Исследования, проведенные у пациентов с сердечной недостаточностью (СН), систолической дисфункцией левого желудочка или с тем и другим вместе, показали высокую частоту тромбоэмболических осложнений, по сравнению с общей популяцией. Хотя имеется больше данных о риске тромбоэмболии у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (с СН или без нее), имеющиеся данные свидетельствуют о том, что СН с сохраненной фракцией выброса  (СНсФВ) также может быть связана с повышенным риском тромбоэмболии и инсульта. Тромб в левых камерах сердца может привести к эмболическому инсульту и другим системным эмболическим осложнениям, в то время как легочная эмболия и парадоксальная эмболия возникают либо из тромбов глубоких вен, либо из тромбов в правых камерах сердца. Низкий сердечный выброс, снижение физической активности и периферические отеки — все это предрасполагает к образованию венозных тромбов.

В этой статье обсуждается риск тромбоэмболии и показания к антикоагулянтной терапии у пациентов с СН.

Эпидемиология и патофизиология тромбоэмболии при СН с синусовым ритмом были рассмотрены в совместном консенсусном документе Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC) и Рабочей группы ESC по тромбозам [1]. 

Частота развития тромбоэмболии или инсульта у пациентов с сердечной недостаточностью

У пациентов с СН наблюдается высокая частота инсульта и тромбоэмболических событий. Имеется больше данных о риске инсульта или тромбоэмболии у пациентов с СН с низкой фракцией выброса (СНнФВ; также известна как СН из-за систолической дисфункции или систолическая СН), чем у пациентов с СН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ; также известна как диастолическая СН).

Ограниченность имеющихся данных заключается в том, что в исследованиях, как правило, не проводилась дифференциация между эмболическим и тромботическим инсультом, и, таким образом, не было определено, различаются ли типы инсульта в популяциях СНнФВ и СНсФВ.

Частота тромбоэмболий у пациентов с СНнФВ была оценена путем ретроспективного анализа данных крупных исследований, включая V-HeFT, SOLVD, SAVE и SCD-HeFT [2-5]. Частота тромбоэмболических осложнений в этой исследуемой группе колебалась от 1,5 до 2,7% в год, а частота инсультов - от 1,2 до 1,8% в год. Аналогичным образом, систематический обзор исследований пациентов с СНнФВ (в основном в 1980-е и 1990-е годы) показал, что в первый год после постановки диагноза СН, риск инсульта составил 1,8%, а за 4–5 лет наблюдения достиг 4,7% [6]. Клинические факторы, которые могут повлиять на эти показатели, такие как фибрилляция предсердий (ФП) и антитромботическая терапия, в систематическом обзоре не анализировались.

Более современные данные получены в результате анализа риска инсульта среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью (большинство из них с СНнФВ), включенных в два исследования, проведенных в 2000-х годах (CORONA и GISSI-HF) [7]. В анализ были включены 9585 пациентов, у 6054 из которых не было ФП. Среди пациентов без ФП частота инсульта составила 1,1% в год по сравнению с 1,7% среди пациентов с ФП.

Данные, полученные у пациентов с СНсФВ свидетельствуют о том, что риск инсульта или тромбоэмболии аналогичен таковому у пациентов с СНнФВ. Среди участников исследования ACTIVE, посвященному антитромбоцитарной терапии (не антикоагулянтной), риск инсульта, транзиторной ишемической атаки или системной эмболии был был сопоставим у пациентов с СНсФВ (4,3% в год) и СНнФВ (4,4% в год) [8]. Аналогичным образом, в исследовании CHARM-Conserved риск инсульта не был связан с ФВ ЛЖ (например, 1,2% в год при ФВ ЛЖ ≤22% против 1,5% в год при ФВЛЖ >52%) [9]. В исследованиях I-PRESERVE и CHARM-Preserved процент смертей, связанных с инсультом (9 и 7 % соответственно), был аналогичен или превышал показатели, наблюдаемые в исследованиях пациентов с СНнФВ (от 3 до 6 %) [10].

