• В качестве начальной терапии БП могут применяться
  • агонисты дофаминовых рецепторов (АДР),
  • производные амантадина,
  • ингибиторы моноаминооксидазы (тип В),
  • препараты леводопы и ее производные.
  • антихолинергические средства,
• Дофаминергические средства
  • Рекомендуется назначать дофаминергические средства пациентам с симптомами паркинсонизма, которые ограничивают повседневную активность и вызывают озабоченность больного, в качестве начальной терапии.
  • Суточная доза препаратов подбирается постепенно, методом титрования, то есть медленного наращивания дозы.
• Монотерапия
  • Рекомендуется начинать лечение с монотерапии для повышения безопасности терапии и приверженности ей.
• Комбинированная терапия
  • В последующем, если первоначально назначенный препарат в средней терапевтической дозе не оказал ожидаемого эффекта, переходят на комбинированную терапию (одномоментно назначают или увеличивают дозу не более чем одного препарата).
• Начальная терапия у пациентов с легкими двигательными нарушениями
  • Рекомендуется назначать лечение с моноаминооксидазы (тип В) ингибитора у пациентов с легкими двигательными нарушениями, независимо от возраста в качестве начальной терапии.
• Лечение у пациентов с умеренно выраженными двигательными нарушениями
  • Рекомендуется назначать лечение с АДР у пациентов с умеренно выраженными двигательными нарушениями и в возрасте до 70 — 75 лет, учитывая высокий риск развития моторных флуктуаций и дискинезий при более раннем дебюте.
• Лечение пациентов с симптомами депрессии или апатии
  • У пациентов с симптомами депрессии или апатии рекомендуется отдавать предпочтение АДР: прамипексолу (0,125 мг -1,5 мг 3 раза в день), ропиниролу (2 — 24 мг в сутки), пирибедилу (50 — 250 мг в сутки).
  • Кроме достаточного контроля двигательных нарушений, у АДР выявлен антидепрессивный эффект, что является важным, так как частота депрессивного синдрома при БП высока.
• Эрголиновые производные АДР
  • Не рекомендуются применять эрголиновые производные АДР (бромокриптин, перголид, каберголин) как препараты первой линии в связи с риском развития фиброза клапанов сердца и других фиброзирующих реакций (плевропульмонального/ретроперитонеального фиброза).
• Начальная терапия препаратами леводопы
  • Рекомендуется отдавать преимущество препаратам леводопы и ее производным в качестве начальной терапии у пациентов с выраженными двигательными и когнитивными нарушениями, серьезными преморбидными заболеваниями, пожилого возраста (старше 70 лет) в связи с высоким риском нейропсихиатрических осложнений.
• Трехкомпонентный препарат леводопы
  • Не рекомендуется начинать прием препаратов леводопы и ее производных с замедленным высвобождением или трехкомпонентного препарата леводопа+энтакапон+[карбидопа] у пациентов в качестве начальной терапии, так как они не отдаляют развитие моторных осложнений.
• Производные амантадина и антихолинэргические средства
  • Рекомендуется применять антихолинергические средства (тригексифенидил, бипериден) у молодых пациентов и в особых случаях, например, при выраженном акинетико-ригидном синдроме, при невозможности исключить лекарственный паркинсонизм, а также в качестве начальной монотерапии. Препараты амантадина в качестве монотерапии, на сегодняшний день, считаются неэффективными, в связи с чем применяются в составе комбинированной терапии для коррекции ригидности, моторных дискинезий.

Для поддержания двигательной активности рекомендуется:

• поэтапно переходить на комбинированную терапию с применением 2 — 4 препаратов для поддержания двигательной активности
  • агонисты дофаминовых рецепторов (АДР)
  • препараты допа и ее производные, 
  • моноаминооксидазы (тип В) ингибитор, 
  • производные адамантана или 
  • антихолинергические средства
• увеличение дозы АДР, переход на другой АДР или добавление препаратов допа и ее производных у пациентов с начала лечения с АДР для поддержания двигательной активности.
• увеличение дозы препаратов допа и ее производных, добавление АДР или моноаминооксидазы (тип В) ингибитора у пациентов с начала лечения с препаратов допа и ее производных для поддержания двигательной активности.

