Боль в стопе является распространенной проблемой среди взрослых и частой причиной обращения за первичной медицинской помощью. Тем не менее, поскольку дифференциальная диагностика при болях в стопе охватывает широкий спектр возможных причин, а в медицинских ВУЗах изучению данной проблемы посвящается немного времени, многие врачи (за исключением врачей, специализирующихся на заболеваниях стоп) могут быть недостаточно подготовлены к приему пациентов с жалобами на боли в стопе.

В этой теме рассматриваются распространенные причины боли в задней части стопы у взрослых, включая характеристику основных патологических состояний и обсуждение диагностического подхода.

Анатомия и биомеханика стопы рассмотрены отдельно. Ниже обсуждаются аспекты анатомии заднего отдела стопы, имеющие особое клиническое значение.

Пяточная кость (calcaneus) имеет сложную структуру, которая обеспечивает сочленения с другими костями и прикрепление мягких тканей. Места сочленений и прикрепления мягких тканей на пяточной кости являются относительно частыми участками возникновения патологий и травм. Латеральная фасетка пяточной кости сочленяется с кубовидной костью. Прочные связки стабилизируют это сочленение, позволяя осуществлять супинацию при опоре на стопу и ударе стопы о поверхность без смещения сустава. Повреждение этих связок может привести к подвывиху или вывиху кубовидной кости.

На верхней поверхности пяточной кости, задняя фасетка образует основное сочленение с таранной костью и является дном подтаранного сустава. Повреждение связочного аппарата этого сочленения увеличивает нагрузку на подтаранный сустав, что может привести к развитию артритических изменений и подвывиху сустава из его нормального положения, способствуя формированию пронированной походки. Передняя и средняя (опорная) фасетки формируют опору таранной кости (sustentaculum tali - таранная площадка), которая сочленяется с передней частью таранной кости.

Медиальный и латеральный отростки бугристости расположены на нижней поверхности пяточной кости. Они формируют центр нагрузки при опоре на стопу и иногда являются местом возникновения ушибов и небольших переломов. Подошвенная фасция прикрепляется к пяточной бугристости, а на медиальном отростке часто образуются костные шпоры или возникает болезненность, связанная с этим состоянием.

Латерально важным анатомическим ориентиром пяточной кости является малоберцовый бугорок, который служит точкой опоры для сухожилия короткой малоберцовой (fibularis brevis) мышцы при повороте этого сухожилия для прикрепления к основанию пятой плюсневой кости, а также для сухожилия длинной малоберцовой (fibularis longus) мышцы перед тем, как оно переходит на подошвенную поверхность стопы. Дистальнее на латеральной поверхности пяточной кости находится изогнутое углубление, известное как таранный синус (sinus tarsi). Синовиальные структуры в области таранного синуса могут воспаляться при нарушениях походки.

Место прикрепления ахиллова сухожилия находится на задней поверхности пяточной кости. Чрезмерное натяжение в области прикрепления со временем может привести к костной гипертрофии или даже к образованию экзостоза, известного как деформация Хаглунда.

Опора таранной кости (Sustentaculum tali) - это костный выступ в форме "полки", который является важным ориентиром на медиальной поверхности пяточной кости. Сверху к нему прикрепляются пяточно-ладьевидная связка, медиальная дельтовидная связка и медиальная таранно-пяточная связка. Непосредственно под опорой таранной кости находится неглубокая борозда, в которой проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы. Это место потенциального ущемления у танцоров и других спортсменов. Опора таранной кости также является локализацией большинства случаев медиального тарзального сращения (коалиции).

Таранная кость располагается в "вилке", образованной медиальной и латеральной лодыжками и дистальным синдесмозом голени. Таранная кость имеет несколько суставных поверхностей и служит ключевым элементом сочленения между голенью и стопой. Верхняя суставная поверхность, покрытая суставным хрящом, сочленяется с большеберцовой костью. Латеральная суставная поверхность сочленяется с латеральной лодыжкой. Снизу задняя суставная поверхность сочленяется с пяточной костью, формируя подтаранный сустав. Спереди и медиально головка таранной кости сочленяется с ладьевидной костью. Верхний купол таранной кости является частым местом остеохондральных повреждений при травмах голеностопного сустава, особенно при растяжениях связок. Повреждение таранной кости может нарушить кровоснабжение участков с недостаточным кровообращением, что потенциально приводит к остеонекрозу [1].

Согласно данным исследования Framingham foot study*, боль в стопе встречается у 19 % мужчин и 25 % женщин [2]. С возрастом боль часто ограничивает подвижность пациентов. Боль в стопе чаще всего возникает в переднем отделе стопы, затем в среднем отделе и своде стопы, тогда как боль в заднем отделе стопы встречается реже всего. Согласно метаанализу 31 популяционного исследования (с участием 75 505 человек), посвященного эпидемиологии боли в стопе, распространенность боли в заднем отделе стопы среди пациентов в возрасте 45 лет и старше варьируется от 4 до 20 % [3].

Боль в заднем отделе стопы может возникать в передней области голеностопного сустава, а также в области медиальной и латеральной лодыжек, пятки и проксимальной части подошвенной поверхности. Боль в подошвенной области пятки является частой причиной обращения за медицинской помощью, и ее распространенность увеличивается с возрастом [4]. Боль в пятке составляет 11–15 % всех обращений к хирургам, специализирующимся на стопе и голеностопном суставе, а подошвенный фасциит является причиной более миллиона амбулаторных визитов к врачам амбулаторного звена в год в Соединенных Штатах. По оценкам, 10 % всех взрослых людей в какой-то момент жизни столкнутся с подошвенным фасциитом.

Многие факторы связаны с болью в заднем отделе стопы, включая боль в пятке.  Пронированная постановка стопы при ходьбе связана с более высокой частотой возникновения боли в пятке у мужчин и женщин, тогда как супинированная постановка стопы связана с более низкой частотой у женщин [5]. Изношенная обувь, длительное стояние на твердых поверхностях, спортивная активность и более высокий индекс массы тела - вот лишь некоторые из множества факторов, которые в одном или нескольких исследованиях связывают с развитием боли в заднем отделе стопы.

* - Framingham Foot Study — это часть крупного и известного исследования Framingham Heart Study, которое проводится с 1948 года в городе Фрамингем, штат Массачусетс, США. Это долгосрочное исследование было начато для изучения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, но со временем его рамки расширились, и оно стало включать изучение различных аспектов здоровья, включая состояние стоп.

Framingham Foot Study — это отдельное направление, которое фокусируется на изучении проблем, связанных со стопами, таких как боль, деформации, артрит и другие состояния. Данные, полученные в рамках этого исследования, помогают лучше понять распространенность и причины заболеваний стоп среди населения.