Для чего применяется шкала NIHSS?

Основная цель NIHSS - количественная оценка неврологических нарушений, вызванных инсультом. Врачи используют ее для решения нескольких ключевых задач :

• Оценка тяжести инсульта.
  • Сумма баллов по шкале напрямую коррелирует со степенью тяжести инсульта.
• Принятие решений о лечении.
  • Результаты по NIHSS являются одним из главных критериев при решении вопроса о проведении тромболитической терапии.
• Мониторинг состояния пациента.
  • Повторные оценки по шкале позволяют отслеживать динамику неврологического статуса - улучшение или ухудшение состояния пациента с течением времени.
• Прогнозирование исхода.
  • Количество баллов по NIHSS помогает спрогнозировать, насколько пациент сможет восстановиться после инсульта.

Структура шкалы NIHSS

Шкала представляет собой опросник из 11 пунктов, которые оценивают ключевые функции мозга, такие как уровень сознания, движение глаз, поля зрения, функции лицевых мышц, двигательная активность рук и ног, координация, чувствительность, речь и внимание.

Каждый пункт оценивается по балльной системе (от 0 до 2 или 4), где 0 обычно означает норму, а более высокие баллы указывают на наличие и степень выраженности нарушений. Обследование занимает около 10 минут в руках опытного специалиста.

Основные пункты оценки по шкале NIHSS :

1. Уровень сознания.
   • Оценивается, насколько пациент бодрствует и реагирует на внешние стимулы, а также его способность отвечать на простые вопросы (например, назвать свой возраст и текущий месяц) и выполнять команды (закрыть глаза, сжать кулак).
2. Движение глаз.
   • Проверяется способность пациента следить глазами за объектом по горизонтали.
3. Поля зрения.
   • Оценивается наличие выпадений полей зрения.
4. Парез лицевой мускулатуры.
   • Врач просит пациента улыбнуться или показать зубы, чтобы оценить симметричность лица.
5. Движения конечностей (руки и ноги).
   • Пациента просят поднять и удерживать руки и ноги в определенном положении на некоторое время для выявления слабости.
6. Атаксия (нарушение координации).
   • Проверяется точность выполнения координаторных проб (например, пальце-носовая проба).
7. Чувствительность.
   • Оценивается восприятие прикосновений или уколов на разных участках тела.
8. Речь (афазия).
   • Врач оценивает способность пациента понимать речь и говорить, используя специальные картинки и фразы для повторения.
9. Дизартрия.
   • Оценивается четкость произношения.
10. Игнорирование (неглект).
    • Проверяется, не игнорирует ли пациент одну из сторон своего тела или пространства.

Как проводится оценка и интерпретируются результаты?

Важно строго следовать инструкциям и оценивать только то, что наблюдается, не помогая пациенту и не подсказывая ему.

Общий балл рассчитывается путем суммирования баллов по всем 11 пунктам. Минимальный балл - 0, максимальный - 42.

Преимущества и недостатки шкалы NIHSS

Как и любой клинический инструмент, шкала NIHSS имеет свои сильные и слабые стороны.

Преимущества:

• Надежность и валидность. Шкала хорошо проверена в многочисленных исследованиях и доказала свою состоятельность.
• Прогностическая ценность. Результаты оценки хорошо коррелируют с размером очага поражения в мозге и долгосрочным исходом заболевания.
• Стандартизация. Обеспечивает единый подход к оценке пациентов в разных клиниках и странах, что облегчает коммуникацию между врачами.

Недостатки:

• Смещение в сторону передней циркуляции. Шкала придает больший вес нарушениям, характерным для инсультов в бассейне сонных артерий (например, двигательные и речевые расстройства), и может недооценивать тяжесть инсультов в задних отделах мозга (вертебро-базилярном бассейне), которые проявляются нарушениями координации, головокружением и проблемами с черепными нервами.
• Эффекты "пола" и "потолка". У пациентов с очень легкими или, наоборот, крайне тяжелыми инсультами шкала может быть недостаточно чувствительной для фиксации изменений в состоянии.
• Ограниченная оценка когнитивных функций. Шкала не дает детальной оценки высших когнитивных функций, таких как память или исполнительные функции.
• Оценивает нарушения, а не инвалидизацию. NIHSS измеряет степень неврологического дефицита, но не всегда отражает, как эти нарушения влияют на повседневную жизнь и трудоспособность конкретного человека.

Несмотря на ограничения, шкала NIHSS остается незаменимым инструментом в острой стадии инсульта. Она позволяет быстро и эффективно оценить состояние пациента, принять жизненно важные решения о лечении и дать предварительный прогноз, что делает ее фундаментальной частью современной неврологии.