Для коррекции дрожания рекомендуется:

• добавление к дофаминергическим средствам антихолинергических средств или пропранолола (20, 40 и 80 мг/сут) для коррекции выраженного дрожания.
• добавление к дофаминергическим средствам клозапина (12,5-25 мг в сутки) для коррекции выраженного дрожания

Комментарии

• Оставлять выбор корректора дрожания с учетом риска его побочного действия.
• Решение о назначении антихолинергических средств в качестве корректора дрожания принимается после нейропсихологического тестирования и исключения когнитивных нарушений.
• Использование антихолинергических средств ограничено отрицательным влиянием на когнитивные функции и возможным развитием нейропсихиатрических расстройств.

1. Рекомендуется увеличение кратности приема препаратов допа и ее производные до 4 — 6 раз при сохранении неизменной суточной дозы или ее увеличение для коррекции моторных флуктуаций.
2. Рекомендуется полный или частичный перевод на трехкомпонентный препарат леводопа+энтакапон+[карбидопа] для коррекции моторных флуктуаций.
   • Замена проводится в эквивалентной двухкомпонентному препарату дозе (трехкомпонентный препарат леводопа+энтакапон+[карбидопа] по леводопе представлен в дозах 50/100/150 и 200 мг).
   • Возможна комбинация в один прием трехкомпонентного и двухкомпонентного препарата, что позволяет продлить эффект разовой дозы.
3. Рекомендуется возможная частичная замена двухкомпонентного препарата допа и ее производные на трехкомпонентный препарат леводопа+энтакапон+[карбидопа] в часы наибольшей активности пациента.
4. Рекомендуется прием разагилина в качестве адъювантной терапии для коррекции моторных флуктуаций.
5. Рекомендуется добавление одного из АДР (прамипексола, ропинирола или пирибедила) или повышение дозы или перевод с одного АДР на другой для коррекции моторных флуктуаций.
   • Добавление АДР позволяет уменьшить период «выключения», более чем на 1 час.
   • Эрголиновые АДР не рекомендованы в терапии развернутых стадий в связи с высоким риском побочных эффектов, который превышает ожидаемую эффективность.
   • Решение о добавлении АДР к терапии пациентов с развернутыми стадиями болезни Паркинсона должно приниматься только после оценки когнитивного статуса и риска психотических симптомов.
   • В случае выраженных когнитивных нарушений и наличия даже «малой» психотической симптоматики добавлений этой группы препаратов не рекомендовано.
6. Рекомендуется оставлять выбор АДР на усмотрение врача в связи с недоказанностью преимуществ какого-либо из препаратов на развернутой стадии.
   • Нет данных о преимуществах одного АДР над другими.
   • В ряде случаев, при недостаточной эффективности АДР и плохой переносимости может быть рекомендована замена одного препарата на другой в эквивалентных дозах.
   • Может быть замена день в день из принципа эквивалентности доз: 1 мг прамипексола – 4 мг ропинирола и 100 мг пирибедила
7. Рекомендуются прием как стандартных, так и пролонгированных форм АДР для контроля за двигательными симптомами.
   • Нет убедительных доказательств о преимуществах пролонгированных форм над стандартными формами АДР и это остается на усмотрение врача.
   • Однократный прием может обеспечить комплаентность к терапии и более удобен у некоторых пациентов.

• На развернутой (4 и 5 стадиях по шкале Хен — Яра) болезни Паркинсона с выраженными моторными флуктуациями и дискинезиями при неэффективности доступных комбинаций противопаркинсонических препаратов рекомендована установка помпы с леводопа+карбидопа гелем для интестинального введения.
  • Показания назначения терапии леводопа+карбидопа — геля для интестинального введения в случае недостаточного контроля за двигательными симптомами на фоне адекватной пероральной терапии на развернутой стадии согласно экспертному консенсусу:
    • не менее 5 раз в день прием препаратов допа и ее производных;
    • не менее 2 часов периода «выключения» в течение дня;
    • не менее 1 часа инвалидизирующих дискинезий в сутки.
  • Должен сохраняться высокий уровень повседневной активности в периоде «включения».
• Рекомендуется рассмотреть установку помпы с леводопа+карбидопа гелем для интестинального введения в случае отсутствия клинического эффекта других методов терапии с целью обеспечения непосредственного поступления препарата допа и ее производные к месту всасывания в тонком кишечнике и поддержания постоянного уровня ее концентрации в крови вплоть до 24 часов.
• Рекомендуется переводить с пероральных форм препаратов допа и ее производных на леводопа+карбидопа гель для интестинального введения у пациентов на развернутой стадии для достижения контроля за двигательными симптомами и повышения качества жизни.
• Рекомендуется рассмотреть нейрохирургическое лечение при недостаточно контролируемой консервативной терапии для коррекции моторных флуктуаций.

