Боль в стопе - распространенное явление среди взрослых и частая причина обращений пациентов к специалистам первичного звена. Тем не менее, поскольку дифференциальный диагноз боли в стопе очень широк, а во время обучения в ВУЗах, патология стопы часто освещается недостаточно подробно, многие специалисты могут быть недостаточно подготовлены к обращению пациентов с жалобами на боль в стопе.

Среднему отделу стопы принадлежит уникальная роль в обеспечении адаптации человека к неровным поверхностям как в положении стоя, так и при ходьбе. Структура и взаимосвязь костей среднего отдела стопы обеспечивают как ротацию, так и стабильность. Это происходит в первую очередь, благодаря суставу Шопара, представляющему собой сочленение заднего отдела стопы с проксимальными костями среднего отдела (ладьевидной и кубовидной костями)

В движениях ладьевидной и кубовидной костей участвуют сухожилия, которые помогают при ходьбе. Ладьевидная кость прикрепляется к задней большеберцовой мышце, и во время движения (при отрыве пятки и носка от опоры), сокращение этой мышцы позволяет ладьевидной кости осуществлять достаточную пронацию для обеспечения оптимального рычага силы. На латеральной стороне кубовидной кости имеется неглубокая борозда, через которую проходит сухожилие малоберцовой мышцы, после чего оно направляется медиально под стопу и прикрепляется в основании плюсневых костей (ПК). Во время супинации, малоберцовые сухожилия обеспечивают стабильность, поскольку они максимально растянуты и удерживают стопу в напряженном состоянии. Во время фазы отталкивания при ходьбе, пронация стопы изменяет положение малоберцовых сухожилий, поэтому они перестают быть растянутыми и могут сокращаться, способствуя подошвенному сгибанию.

Вращение стопы является частью кинетической цепи, которая включает в себя движение в подтаранном суставе. Когда пяточная кость находится в эверсии (пронации стопы), оси таранной и пяточной костей параллельны. Это обеспечивает нормальное подошвенное и тыльное сгибание. Когда пяточная кость находится в инверсии (супинированная стопа), оси пяточной кости и таранной кости не параллельны, они пересекаются. Это блокирует движение в суставе Шопара [1].

Вторая функция средней части стопы заключается в обеспечении стабильной опоры для плюсневых костей (ПК). Это позволяет ПК более эффективно функционировать в качестве рычагов, способствующих движению в суставном комплексе Лисфранка. Более проксимальное углубление сочленения второй плюсневой кости в предплюсне-плюсневом суставе обеспечивает дополнительную стабильность, позволяя второму лучу стопы (плюсневая кость и соответствующие ей фаланги второго пальца) выступать в качестве продольной оси для ротации стопы.

Хотя частота возникновения боли в средней части стопы у молодых людей сильно варьируется, в зависимости от вида деятельности и занятий спортом, взрослые старше 50 лет часто испытывают боль в средней части стопы. По данным опросов, проведенных в Великобритании, симптомный остеоартрит средней части стопы встречается у 12 % взрослых [2]. К факторам риска развития остеоартрита средней части стопы относятся женский пол, возраст старше 75 лет, более низкий социально-экономический статус и определенные профессиональные нагрузки. Причина более высокой заболеваемости среди женщин остается неясной. Анализ подгрупп не выявил связи между ношением обуви на высоком каблуке и развитием остеоартрита средней части стопы. Такие факторы, как ожирение, предыдущая травма стопы или голеностопа, генерализованная боль в суставах, а также наличие остеоартрита в межфаланговых суставах, связаны с увеличением заболеваемости. Сопутствующие заболевания, такие как диабет и неврологические заболевания, ассоциируются с более высокими показателями остеоартрита средней части стопы и боли в стопе.

Любая анатомическая особенность, изменяющая биомеханику и создающая чрезмерную нагрузку на среднюю часть стопы, может способствовать возникновению боли и травм средней части стопы. Например, тарзальные коалиции (врожденное аномальное сращение костей предплюсны) блокируют нормальную ротацию стопы и часто фиксируют стопу в жесткой пронации или, реже, супинации [3]. Поскольку вращение помогает распределять нагрузку в среднем отделе стопы, эта анатомическая аномалия повышает риск травмы, особенно ладьевидной или кубовидной кости.

Строение свода стопы влияет на величину силы, поглощаемой средним отделом стопы. Эпидемиологические исследования указывают на повышенный риск развития боли в среднем отделе стопы у лиц с полой стопой (pes cavus) или плоскостопием (pes planus), особенно при хронической пронации [4-6].

Pes planus (плоскостопие) - нормальное явление для младенцев и детей младшего возраста, у которых наблюдается ослабление связочного аппарата, а структура свода развивается в процессе нормального развития. К 10 годам pes planus проявляется только у 4 % детей, в то время как у взрослых его распространенность составляет от 15 до 23 %. Увеличение распространенности плоскостопия от детского к взрослому возрасту свидетельствует о том, что разрушение поддерживающих структур, таких как сухожилие задней большеберцовой мышцы и пружинящая связка, происходит на протяжении всей жизни. Ожирение может увеличить риск развития плоскостопия [7]. Люди с аномальным строением свода стопы или анатомическими нарушениями в среднем отделе стопы, с большей вероятностью будут испытывать боль при занятиях спортом с отягощениями.

Фремингемское исследование стопы, включавшее структурированную оценку состояния стоп у 3378 человек, включало оценку положения свода стопы и динамики походки с точки зрения пронации и супинации [4]. У людей с плоскостопием и пронацией наблюдалась повышенная частота возникновения боли в стопе. Среди спортсменов и военнослужащих, участвовавших в исследовании, полая стопа была связана с повышенной частотой болей в стопах и травм. Среди пожилых людей, основной физической активностью которых была ходьба, высокий свод стопы (полая стопа) и супинированная стопа, не были связаны с увеличением боли и, более того, были связаны с уменьшением боли в области свода и тыльной части стопы у женщин. Боль в своде стопы наблюдалась у значительного числа участников исследования, включая 5,3 % из 1403 мужчин и 8,1 % из 1794 женщин (средний возраст - 66 лет).