1а. Уровень сознания. Исследователь должен выставить соответствующий балл, даже если оценка затруднена вследствие наличия интубационной трубки, языкового барьера, оротрахеальной травмы, повязки. Три балла выставляется только в том случае, если в ответ на болевой стимул у пациента не возникает двигательных реакций (исключение – защитные знаки). Задайте пациенту два или три общих вопроса касательно обстоятельств его поступления в стационар. Основываясь на полученных ответах, оцените результаты. Помните, что не следует помогать пациенту.

• 0 = ясное сознание, пациент реагирует на осмотр незамедлительно.
• 1 = оглушение, при легкой стимуляции пациент реагирует на осмотр.
• 2 = сопор, требуются повторные стимуляции пациента для ответной реакции, или при отсутствии эффекта необходимо проводить более интенсивную стимуляцию с целью получения нестереотипного двигательного ответа.
• 3 = кома, ответная реакция только в виде рефлекторных двигательных актов либо самопроизвольные двигательные акты, либо полное отсутствие реакции со стороны пациента, атония, арефлексия.

1b. Уровень сознания. Вопросы. Спросить у пациента: «Какой сейчас месяц? Сколько Вам лет?» Близкие, но неверные ответы не засчитываются. Пациенты с афазией и/или снижением уровня бодрствования, которые не могут правильно ответить на два поставленных вопроса, получат 2 балла. Пациенты, которые не могут говорить вследствие эндотрахеальной интубации, оротрахеальной травмы, тяжелой дизартрии, ввиду языкового барьера, либо по другим причинам (кроме афазии) получат 1 балл. Засчитывается только первая попытка, не допускается вербальная и невербальная помощь со стороны врача.

• 0 = правильный ответ на два вопроса.
• 1 = правильный ответ на один вопрос.
• 2 = ни на один вопрос не дан правильный ответ.

1с. Уровень сознания. Выполнение команд. Необходимо попросить пациента закрыть и открыть глаза, сжать кисть непаретичной руки в кулак, а затем разжать. Если для оценки данного пункта не может быть использована рука пациента, то можно заменить данную команду другой. Если пациент не может понять команды, то задание может быть продемонстрировано ему. Пациенты с травмой, ампутацией или другим физическим дефектом должны быть оценены при помощи одной шаговой команды. Засчитывается только первая попытка. Вопросы задаются также только один раз.

• 0 = обе команды выполнены правильно.
• 1 = одна команда выполнена верно.
• 2 = ни одна команда не выполнена правильно.

2. Движения глазных яблок. Учитываются только горизонтальные движения глазных яблок. Оцениваются самостоятельные или рефлекторные (окулоцефалический рефлекс) движения глазных яблок. Проведение калорического теста не допускается. Если у пациента имеется содружественное отведение глазных яблок, которое пациент может самостоятельно преодолеть, либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса, выставляется 1 балл. В случае наличия у пациента изолированного пареза мышц глазного яблока, иннервируемых III, IV или VI парами черепных нервов, выставляется 1 балл. Движения глазных яблок должны исследоваться у всех пациентов, в том числе и у пациентов с афазией. Пациенты с травмой глазного яблока, повязкой, предшествующей слепотой или другими расстройствами остроты или полей зрения должны быть обследованы при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса. С целью выявления частичного пареза взора рекомендуется установить зрительный контакт со стороны пациента и походить из стороны в сторону относительно пациента.

• 0 = норма.
• 1 = частичный парез взора, преодолеваемый пациентом либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса.
• 2 = тоническое отведения глазных яблок, не преодолеваемое вызыванием окулоцефалического рефлекса.

3. Поля зрения. Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуются отдельно. При необходимости может использоваться счет пальцев или внезапное появление в поле зрения пациента зрительного стимула (палец исследователя). Во время проведения тестирования пациент должен смотреть в лицо исследователю, однако, если он следит за движением пальцев, это может оцениваться как нормальная положительная реакция. При наличии односторонней слепоты или энуклеации, поля зрения оцениваются в здоровом глазу. При наличии четко очерченного выпадения поля зрения в виде верхнее- или нижнеквадрантной гемианопсии выставляется 1 балл. В случае слепоты пациента по каким-либо другим причинам выставляется 3 балла. Также должна быть выполнена синхронная двусторонняя стимуляция. Если в результате выявляются различия (уменьшение поля зрения в сторону больного глаза), выставляется 1 балл, и результаты теста используются для ответа на вопрос № 11. Два балла соответствуют случаям полной гемианопсии, а наличие какого-либо частичного нарушения поля зрения, включая квадрантную гемианопсию, соответствует 1 баллу.

• 0 = норма.
• 1 = частичная гемианопсия.
• 2 = полная гемианопсия.
• 3 = билатеральная гемианопсия (слепота, включая корковую).