Рекомендуется:

1. Прием препаратов допа и ее производных на пустой желудок (за 60 мин до еды)
2. Прием препаратов допа и ее производных в растворенном виде
3. Соблюдение низкобелковой диеты в течение дня
4. Назначение стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (домперидона).

• Для коррекции феномена «включения-выключения» рекомендуется использовать те же подходы, что и к коррекции феномена «истощения конца дозы»  и феномена замедленного наступления или отсутствия эффекта разовой дозы.

1. Рекомендуется оценить адекватность доз препаратов допа и ее производных (излишне малые дозы не обеспечивают полноценного длительного эффекта), увеличить разовую дозу, увеличив интервал между приемами препарата до 4 — 5 часов для коррекции непредсказуемых флуктуаций эффекта разовой дозы.
2. Рекомендуется рассмотреть нейрохирургическое лечение при недостаточно контролируемой консервативной терапии для коррекции непредсказуемых флуктуаций эффекта разовой дозы.
3. Рекомендуется применять те же подходы, что и к коррекции феномена «истощения конца дозы» препаратов допа и ее производных, феномена замедленного наступления или отсутствия эффекта разовой дозы препаратов допа и ее производных.

1. Застывания при ходьбе представляют собой уникальный феномен, встречающийся у пациентов с болезнью Паркинсона, который характеризуется внезапными короткими эпизодами нарушения способности инициировать ходьбу или продолжить движение.
2. Рекомендуется при наличии застываний при ходьбе в периоде «выключения» использовать подходы к коррекции феномена «истощения конца дозы» препаратов допа и ее производных (смотри соответствующие статьи).
3. Рекомендуется при наличии застываний при ходьбе использовать методы реабилитации с зрительными или звуковыми сигналами для облегчения начала движения.

1. Рекомендуется добавление АДР или повышение дозы АДР при одновременном снижении дозы препаратов допа и ее производных для коррекции лекарственных дискинезий.
   • Возможность снижения риска дискинезий путем длительного применения более высоких доз АДР, вместо наращивания дозы препаратов допа и ее производных в основном проведены на ропинироле, который обеспечивает наиболее значительный разброс рекомендованных к применению доз (от минимально эффективной 8 мг до максимальной 24 мг в сутки), причем исследования носили исключительно открытый дизайн.
   • Учитывая риск провокации психотических и когнитивных нарушений при применении максимальных доз должно проводиться только при тщательном отборе пациентов с обязательной нейропсихологической оценкой.
2. Рекомендуется увеличение кратности приемов с уменьшением однократной дозы препаратов допа и ее производных для коррекции лекарственных дискинезий пика дозы.
   • Увеличение количества приемов позволяет распределить суточную количество препарата с уменьшением однократной дозы препаратов допа и ее производных.
   • Данный подход эффективен и может быть рекомендован практически всем пациентам с лекарственными дискинезиями пика дозы.
3. Рекомендуется прием амантадина у пациентов для коррекции лекарственных дискинезий.
   • Добавление амантадина к терапии препарата допа и ее производные в дозе 200 мг в сутки достоверно позволяет уменьшить проявления лекарственных дискинезий.
   • Решение о добавлении амантадина к терапии должно приниматься только после нейропсихологического тестирования и оценки когнитивного статуса.
   • При выраженных когнитивных нарушениях с риском психозов терапия амантадином не рекомендована.
4. Рекомендуется рассмотреть пробную терапию клозапином (6,25 — 25 мг) при неэффективности других препаратов, учитывая высокие риски побочных эффектов для коррекции лекарственных дискинезий.
   • В связи с тем, что клозапин является атипичным антипсихотическим средством, который сам по себе может провоцировать развитие симптома паркинсонизма, применение его возможно только при тяжелых инвалидизирующих дискинезиях, когда ожидаемая польза превышает риск, а возможность использования других методов полностью исчерпана.
5. Рекомендуется рассмотреть нейрохирургическое лечение при недостаточно контролируемой консервативной терапии у пациентов для коррекции дискинезии пика дозы.

1. Рекомендуется увеличить разовую дозу препаратов допа и ее производных, уменьшив число приемов (очередная доза должна быть принята не ранее, чем будет завершен полный цикл дискинезий) для коррекции двухфазных дискинезий.
   • Увеличение разовой дозы препарата допа и ее производные, уменьшив число приемов позволяет привести к управляемости дискинезий и использование подходов к коррекции дискинезий пика дозы.
   • Несмотря на то, что в связи с невозможностью проведения исследований с плацебо-контролируемым дизайном, данный подход может быть рекомендован пациентам с лекарственными двухфазными дискинезиями.
2. Рекомендуется рассмотреть нейрохирургическое лечение при недостаточно контролируемой консервативной терапии для коррекции двухфазных дискинезий.

