависит от наличия надежного и хорошо знающего пациента информанта.
- Субъективность. Как и любая рейтинговая шкала, она содержит элемент клинического мышления, что может приводить к некоторым расхождениям в оценках у разных специалистов.
В отличие от скрининговых шкал, таких как Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), CDR менее чувствительна к уровню образования пациента и эффекту "обучения" при повторных тестах, что делает ее более надежным инструментом для динамического наблюдения.
Алгоритм расчета баллов
Процесс расчета состоит из двух основных этапов:
- оценка по отдельным категориям на основе описательных критериев
- выведение итогового общего балла по специальным правилам.
Этап 1: Оценка по шести категориям («Box Scores»)
Оценка каждой из шести категорий производится на основе полуструктурированного интервью с пациентом и его информантом (например, членом семьи). Клиницист определяет степень когнитивного снижения по сравнению с обычным прошлым уровнем пациента.
Важные общие правила для этого этапа:
- Оценивать следует только снижение функций, вызванное когнитивными причинами, а не другими факторами (например, физической нетрудоспособностью или депрессией).
- Если данные неоднозначны и оценка находится между двумя соседними баллами (например, 1 или 2), следует выбирать балл, соответствующий большей степени нарушения.
- Критерии оценки по категориям: Используйте следующую таблицу для присвоения балла (0, 0.5, 1, 2 или 3) каждой из шести категорий.
| Категория | 0 (Нет нарушений) | 0.5 (Сомнительные) | 1 (Легкие) | 2 (Умеренные) | 3 (Тяжелые) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. Память | Нет нарушений памяти или легкая непостоянная забывчивость. | Постоянная легкая забывчивость; частичное припоминание событий; «доброкачественная» забывчивость. | Умеренное ухудшение памяти, больше на недавние события; дефект мешает повседневной деятельности. | Тяжелое нарушение памяти; сохраняется только хорошо заученный материал; новый материал быстро забывается. | Грубая потеря памяти; сохраняются лишь фрагментированные воспоминания |
| 2. Ориентация | Полностью сохранена | Полностью сохранена, за исключением небольших трудностей с ориентацией во времени. | Умеренные трудности с ориентацией во времени; ориентация в месте во время осмотра сохранена; может быть дезориентация в незнакомых местах. | Выраженные затруднения с ориентацией во времени; обычно наблюдается дезориентация во времени, часто - в месте | Ориентация только в собственной личности. |
| 3. Мышление и решение проблем | Адекватное решение бытовых задач, деловых и финансовых вопросов; уровень мышления соответствует прежнему | Незначительное снижение способности решать задачи, проводить аналогии и различия | Умеренные трудности в решении задач и нахождении сходств/различий; социальные суждения обычно сохранены | Значительные трудности в решении задач и нахождении сходств/различий; социальные суждения обычно нарушены | Неспособность адекватно размышлять или решать проблемы |
| 4. Социальная активность | Полная самостоятельность в работе, покупках, общественных и волонтёрских делах | Незначительное ограничение в этих видах деятельности | Неспособность к самостоятельному выполнению этих видов деятельности, хотя все еще возможно участие в некоторых из них; при поверхностном знакомстве нарушения не очевидны. | Полная утрата самостоятельности вне дома; но достаточно хорошее состояние, чтоб посещать мероприятия в сопровождении близких лиц. | Полная утрата самостоятельности вне дома; состояние слишком тяжёлое для посещения мероприятий. |
| 5. Домашняя жизни и хобби | Повседневная жизнь дома, хобби и интересы сохранены. | Домашняя жизни, хобби и интеллектуальные интересы слегка нарушены. | Легкие, но явные нарушения бытовой жизни; более трудные домашние дела заброшены; более сложные хобби и интересы заброшены. | Сохранена способность выполнять только самые простые дела; интересы ограничены. | Нет осмысленной бытовой деятельности. |
| 6. Самообслуживание | Самообслуживание полностью сохранено | Нет балла 0.5 для этой категории. | Требуются напоминания и подсказки. | Требуется помощи при одевании, соблюдении личной гигиены, поддержании порядка в своих вещах | Требуется значительная помощь в самообслуживании; частое недержание. |
Этап 2: Расчет общего (глобального) балла CDR
Общий балл CDR выводится из оценок по шести категориям («box scores») с помощью набора правил. Память является основной категорией, а остальные пять - вторичными.
Основные правила:
- Правило 1:
- Общий балл CDR равен баллу по Памяти, если как минимум три из пяти вторичных категорий имеют такой же балл, как и Память.
- Правило 2:
- Если три или более вторичных категорий имеют балл больше или меньше, чем балл по Памяти, то общий CDR равен баллу большинства вторичных категорий.
- Правило 3:
- Если три вторичные категории имеют балл по одну сторону от балла Памяти (например, выше), а две другие - по другую сторону (например, ниже), то общий балл CDR остается равным баллу по Памяти (M).
Специальные правила для особых случаев и нестандартных комбинаций:
- При Памяти (М) = 0.5:
- Общий CDR не может быть 0; он может быть только 0.5 или 1.
- Общий CDR становится 1, если как минимум три другие категории оценены на 1 балл или выше.
- При Памяти (М) = 0:
- Общий CDR будет 0, ЕСЛИ НЕ имеется нарушений (0.5 или выше) в двух или более вторичных категориях. В таком случае общий CDR становится 0.5.
- При Памяти (М) ≥ 1:
- Общий CDR не может быть 0.
- Если большинство вторичных категорий оценено на 0, то в этом случае общий CDR = 0.5.
- При равенстве голосов во вторичных категориях:
- Если во вторичных категориях нет явного большинства (например, две категории оценены на "2" и две на "1"), для общего балла CDR выбирается та оценка, которая ближе к баллу Памяти (М). Пример из статьи: Память = 3, одна вторичная категория = 3, две = 2, и две = 1. Общий CDR будет равен 2, потому что балл 2 ближе к баллу Памяти (3), чем балл 1.
- Когда только 1 или 2 вторичные категории совпадают с M:
- Общий CDR равен баллу Памяти (M) до тех пор, пока не более двух вторичных категорий находятся по каждую из сторон от балла М.
Источники данных
- Morris J.C. The clinical dementia rating (CDR). Current version and scoring rules. Neurology. 1993; 43: c. 2412 – 2413.