4. Парез лицевой мускулатуры. Используя вербальные и невербальные приемы, попросите пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оцените симметричность болевой гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут вас понять. В случае наличия повязки на лице, оротрахеальной интубации или других барьеров они должны быть удалены (насколько это возможно) на время оценки.

• 0 = норма.
• 1 = минимальный парез, асимметрия лица в виде сглаженности носогубной складки, асимметрия при улыбке.
• 2 = частичный паралич (частичный или полный паралич нижней мимической мускулатуры).
• 3 = полный паралич нижней и верхней мимической мускулатуры с одной или двух сторон (полное отсутствие движений в верхней и нижней мимической мускулатуре).

5а. Движения в верхних конечностях (левая рука). Конечности пациента необходимо установить в следующем положении: вытянуть руки (ладонями вниз) под углом 90° (если пациент сидит) или 45° (если пациент лежит на спине). Каждая конечность оценивается поочередно, начиная с непаретичной руки. Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией. Не допускается нанесение болевых стимулов. В случае ампутации конечности или поражения плечевого сустава, исследователь должен выставить в соответствующей графе UN (untestable). Четко считайте вслух до десяти и демонстрируйте счет на пальцах так, чтобы пациент это видел. Начинайте считать, как только отпустите конечность пациента.

• 0 = конечность удерживается под углом 90° или 45° в течение 10 секунд без малейшего опускания.
• 1 = конечность опускается в течение 10 секунд, но не касается постели или другой опоры.
• 2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 10 секунд), но производят некоторое сопротивление силе тяжести.
• 3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, имеются минимальные движения.
• 4 = нет активных движений в конечности.
• UN = ампутация конечности или повреждение плечевого сустава.

5b. Движения в верхних конечностях (правая рука).

6a. Движения в нижних конечностях (левая нога). Конечности устанавливаются в соответствующее положение: под углом 30° в положении лежа на спине. Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией. Нанесение болевых стимулов не допускается. Каждая конечность оценивается поочередно, начиная с непаретичной ноги. Только в случае ампутации конечности или повреждения тазобедренного сустава, исследователь должен выставить в соответствующей графе UN (untestable). Четко считайте вслух до пяти и демонстрируйте счет на пальцах так, чтобы пациент это видел. Начинайте считать, как только отпустите конечность пациента.

• 0 = конечность удерживается в течение 5 секунд под углом 30° без малейшего опускания.
• 1 = конечность опускается в течение 5 секунд, но не касается постели или другой опоры.
• 2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 5 секунд), но производят некоторое сопротивление силе тяжести.
• 3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, но присутствуют минимальные движения.
• 4 = нет активных движений в конечности.
• UN = ампутация конечности или повреждение тазобедренного сустава.

6b. Движения в нижних конечностях (правая нога).

7. Атаксия конечностей. Оцениваются односторонние мозжечковые симптомы. Тест проводится с открытыми глазами. В случае наличия какого-либо дефекта зрения проведите тестирование в ненарушенном поле зрения. Атаксия будет отсутствовать у пациента, который не понимает, что от него требуется или парализован. В случае повреждения суставов или ампутации конечности выставляется UN (untastable). Попросите пациента выполнить пальце-носовую, пальце-пальцевую и пяточно-коленную пробы обеими конечностями. В случае слепоты необходимо исключить пальце-пальцевую пробу. Пациент с афазией часто будет способен выполнить тест нормально, если перед этим исследователь подвигает конечностью.

• 0 = симптомы атаксии отсутствуют.
• 1 = симптомы атаксии присутствуют в одной конечности.
• 2 = симптомы атаксии присутствуют в двух конечностях.

8. Чувствительные нарушения. Учитывается только снижение чувствительности, обусловленное настоящим заболеванием. Исследователь должен подвергнуть тестированию как можно больше участков тела пациента (лицо; руки, кроме кистей; ноги, кроме стоп; туловище). У пациентов в сопоре и/или с афазией выставляется 1 балл, у пациентов с инсультом в стволе мозга и билатеральным нарушением чувствительности – 2 балла. Если пациент не реагирует на внешние раздражители и имеется тетраплегия, то выставляются 2 балла, так же, как и при нарушении уровня сознания до комы.

• 0 = нет чувствительных нарушений.
• 1 = умеренное снижение чувствительности; с пораженной стороны пациент ощущает несильный укол булавкой или тупую боль от укола.
• 2 = сильная или полная потеря чувствительности; пациент не ощущает прикосновения в области лица, рук и ног.