• Рекомендуется использование подходов к коррекции феномена истощения разовой дозы препаратов допа и ее производных у пациентов для коррекции дистонии периода «выключения».
• Рекомендуется увеличение дозы АДР или препаратов допа и ее производных для коррекции дистонии периода «выключения».
• Увеличение дозы АДР или препаратов допа и ее производных позволит удлинить период «включения» и тем самым снизить вероятность развития дистонии периода «выключения».
• Рекомендуется рассмотреть нейрохирургическое лечение при недостаточно контролируемой консервативной терапии для коррекции дистонии периода «выключения».
•  Рекомендуется введение инъекций ботулинического токсина тип А в мышцы, вовлеченные в гиперкинез для коррекции дистонии периода «выключения».
• При цервикальной дистонии эффективные дозы варьируют от 50 до 150 единиц, при болезненной дистонии стопы – около 100 единиц. Действие препарата сохраняется до 3 месяцев. Желательно использование ультразвука в качестве метода наведения.

• Когнитивные нарушения (КН) различной степени выраженности выявляются не менее, чем у 95% пациентов с БП. По мере прогрессирования заболевания КН имеют тенденцию к нарастанию и у 80% пациентов на поздней стадии достигают степени деменции.
• Скорость нарастания когнитивных нарушений особенно высока у лиц старше 70 лет. У пациентов более молодого возраста, а также лиц с ранним началом заболевания, деменция развивается реже.
• На ранней стадии заболевания когнитивные нарушения представлены преимущественно нейродинамическими расстройствами в виде брадифрении (замедлением психических процессов, своеобразным аналогом гипокинезии), снижения внимания и скорости реакций. Характерны расстройства регуляторного типа — сложности обобщения, сравнения, решения логических схем, выработки алгоритма действий.
• Нарушения памяти носят негрубый характер и обусловлены нарушением запоминания нового материала, при сохранности долгосрочной памяти.
• Позднее могут присоединиться зрительно-пространственные нарушения, что проявляется ошибками при копировании рисунков, трудностями ориентировки.

• Тактика ведения пациентов с умеренными когнитивными расстройства включает две основные цели — вторичную профилактику прогрессирования когнитивных расстройств (профилактику деменции) и уменьшение выраженности когнитивных расстройств (далее — КР) и их влияния на жизнь пациента.
• В настоящее время данных, подтверждающих преимущества какого-либо медикаментозного лечения у пациентов с УКР при болезни Паркинсона, не достаточно.
• Необходимо придерживаться общих правил ведения пациентов с УКР, включающих коррекцию модифицируемых факторов риска, а также немедикаментозные методы, такие как физическая активность и тренинг когнитивных функций.
• Среди нефармакологических методов коррекции когнитивных нарушений при болезни Паркинсона рассматриваются варианты неинвазивной стимуляции мозга с использованием транскраниальной магнитной стимуляции (TMS) и транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS). Несмотря на отдельные данные, свидетельствующие о положительном влиянии стимуляции на некоторые когнитивные функции, требуется дополнительная оценка эффективности и безопасности в более широкомасштабных исследованиях.

Рекомендации:

• Отмена потенциально негативных препаратов
  • Рекомендуется по мере возможности отмена препаратов с потенциально негативным действием на когнитивные функции у всех пациентов с БП для коррекции когнитивных расстройств.
  • КР могут быть прямым следствием приема препаратов с седативным и холинолитическим действием, бета-адреноблокаторов, что подчеркивает важность анализа и коррекции сопутствующей медикаментозной терапии.
• Оптимальная физическая активность
  • Рекомендуется оптимальная физическая активность всем пациентам с УКР для улучшения общего состояния когнитивной сферы.
  • Гиподинамия является одним из основных факторов риска деменции.
  • В многочисленных исследованиях показан протективный эффект комбинированных физических упражнений у лиц пожилого возраста независимо от когнитивного статуса.
  • Данные клинических исследований показывают, что более интенсивная программа аэробных упражнений, включающая силовые и на равновесие тренировки, может способствовать большему когнитивному эффекту.
• Когнитивный тренинг
  • Рекомендуется выполнение упражнений для стимуляции когнитивных функций (проведение когнитивного тренинга) всем пациентам с УКР для улучшения повседневной активности.
  • Когнитивная стимуляция у пациентов может осуществляться как путем активных упражнений (когнитивного тренинга), так и за счет поддержания высокого уровня бытовой, социальной и профессиональной активности.
• Не рекомендуется назначение антихолинэстеразных средств у пациентов с УКР при исключении деменции для коррекции когнитивных функций.

