Болевой синдром большого вертела (вертельный болевой синдром, БСБВ) — это одна из наиболее распространенных причин боли в латеральной части бедра у взрослых. В большинстве случаев БСБВ обусловлен тендинопатией сухожилий средней или малой ягодичной мышц, с возможным вовлечением близжележащих бурс.

Исторически термин «вертельный бурсит» использовался для описания любой боли в области латеральной поверхности бедра. Однако современные визуализирующие и гистопатологические исследования показали, что воспаление вертельных бурс у пациентов с болями в латеральной части бедра встречается редко, а если и присутствует, то как вторичный или сопутствующий признак. Таким образом, неверно использовать термин «вертельный бурсит» для обозначения любой боли в области латеральной поверхности бедра. На самом деле, первичный вертельный бурсит встречается очень редко и, как правило, имеет инфекционную этиологию.

Эпидемиология

Болевой синдром большого вертела (БСБВ) встречается довольно часто. Наиболее точные данные о распространенности получены в крупном исследовании, проведенном на уровне сообщества с участием более 3000 взрослых в возрасте от 50 до 70 лет, в котором односторонний БСБВ наблюдался у 15 % женщин и 6,6 % мужчин [1]. Двусторонний БСБВ был отмечен у 8,5 и 1,9 % женщин и мужчин соответственно. Типичный возраст пациентов - старше 50 лет, а соотношение женщин и мужчин составляет примерно 4:1.

Факторы риска

Факторы риска развития БСБВ включают женский пол, ожирение, боль в области колена и боль в пояснице [2]. Другие заболевания, ассоциирующиеся с БСБВ, включают: сколиоз; другие заболевания позвоночника, особенно стеноз поясничного отдела; разную длину ног; артрит (любой этиологии) тазобедренного, коленного суставов и суставов стоп; патологии стопы, сопровождающиеся болевым синдромом, такие как подошвенный фасциит, тендинопатия ахиллова сухожилия, вальгусная деформация большого пальца стопы, неврома Мортона или мозоли.

Этиопатогенез

БСБВ - это тендинопатия сухожилий средней и малой ягодичных мышц, которые играют основную роль в отведении бедра и стабилизации таза при ходьбе, подъеме по лестнице, беге и стоянии на одной ноге [3]. Высокая частота выявления тендинопатии, частичных разрывов сухожилий и повреждений энтезиса, а также описанные выше факторы риска, позволяют предположить, что ключевой особенностью БСБВ является механически обусловленное повреждение тканей.

Патогенетическая роль вовлечения близжележащих бурс при БСБВ является предметом споров. В одном исследовании была предпринята попытка прояснить роль бурс, по сравнению с патологией сухожилий, у пациентов с БСБВ, путем сравнения биоптатов сухожилий и бурс, взятых у 34 пациентов, перенесших операцию по поводу рефрактерного БСБВ, с образцами тканей 29 пациентов контрольной группы, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [4].  В вертельной бурсе, но не в сухожилиях, пациентов с БСБВ была обнаружена более высокая концентрация вещества Р, по сравнению с ее концентрацией в сухожилиях и бурсах пациентов контрольной группы. Однако неизвестно, применимы ли эти результаты в отношении более распространенных легких форм БСБВ.

Клиническая анатомия

Большой вертел и околовертельные ткани подобны большому бугорку плечевой кости и сухожилиям вращательной манжеты плеча. Аналогично тендинопатии вращательной манжеты плеча, БСБВ является следствием нарушения работы мышечно-сухожильного комплекса отводящих и вращательных мышц бедра. Средняя и малая ягодичные мышцы расположены под большой ягодичной мышцей, часть которой проходит широко от задней поверхности подвздошной кости и крестца, над вертельной бурсой и прикрепляется к подвздошно-большеберцовому тракту (другая часть большой ягодичной мышцы проходит ниже к ягодичной бугристости задней поверхности бедренной кости). Еще одно сходство с тендинопатией вращательной манжеты плеча состоит в том, что бессимптомная ягодичная тендинопатия, с частичным разрывом или без него, часто встречается у пожилых людей [5].

С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) было установлено, что степень тяжести БСБВ может варьировать от отека в области энтезиса до тендинопатии, частичного и полного разрыва сухожилия, атрофии мышц с замещением жировой тканью и отрыва [3,5-7]. Разрывы средней и малой ягодичных мышц приводят к компенсаторной гипертрофии напрягателя широкой фасции бедра, так как эта мышца принимает на себя большую часть работы мышц, отводящих бедро [8].

Подвздошно-большеберцовый тракт - это утолщение широкой фасции, которое начинается от подвздошного гребня и заканчивается латеральным бугорком большеберцовой кости (бугорок Герди) [9]. Вблизи подвздошного гребня подвздошно-большеберцовый тракт плотно прилегает к большому вертелу, и его напряжение (или укорочение) может способствовать развитию БСБВ. Несколько бурс, расположенных в области большого вертела, могут вовлекаться в процесс при повреждении сухожилий [10-12]. Вертельные бурсы и более дистально расположенная ягодично-бедренная бурса находятся под подвздошно-большеберцовым трактом и большой ягодичной мышцей, над большим вертелом. Между этими сухожилиями и большим вертелом лежат бурсы средней и малой ягодичных мышц.