Кардиомиопатии - это заболевания миокарда, включающие в себя целый ряд нарушений, которые проявляются различными структурными и функциональными фенотипами и часто являются генетическими. Хотя некоторые определяют кардиомиопатию, как заболевание миокарда, вызванное распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями (такими как гипертония, ишемическая болезнь сердца или патология клапанов), современные определения кардиомиопатий, принятые в крупных кардиологических сообществах, исключают заболевания сердца, вторичные по отношению к таким сердечно-сосудистым патологиям [1,2].

Прогноз у пациентов с дилатационной кардиомиопатией различный и зависит от этиологии; некоторые причины, приводящие к кардиомиопатии, могут быть устранены. Одной из таких причин является аритмогенная кардиомиопатия (также известная как тахи-индуцированная кардиомиопатия, тахикардия-опосредованная кардиомиопатия и тахимиопатия) - относительно редкое, но хорошо распознаваемое явление, вызванное длительной тахикардией, которое в большинстве случаев легко поддается лечению с хорошим прогнозом [3]. Кардиомиопатия, вызванная аритмией, отмечается практически при всех типах тахиаритмий, частых экстрасистолиях, как суправентрикулярных, так и желудочковых [4].

Общей клинической проблемой является определение того, является ли тахикардия первичной причиной кардиомиопатии пациента, или же она вторична по отношению к кардиомиопатии другой этиологии. В данной теме мы рассмотрим кардиомиопатию, вызванную аритмией, как первичную причину кардиомиопатии.

Несмотря на то, что точная частота встречаемости аритмогенной кардиомиопатии остается неясной, связь между тахикардией и кардиомиопатией была признана уже давно [5-8]. Практически все формы наджелудочковых тахиаритмий, включая эктопическую предсердную тахикардию (ПТ), непароксизмальную функциональную тахикардию и фибрилляцию предсердий (ФП), были связаны с обратимой дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) или «кардиомиопатией». Развитие кардиомиопатии также было зафиксировано при наличии желудочковых тахиаритмий и частой экстрасистолии [9-11].

Некоторое представление о распространенности аритмогенной кардиомиопатии можно получить из когортных исследований пациентов, перенесших катетерную абляцию по поводу симптоматических аритмий. Например:

• В исследовании, в котором изучался 331 пациент, направленный на катетерную абляцию по поводу непрерывно рецидивирующей ПТ, дисфункция миокарда наблюдалась у 9 % пациентов [12]. Пациенты с аритмогенной кардиомиопатией были моложе (средний возраст составил 39 лет против 51 года), среди них чаще встречались мужчины (60 против 38%) и имели персистирующую или пароксизмальную тахикардию с частыми приступами (100 против 20%).
• В исследовании, включавшее 625 пациентов, перенесших катетерную абляцию по поводу различных тахиаритмий, тахикардия-индуцированная кардиомиопатия наблюдалась у 2,7 % (17 из 625 пациентов) [13].
• Среди 1269 пациентов, перенесших абляции по поводу трепетания предсердий, 184 исходно имели сниженную фракцию выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ<40 %) [14].

Постоянная тахикардия в конечном итоге приводит к значительным структурным изменениям сердца, включая дилатацию ЛЖ и клеточные морфологические изменения [15-19]. Однако точный механизм, с помощью которого тахикардия вызывает эти изменения, до конца не изучен.

В моделях исследований, разработанных для изучения сердечной недостаточности (СН) у животных, хорошо изучена аритмогенная кардиомиопатия. Частая электрокардиостимуляция вызывает у животных изменения, сходные с теми, что наблюдаются у людей, включая выраженное снижение ФВ ЛЖ, повышение давления наполнения, снижение сердечного выброса и повышение системного сосудистого сопротивления [16-18,20-24]. Эти изменения, как правило, обратимы после купирования тахикардии, хотя в некоторых случаях ФВ ЛЖ может остаться сниженной [24,25]. Аналогичные результаты были получены при изучении животных с частыми желудочковыми экстрасистолами (ЖЭС; также называемых преждевременными желудочковыми сокращениями или преждевременными желудочковыми деполяризациями) по типу бигеминии в течение 12 недель, что привело к дилатации ЛЖ и снижению ФВ ЛЖ [26].

Морфологические и биохимические изменения, возникающие при аритмогенной кардиомиопатии также могут приводить к электрофизиологическим нарушениям. У собак постоянная тахикардия была связана с желудочковыми аритмиями (включая полиморфную желудочковую тахикардию [ЖТ] и внезапную смерть), которые возникают в результате удлинения интервала QT [27].