• Основой терапии является применение базисных препаратов для лечения деменции, к которым относятся два типа препаратов — антихолинэстеразные средства (ИХЭ) и мемантин (по химическому действию представляющий собой антагонист глутаматных NMDA-рецепторов).
• Данные препараты не только влияют на ключевые проявления КР, но также способствуют улучшению общего функционального статуса пациента, качества жизни как самого пациента, так и окружающих его людей, оказывают положительное влияние на выраженность сопутствующих нервно-психических нарушений.
• Оценка эффективности противодементной терапии должна осуществляться на регулярной основе не реже одного раза в 6 месяцев или в зависимости от изменения состояния пациента.

• Встречаемость нарушений сна у пациентов с БП составляет 60 — 98%.
• Наиболее частым и значимым нарушением, ухудшающим повседневную активность пациентов с БП, является инсомния.
• Ведущими проявлениями инсомнии у пациентов с БП являются затруднения засыпания и частые пробуждения (фрагментарность сна), реже — ранние пробуждения, приводящие к снижению продолжительности и эффективности сна.
• Но существуют и другие нарушения сна, такие как парасомнии (расстройства поведения в REM фазе сна) и дневная сонливость с неожиданными дневными засыпаниями.

• Общие рекомендации
  • Лечение инсомнии у пациентов с БП требует уточнения вероятных причин нарушений засыпания и поддержания сна – двигательных симптомов БП, аффективных, психотических нарушений.
  • Основными составляющими являются оптимизация дофаминергической терапии, коррекция циркадных нарушений, соблюдение гигиены сна, назначение мелатонина; лечение недвигательных симптомов БП, нарушающих сон (депрессии, тревоги, галлюцинаций, боли, нейрогенного мочевого пузыря, ночных апноэ).
• Рекомендуется коррекция дофаминергической терапии.
• Мелатонин
  • Рекомендуется назначение мелатонина пациентам с легкими или умеренными нарушениями засыпаний, ночными пробуждениями для улучшения засыпания, сокращения пробуждений.
  • Мелатонин может быть рекомендован в качестве основного средства при нарушениях сна при условии коррекции вторичных причин инсомнии — двигательных, сенсорных, аффективных, поведенческих нарушений.
• Снотворные средства
  • Рекомендуется прием бензодиазепиноподобных средств временно (длительностью не более 4 недель) пациентам с эпизодическими нарушениями засыпания или при психофизиологической инсомнии.
  • Улучшение качества сна, уменьшения длительности периода засыпания, сокращение ночных пробуждений было у пациентов с БП было показано на примере залеплона 5 — 10 мг, зопиклона 7,5 мг, золпидема 10 мг.
  • У пациентов пожилого возраста назначаются половинные дозы.
• Рекомендуется симптоматическая терапия аффективных, психотических нарушений, никтурии, болевого синдрома у пациентов для коррекции нарушений сна, обусловленными этими расстройствами.
• Антидепрессанты со снотворным эффектом
  • Для коррекции инсомнии, обусловленной депрессией и тревогой назначаются другие антидепрессанты с седативным действием (тразодон 50 — 150 мг в сутки, миансерин 15 — 30 мг/сут).
  • Однако следует учитывать возможность усугубления СБН, РПБДГ на фоне их приема.
• Атипичные нейролептики
  • При нарушениях сна вследствие психотической симптоматики могут использоваться атипичные антипсихотические средства – клозапин 12,5 — 25 мг, кветиапин 25 — 50 мг на ночь.
• Гиперактивность мочевого пузыря
  • При никтурии, обусловленной гиперактивностью мочевого пузыря (учащенных ночных позывах на мочеиспускание при отсутствии остаточной мочи (не более 50 мл) по данным УЗ-исследования), возможно применение антихолинергические средства.
  • Необходимо иметь в виду возможность возникновения или утяжеления когнитивных и психотических нарушений при приеме препаратов этой группы.
• Немедикаментозные методы
  • Рекомендуется применение когнитивно-поведенческой терапии всем пациентам с БП и инсомнией для нормализации сна
  • Продемонстрировано улучшение качества сна у пациентов с БП на фоне повышения двигательной активности. Отмечена эффективность светотерапии при нарушениях сна у пациентов с БП.
  • Нормализации сна способствует соблюдение правил гигиены сна.