Сердечная недостаточность как фактор риска инсульта

Влияние СН на риск инсульта проиллюстрировано следующими популяционными наблюдательными исследованиями:

• Ранние данные о 5184 участниках Framingham Heart Study, за которыми наблюдали в течение 24 лет, показали, что клинические проявления СН были связаны с повышенным риском инсульта. Скорректированное отношение рисков (ОР) инсульта составило 4,1 у мужчин и 2,8 у женщин [11]. Однако риск инсульта не корректировался на наличие ФП, а данные по ФВЛЖ отсутствовали.
• Исследование, проведенное в округе Олмстед с участием 630 человек с впервые выявленной СН, выявило ишемический инсульт у 102 (16%) человек в течение 4,3-летнего периода наблюдения. В течение первых 30 дней после постановки диагноза СН, риск инсульта был в 17,4 раза выше, чем в общей популяции. В течение 5 лет наблюдения риск оставался повышенным (ОР 2,9) [12]. ФП не была значимым предиктором инсульта в этой популяции пациентов с СН, а в многофакторном анализе не было выявлено связи между уровнем ФВЛЖ и инсультом [12]. Однако данные о ФВЛЖ отсутствовали почти у половины пациентов, а средний показатель ФВЛЖ среди пациентов с СН был относительно высоким (43%).
• В Роттердамском исследовании риск ишемического инсульта в первый месяц после диагностики СН (с поправкой на возраст, пол и сердечно-сосудистые факторы риска) был более чем в 3 раза выше (скорректированное отношение рисков 3,59; 95% ДИ 2,15–15,62). Однако через 6 месяцев после постановки диагноза риск снижался и становился статистически незначимым [13].
• В исследовании Diet, Cancer, and Health впервые выявленная СН была важным фактором риска инсульта, смерти и комбинированного исхода (инсульт + смерть), особенно в первые 30 дней после постановки диагноза [14]. Примечательно, что применение антагонистов витамина К ассоциировалось со снижением риска смерти и комбинированного исхода.

Патогенез тромбоэмболии при сердечной недостаточности со сниженной (низкой) фракцией выброса (СНнФВ) можно рассмотреть через призму триады Вирхова, предложенной в середине XIX века [15].

• "Аномальный кровоток", вызванный низким сердечным выбросом, расширением камер сердца, аневризмами желудочков и плохой сократительной способностью, может способствовать образованию тромбов в левой и правой камерах сердца. Кроме того, у пациентов с СН часто наблюдается фибрилляция предсердий, которая часто связана с замедлением кровотока в предсердиях.
  Низкий сердечный выброс, снижение физической активности и периферические отеки — все это предрасполагает к образованию венозных тромбов.
• Лабораторные данные свидетельствуют о гиперкоагуляционном состоянии ("аномальных компонентах крови") у пациентов с СНнФВ и синусовым ритмом, что проявляется повышением активности тромбоцитов, вязкости плазмы, уровня фибриногена, фактора Виллебранда и D-димера [15–18]. Степень гиперкоагуляции коррелирует с тяжестью СН, но не зависит от фракции выброса левого желудочка.
  Нарушения гемостаза могут быть устранены с помощью антикоагулянтной терапии варфарином [19]. Ингибиторы АПФ, которые обычно применяются у пациентов с СН, могут снижать некоторые компоненты протромботического состояния; аналогичного эффекта, по-видимому, не наблюдается при применении бета-адреноблокаторов [17].
• Эндотелиальная дисфункция ("аномалии сосудистой стенки") также может способствовать развитию тромбоэмболии у пациентов с СН.

Эти нарушения способствуют развитию протромботического состояния, которое увеличивает риск тромбоэмболии у пациентов с СНнФВ.

Доступно меньше данных о патогенезе тромбоэмболии у пациентов с СН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ). Имеются свидетельства дисфункции эндотелия у пациентов с СНсФВ [20], хотя связь с риском тромбоэмболии не установлена.