Описано множество изменений в нейрогуморальной и клеточной активации, и несколько факторов, вероятно, способствующих развитию дисфункции миокарда, связанной с ритмом. Хотя данные, подтверждающие некоторые потенциальные механизмы, убедительны, остается неясным, играют ли они этиологическую роль или возникают как следствие тахикардии.

• Истощение запасов энергии в миокарде и ишемия миокарда
  • Исследования на животных показали, что постоянная тахикардия истощает запасы энергии, о чем свидетельствуют сниженные уровни креатина, фосфокреатина и аденозинтрифосфата (АТФ) в миокарде, а также уменьшение активности насоса Na-K-АТФазы [28-30]. Эти изменения, вероятно, связаны с изменением клеточного метаболизма, вызванным повреждением митохондрий и повышением активности окислительных ферментов цикла Кребса [15,20].
  • Ишемия миокарда может играть определенную роль в развитии аритмогенной кардиомиопатии. Подобное истощение высокоэнергетических запасов наблюдается в моделях ишемии после окклюзии сосудов, когда высокоэнергетические запасы быстро истощаются и возникает дисфункция ЛЖ [31,32]. Запасы энергии возвращаются к норме в течение нескольких дней после ишемических повреждений. Вызванное тахикардией истощение запасов энергии, которое может быть частично опосредовано ишемией, является обратимым и может объяснить обратимость этой кардиомиопатии.
  • При аритмогенной кардиомиопатии обнаружены нарушения соотношения субэндокардиального и субэпикардиального кровотока и ухудшение коронарного кровотока [33-36]. Нарушение коронарного кровотока сопровождается повышением давления наполнения сердца и ухудшением диастолической функции ЛЖ [25,37,38].
• Нарушение транспорта кальция и бета-адренергическая реактивность
  • Нарушение активности кальциевых каналов и транспорта кальция в саркоплазматическом ретикулуме, могут способствовать дисфункции миокарда при аритмогенной кардиомиопатии [20,35]. Также описано снижение бета-адренергической реактивности, которое может быть связано с уменьшением плотности бета-1 рецепторов миоцитов [37,39,40]. Снижение плотности бета-рецепторов и их реактивности не зависит от гемодинамических и нейрогуморальных факторов [41].
• Окислительный стресс и повреждение
  • У пациентов с ФП и дисфункцией предсердий имеются гистологические доказательства окислительного стресса и повреждения миокарда предсердий [42]. Это приводит к образованию пероксинитрита, который изменяет миофибриллярные белки, способствует потере функций фибриллярных белков и изменяет энергетическое состояние миофибрилл.
  • Роль окислительного стресса подтверждается результатами одного исследования на животных, в котором было показано, что введение антиоксидантных витаминов Е, С и бета-каротина предотвращает прогрессирование сердечной дисфункции и предотвращает снижение уровня бета-рецепторов, вызванное частой кардиостимуляцией [43].
• Генетическая основа и полиморфизм гена АПФ
  • Есть данные об ассоциации между полиморфизмом гена и аритмогенной кардиомиопатией. Уровень ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) связан с полиморфизмом вставки (I)/делеции (D) на 287 пар оснований в интроне 16 гена АПФ. Генотип DD ассоциируется с повышенным уровнем АПФ в сыворотке крови и более высокой частотой развития как ишемической, так и идиопатической дилатационной кардиомиопатии.
  • В исследовании, в котором сравнивались 20 пациентов с аритмогенной кардиомиопатией, 20 пациентов из контрольной группы с постоянной тахикардией, но нормальной функцией ЛЖ, и 24 здоровых добровольца, генотип DD значительно чаще встречался у пациентов с аритмогенной кардиомиопатией [44].
• Гистопатологические и иммунологические данные
  • Среди 189 пациентов с недавно начавшейся СН и сниженной ФВ ЛЖ, не связанной с клапанной патологией или ишемической болезнью сердца, 19 пациентов соответствовали критериям тахикардия-индуцированной кардиомиопатии. Эндомиокардиальные биопсии у пациентов с тахикардия-индуцированной кардиомиопатией показали более выраженную экспрессию в миокарде молекулы II класса основного комплекса гистосовместимости и усиленную инфильтрацию макрофагами CD68+, по сравнению с пациентами с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. По сравнению с пациентами с ишемической кардиомиопатией, у пациентов с тахикардия-индуцированной кардиомиопатией было меньше Т-клеток и макрофагов. Фиброз также был менее выражен у пациентов с тахикардия-индуцированной кардиомиопатией. Однако электронная микроскопия у этих пациентов показала аномальное распределение митохондрий и увеличенный размер миоцитов. Анализ экспрессии РНК показал нарушение процессов метаболизма [45].