• Дневная сонливость (ДС) при болезни Паркинсона проявляется ощущением сонливости в течение дня (в среднем у 40 — 50% пациентов) и /или короткими непроизвольными засыпаниями (НЗ) у 10 — 15% пациентов).
• ДС может быть обусловлена другими симптомами БП или являться самостоятельным проявлением заболевания.
• Коррекция ДС является важной в связи с потенциальным риском для жизни при вождении автомобиля, повышением риска травматизации в повседневной жизни.
• Учитывая многофакторность ДС, необходим анализ возможных вторичных ее причин:
  • нарушений ночного сна, изменения дофаминергической терапии (назначение АДР);
  • наличия депрессии, деменции, апатии, вегетативных нарушений (постпрандиальной гипотензии), приема препаратов с седативным эффектом.

Рекомендации

• Рекомендуется коррекция дофаминергической терапии путем снижения дозы АДР или замена на другой препарат АДР у пациентов с дезадаптирующими проявлениями ДС для уменьшения ее тяжести.
• Риск возникновения ДС возрастает с увеличением суммарной дозы дофаминергических средств.
• Больший риск ДС связывается с приемом АДР (в сравнении с препаратами допы и ее производных).
• В связи с этим отмена или снижение дозы АДР, замена АДР на разагилин или амантадин, а также снижение при возможности  дозы препарата допа и ее производные могут уменьшить ДС.
• В случае возникновения сонливости на начальном этапе применения АДР или препарата допа и ее производные, может быть возможно добиться уменьшения ДС при более медленном режиме наращивания их дозы.
• Рекомендуется коррекция нарушений ночного сна у пациентов с сочетанием ДС и нарушений сна для улучшения качества сна и уменьшения дневной сонливости.

• Уменьшение сонливости на фоне коррекции нарушений ночного сна продемонстрирована у пациентов с БП при СИПАП — терапии обструктивных апноэ сна.

• Мелатонин и клоназепам
  • Рекомендуется назначение мелатонина 3 – 6 мг, клоназепама 0,5 – 1 мг за 40 минут до сна пациентам с дезадаптирующими проявлениями расстройства поведения в REM фазе сна (пробуждениями, дезадаптацией близких, ухаживающего персонала) с целью уменьшения двигательной активности пациентов во сне.
  • Эффективность мелатонина и клоназепама при расстройствах поведения в REM фазе сна (с быстрым движением глаз) (РПБДГ) показана в общей популяции.
  • При БП эффективность терапии исследовалась в ходе единичных контролируемых исследований.
  • При назначении клоназепама следует соотнести соотношение польза/риски терапии с учетом возможного ухудшения когнитивных функций, усугубления постуральной неустойчивости, развития привыкания.
• Следует иметь в виду возможное усугубление РПБДГ при повышении дозы дофаминергических средств, назначении антидепрессантов – СИОЗС и других антидепрессантов (СИОЗСН).
• Ривастигмин
  • Рекомендуется назначение ривастигмина с постепенной титрацией дозы до 3 – 12 мг/сут пациентам с проявлениями РПБДГ и деменцией для уменьшения тяжести когнитивных нарушений и парасомнии.

Общие принципы:

• Сиалорея при БП может быть связана с гиперпродукцией слюны, но и с нарушением глотания, что повышает риск аспирации, пневмонии, инфекции полости рта и кожи, дневная сиалорея снижает социальную адаптацию.
• Методы терапии сиалореи при БП на сегодняшний день активно разрабатываются, но пока не имеют достаточной степени доказательности, наиболее эффективным метод уменьшение сиалореи является применение ботулинического токсина тип А.
• Из нелекарственных методов для стимуляции глотательных движений и сглатывания слюны можно рекомендовать пациентам с БП и сиалореей использование жвачки или твердых леденцов.
• Следует учитывать, что ряд препаратов, применяемых при терапии БП могут усиливать слюноотделение: антихолинэстеразные средства, кветиапин, клозапин, и их надо по возможности отменить или уменьшить дозу.
• Коррекция дофаминергической терапии может улучшить глотание и уменьшить сиалорею.