9. Афазия. Пациента просят описать прилагаемую картинку, перечислить изображенные на листе бумаги предметы и прочесть предложения из прилагаемого списка. В случае слепоты пациента, он должен назвать предметы, взяв их в руку, повторить что-либо за исследователем или сказать что-либо самостоятельно. Интубированного пациента следует просить отвечать письменно. Три балла следует выставлять только в том случае, если пациент не реагирует ни на одну команду и не отвечает на вопросы. Легкая форма афазии оценивается в 1 балл. Для правильного выбора между 1 и 2 баллами используйте предлагаемые материалы; предполагается, что пациент, пропустивший более 2/3 предлагаемых для этого предметов или выполнивший небольшое количество простых команд, получит 2 балла. В случае коматозного состояния выставляется 3 балла.

• 0 = нет афазии.
• 1 = легкая или умеренная афазия.
• 2 = тяжелая афазия.
• 3 = тотальная афазия.

10. Дизартрия. Если состояние пациента оценивается как нормальное, он должен быть способен адекватно разговаривать, отвечая на просьбу исследователя прочесть что-либо или повторить слова из прилагаемого списка. В случае наблюдения у пациента признаков тяжелой афазии, четкость артикуляции оценивается в процессе спонтанной речи. Только если пациент интубирован или существует какое-либо другое физическое препятствие речи, состояние пациента оценивается 9 баллами и исследователь должен предоставить четкое письменное объяснение причины невозможности оценить состояние пациента. Не сообщайте пациенту причину проведения его/ее тестирования.

Для тестирования всех пациентов пользуйтесь предлагаемым списком слов и не сообщайте им, что вы проводите тест проверки ясности речи. Как правило, при неотчетливом произношении одного или нескольких слов такое состояние оценивается как нормальное. Ноль баллов выставляется пациентам, которые читают все слова внятно. Пациенты, страдающие афазией или те, кто не читает, оцениваются на основании качества их спонтанной речи или повторения произносимых исследователем вслух слов. Два балла ставят в тех случаях, когда пациента совершенно невозможно понять или пациентам, которые молчат.

• 0 = норма.
• 1 = дизартрия от слабой до умеренной; пациент нечетко произносит как минимум несколько слов; в худшем случае, произносимые им слова можно понять с трудом.
• 2 = сильная дизартрия; речь пациента настолько невнятна, что не воспринимается вовсе при отсутствии или непропорционально имеющейся афазии; или пациент молчит (не способен изъясняться членораздельно).
• UN = пациент интубирован или присутствует какая-либо другая физическая преграда, препятствующая способности говорить.

11. Угнетение восприятия или невнимание (ранее использовали термин «игнорирование»). Для выявления игнорирования (невнимания) достаточно информации, полученной в ходе выполнения предыдущих тестов. Если в силу тяжелого нарушения зрения у пациента одновременная двусторонняя визуальная стимуляция проведена быть не может, но реакция на кожные стимулы нормальная, то его состояние оценивается как нормальное. Если у пациента афазия, но по всем признакам он внимательно следит за голосом с двух сторон, то его состояние оценивается как нормальное. Наличие зрительного пространственного игнорирования, или анозогнозия, расценивается как патология. Поскольку патология оценивается в баллах только в случае ее наличия, данный пункт тестируется всегда.

Можно предположить, что при оценке этого пункта возможна значительная вариация мнений исследователей, так как все неврологи используют несколько различающиеся методы для тестирования игнорирования. Поэтому в целях повышения достоверности исследования проводите только двустороннюю одновременную стимуляцию на визуальные и тактильные стимулы. При одностороннем игнорировании стимулов обеих модальностей оценивайте невнимание как 2, а при одностороннем игнорировании стимула одной модальности – как 1. Если пациент в сознании, но демонстрирует какой-либо другой ярко-выраженный тип игнорирования, оценивайте уровень невнимания как 1.

• 0 = отсутствие отклонений.
• 1 = угнетение реакции (игнорирование, невнимание) при одновременной двусторонней стимуляции на стимулы одной из перечисленных модальностей (зрительные, тактильные, слуховые, пространственные).
• 2 = выраженное одностороннее игнорирование или игнорирование стимулов более чем одной модальности; пациент не узнает (не различает) собственную руку или другие ориентиры только с одной стороны.

Ключ (интерпретация): максимальное количество баллов – 42. Отсутствие неврологического дефицита соответствует 0 баллов.

Пояснения: пункты шкалы оцениваются по порядку. Недопустимо инструктировать пациента, даже если это противоречит обычной клинической практике. Фиксируется первая реакция пациента. Оценивается только настоящая реакция пациента, а не его (по-вашему) возможные действия. Необходимо отмечать все имеющиеся у больного симптомы, включая те из них, которые могли возникнуть вследствие ранее перенесенных инсультов.

Для изучения речевой продукции пациента просят описать события на картинке, назвать предметы, прочесть предложения и слова, представленные оценивающим врачом.

1. Клинические рекомендации МЗ РФ по теме "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака".