Бессимптомная гиперурикемия - термин, традиционно применяемый к ситуациям, когда концентрация уратов в сыворотке крови повышена, но при этом нет ни симптомов, ни признаков заболеваний, связанных с отложением кристаллов моноурата натрия (МУН), таких как подагра или поражение почек в результате повышения уровня мочевой кислоты. Хотя клинические симптомы этих заболеваний могут развиться у человека с гиперурикемией в любой момент, примерно две трети или более таких людей остаются бессимптомными, у них никогда не развиваются приступы подагры, тофусная подагра, острая или хроническая гиперурикемическая нефропатия или мочекислый нефролитиаз [1-5]. 

Помимо ассоциации с отложением кристаллов уратов или мочевой кислоты, бессимптомная гиперурикемия также ассоциируется и с другими заболеваниями, которые, как представляется, в значительной степени не связаны с отложением кристаллов, такими как артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек (ХБП), сердечно-сосудистые заболевания и синдром резистентности к инсулину (метаболический синдром).

Общепринятого определения гиперурикемии не существует. При исследованиях, касающихся отложения кристаллов уратов, обычно предпочитают использовать физико-химическое определение гиперурикемии, основанное на пределе растворимости уратов в жидкостях организма (т. е. концентрации, при превышении которой в сыворотке крови достигается состояние насыщения уратами), а не статистическое определение из-за ненормального распределения концентрации уратов в сыворотке крови в большинстве популяций [6-11]. Это физико-химическое определение соответствует концентрации уратов, превышающей примерно 7 мг/дл (416 мкмоль/л), измеренной автоматическими ферментативными (уриказа) методами в обычных клинических лабораториях. Это значение примерно на 1 мг/дл (60 мкмоль/л) ниже, чем при использовании колориметрических методов.

Определение гиперурикемии, которое имеет отношение к заболеваниям, связанным с гиперурикемией, но не ассоциированным с отложением кристаллов (например, сердечно-сосудистые заболевания), является более сложным по двум причинам. Во-первых, существует высокая распространенность показателей мочевой кислоты, которые превышают точку насыщения, но находятся в пределах двух стандартных отклонений от среднего показателя по популяции. Например, подсчитано, что примерно у 5–8% взрослых белых мужчин в Соединенных Штатах и у 25% тайваньских китайцев уровень мочевой кислоты превышает этот диапазон [12]. Во-вторых, предполагается, что возможное влияние повышенного уровня мочевой кислоты на сердечно-сосудистые и другие заболевания происходит при концентрациях, которые значительно ниже точки насыщения [13].

Альтернативой, предложенной некоторыми экспертами в качестве практичного и клинически значимого определения гиперурикемии, является уровень уратов в сыворотке, превышающий 6 мг/дл (360 мкмоль/л) [14,15]; это значение объединяет предполагаемый порог возникновения риска клинических осложнений гиперурикемии и широко рекомендуемый целевой диапазон <6 мг/дл (менее 360 микромоль/л) для успешного снижения уровня уратов при подагре [6,7,10,11,16,17].

Физико-химическое определение гиперурикемии, по-видимому, не вызывает особых споров. Тем не менее, принятие диапазона уровня уратов в сыворотке крови, которого нужно достичь и придерживаться, на уровне менее 6 мг/дл (360 мкмоль/л), в качестве цели клинического подхода к ведению большинства пациентов с подагрой является спорным, хотя он соответствует и подходу ряда многих экспертов [6-11,14,15]. Эти расхождения иллюстрирует руководство по клинической практике Американского колледжа врачей от 2016 года [18], в котором рекомендуется фармакотерапия, направленная на устранение острых преходящих симптомов у большинства пациентов с подагрой, а не контролируемое снижение уровня уратов в сыворотке крови до заранее определенного целевого диапазона. 

Эксперты клиники Mayo и многие другие считают, что постоянный уровень уратов >8 мг/дл (480 мкмоль/л) является пороговым значением для начала обследования, и, при необходимости, коррекции образа жизни и/или фармакологической терапии при ведении бессимптомной гиперурикемии. 

Стойкая гиперурикемия - это распространенное биохимическое нарушение, которое возникает в результате избыточной выработки уратов [19], абсолютного или относительного нарушения почечного клиренса мочевой кислоты [20-22], снижения кишечной секреции [23] или сочетания этих механизмов. В почках отдельные группы транспортеров обеспечивают реабсорбцию отфильтрованных уратов и секрецию циркулирующих уратов через эпителий проксимальных канальцев; уровень уратов в сыворотке крови в значительной степени определяется относительным балансом этих двух противоположных путей. Генетически нарушение функции реабсорбционных [24] или секреторных путей [25] приводит к гипоурикемии или гиперурикемии, соответственно, что подчеркивает двунаправленный характер трансэпителиального потока уратов в проксимальных канальцах.

Поскольку был определен перечень специфических генетических факторов, сопутствующих заболеваний и факторов окружающей среды (лекарственные препараты, рацион питания и токсическое воздействие), способствующих развитию гиперурикемии, прежняя классификация гиперурикемии как первичной (идиопатической) или вторичной уступила место признанию гиперурикемии как состояния, являющегося следствием множества факторов, влияющих на выработку уратов и/или выведение мочевой кислоты. Воздействие на эти пути приводит к повышению фактора риска развития клинических состояний, ассоциированных с образованием и отложением кристаллов уратов (подагры и, реже, заболеваний почек в результате отложения кристаллов мочевой кислоты/уратов) и, возможно, сопутствующих заболеваний, не связанных с кристаллами.

Гиперурикемия - очень распространенное биохимическое отклонение, обнаруживаемое при однократном определении уровня уратов в сыворотке крови у 20–25% взрослых мужчин и меньшей доли женщин в некоторых популяциях [12,26]. Гиперурикемия у мужчин часто дебютирует в период полового созревания, когда низкий уровень уратов в сыворотке крови, характерный для детей, повышается до уровня, соответствующего взрослому мужчине. Нормальные показатели у взрослых мужчин превышают таковые у женщин репродуктивного возраста из-за увеличения клиренса мочевой кислоты почками под действием эстрогенов. Таким образом, изменение уровня мочевой кислоты в течение менструального цикла указывает на ингибирующее влияние более высокого уровня эндогенного эстрадиола [27]. Кроме того, гиперурикемия у женщин обычно возникает после наступления менопаузы; в этот момент уровень уратов в сыворотке крови у нормальных женщин повышается и приближается к показателям здоровых мужчин соответствующего возраста [28]. У женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию, наблюдается меньшее повышение уровня уратов [28,29]. Хотя механизмы, лежащие в основе этого эффекта эстрогенов, не описаны, обработка клеточных линий человека эстрогенами вызывает посттранскрипционное снижение активности транспортеров уратов ABCG2 [30] и GLUT9 [31].

Хотя заболеваемость подагрой увеличивается с возрастом у всех людей [32,33], уровень заболеваемости становится значительным с 30 лет у мужчин и только примерно после 50 лет у женщин. Таким образом, связанные с кристаллами уратов проявления гиперурикемии возникают в среднем на два десятилетия позже, чем первоначальное физиологическое повышение концентрации уратов в сыворотке крови. Это наблюдение позволяет предположить, что возникновению подагры предшествует длительный период бессимптомной гиперурикемии.