Рекомендации:

• Рекомендуется применение ботулинический токсин типа А у пациентов с БП для уменьшения сиалореи.
  • Пациентам с выраженной сиалореей при БП возможно введение ботулинического токсина тип А.
  • Эффективность препарата у пациентов с БП при сиалорее показана в систематических обзорах с использованием 12 и затем 21  КИ, а также с помощью метаанализа ряда рандомизированных контролированных КИ.
  • Однако, на сегодня методология и рекомендации по местам введения и дозам препарата еще разрабатываются.
  • В обзорах сообщается о преимуществе двухсторонних инъекции в околоушные или субмандибулярные слюнные железы; эффективные дозы варьируют от 100 до 250 единиц, действие препарата сохраняется до 3 месяцев.
  • Желательно использование ультразвука в качестве метода наведения.
  • Побочные эффекты имеют легкий преходящий характер и включают: сухость во рту, изменения в составе слюны и легкие трудности глотания.
• Антихолинергические средства
  • могут уменьшить сиалорею, но надо соблюдать осторожность в виду ухудшения когнитивных функций, мочеиспускания, усиливать запоры, вызывать сонливость.

• Целью терапии ОГ является улучшение функциональных возможностей пациента и его качества жизни, предотвращение обмороков, падений, травм и других осложнений.
• ОГ при БП может усугубляться сердечно-сосудистыми и другими соматическими заболеваниями, а также приемом ряда лекарственных средств.
• Все случаи тяжелой ОГ и других сердечно-сосудистых нарушений при БП требуют наблюдения врача терапевта.
• Фармакотерапия ОГ обычно требуется, если ОГ имеет клиническую значимость и нарушает повседневную активность.
• Тактика лечения ОГ включает несколько последовательных этапов:
  • Оценка и пересмотр схем приема лекарственных препаратов, способных снижать артериальное давление, в том числе средств, применяемых для лечения урологических расстройств и БП, с целью отмены или снижения дозы (необходимо обсудить с назначившим их врачом);
  • Обучение пациентов и ухаживающих лиц стратегии избегания факторов, вызывающих снижение давления и нефармакологические методы борьбы с ОГ.
• Немедикаментозная терапия
  • При наличии частых синкоп и падений необходимые экстренные меры по стабилизации состояния.
  • Рекомендуется избегать факторов, провоцирующих ОГ у пациентов с БП.
  • Провоцирующие ОГ факторы и стратегия их избегания подробно изложены в отдельной статье.
  • Рекомендуется сон с поднятым на 10 — 15° головным концом кровати у пациентов с БП и ОГ.
  • Рекомендуется ношение компрессионных колготок или тугое бинтование ног эластичным бинтом до уровня паха у пациентов с БП и ОГ.
  • Рекомендуется выполнение легких физических упражнений у пациентов с БП и ОГ.
  • Рекомендуется повышение употребления соли с пищей до 8 г в день у пациентов с БП и ОГ.
  • Повышение употребления соли возможно только у пациентов, не имеющих гипертензии лежа, риска сердечной недостаточности или выраженных периферических отеков.
  • Рекомендуется прием 2 — 2,5 л воды в день (гиповолемия усугубляет ОГ) пациентов с БП и ОГ. Разовый прием 500 мл воды поможет сразу повысить артериальное давление 5 — 10 мм рт. ст. при его резком падении у пациента с БП.
• Флудрокортизон
  • Рекомендуется прием флудрокортизона (синтетический гормон коры надпочечников) у пациентов при недостаточной эффективности нефармакологических методов терапии и выраженной ОГ на фоне БП.
  • Следует обратить особенное внимание на многочисленные побочные эффекты препарата: артериальная гипертензия (особенно в положении лежа), нарушения ритма сердца, электролитного баланса (гипокалиемия), отеки (чаще ног, но возможен отек легких) и другие.
  • Для предотвращения гипокалиемии, рекомендуется еда, богатая калием (фрукты, овощи, птица, рыба и мясо).
  • В случае гипертензии лежа может быть рассмотрен прием блокаторов кальциевых каналов (например, нифедипин) перед сном.
• В случае ОГ усиливающейся на фоне приема дофаминергических средств целесообразно назначение домперидона (стимулятора моторики желудочно-кишечного тракта).

• Общие принципы: 
  • Феномен медленного и неполного освобождения желудка может протекать бессимптомно или вызывать тошноту, рвоту, чувство вздутия, раннего насыщения, постпрандиального переполнения желудка и боль.
  • Нарушение моторики желудка влияет на усвоение пищи, приводит к недоеданию, затрудняет всасывание лекарственных препаратов, в том числе дофаминергических, ухудшая двигательные симптомы паркинсонизма, снижает качество жизни пациентов.
  • Целью лечения нарушения моторики желудка при БП является облегчение симптомов, коррекция недостаточности питания, улучшение опорожнения желудка.
  • Нефармакологические методы терапии нарушения моторики желудка мало изучены. Целесообразно советовать пациентам легкие физические упражнения и коррекцию питания: есть меньше и чаще, использовать мягкие или жидкие продукты.
• Рекомендации
  • Домперидон
    • Рекомендуется применение домперидона (стимулятора моторики ЖКТ) у пациентов с БП для улучшения функции моторики желудка.
    • Домперидон ускоряет опорожнение желудка и снижает дофаминергические желудочно-кишечные симптомы (блокирует периферические эффекты препарата допа и ее производные, стимулирует моторику ЖКТ), назначается 10 мг за 20 — 30 мин до еды 3 раза в день
  • Не рекомендуется
    • Не рекомендуется применение метоклопрамида у пациентов с БП в связи с ухудшением симптомов паркинсонизма и функции моторики желудка.
    • Метоклопрамид является блокатором допаминовых рецепторов и оказывает периферическое и центральное действие, в связи с которым может ухудшить двигательные симптомы паркинсонизма и дискинезии, усилить гипотензию, особенно у пациентов с периферической вегетативной недостаточностью.

• Общие рекомендации
  • Гиперактивность мочевого пузыря сопровождается учащенным мочеиспусканием, императивных позывов иногда с неудержанием мочи, никтурии, которые могут выражено снижать качество жизни пациентов, и требовать коррекции.
  • Синдром гиперактивного мочевого пузыря при БП развивается вследствие нарушений вегетативной регуляции.
  • Однако, перед началом терапии необходимо исключить другие возможные причины возникновения ирритативных симптомов: слабость мышц тазового дна, последствия оперативных вмешательств, прием ряда лекарственных средств, мочеполовые инфекции.
  • Все пациенты с урологической патологией нуждаются в консультации врача уролога и коллегиальном выборе тактики лечения.
• Немедикаментозная терапия
  • Не лекарственные методы воздействия при гиперактивности мочевого пузыря у пациентов с БП направлены на модификацию поведения и образа жизни, и на сегодня не имеют убедительной доказательной базы.
  • При наличии ирритативной симптоматики у пациентов с БП целесообразны тренировки мышц тазового дна, мочеиспускание по часам, исключение из рациона кофеина и алкоголя.
  • Ограничение потребления жидкости перед сном не менее чем за 4 часа], сон с приподнятым головным концом кровати на 15 — 20° и использование ночного прикроватного судна могут помочь пациентам с никтурией.
• Медикаментозная терапия
  • Подбор дофаминергической терапии
    • У пациентов с БП (особенно не получавших ранее дофаминергическую терапию), адекватный подбор дофаминергических средств (леводопа+бенсеразид, леводопа+карбидопа) может уменьшить нарушения мочеиспускания, а оптимизация дофаминергической терапии в ночное время может помочь пациентам, страдающим никтурией.
  • Десмопрессин
    • Рекомендуется десмопрессин спрей назальный дозированный (10 мкг) для терапии никтурии пациентов с БП.
    • Необходима осторожность при его назначении в связи с возможным развитием гипонатриемии, особенно у пациентов старше 65 лет.
  • Солифенацин
    • Рекомендуется применение солифенацина (средство для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи) у пациентов с БП для терапии гиперактивного мочевого пузыря.
    • Следует с осторожностью использовать препарат у пожилых пациентов из-за возможности ухудшения когнитивных функций.
  • Толтеродин
    • Рекомендуется применение толтеродина (средство для лечения учащенного мочеиспускания и недержание мочи) у пациентов с БП при гиперактивном мочевом пузыре.
  • Мирабегрон
    • Рекомендуется применение мирабегрона (средство для лечения учащенного мочеиспускания и недержание мочи) у пациентов с БП при гиперактивном мочевом пузыре.
  • Ботулотоксин
    • Рекомендуется введение в детрузор ботулинического токсина тип A при гиперактивном мочевом пузыре у пациентов с БП для улучшения уродинамики. Эффективная доза — 100 единиц (максимум 300 единиц).
  • DBS субталамического ядра
    • Существуют КИ показывающие, что глубокая мозговая стимуляция (DBS субталамического ядра) может оказать положительное действие при гиперактивности детрузора у пациентов с БП.
  • Чрескожная стимуляция большеберцового нерва
    • может помочь пациентам с БП при гиперактивном мочевом пузыре, если противопоказано медикаментозное лечение.

• Гипоактивность мочевого пузыря проявляется обструктивной симптоматикой в виде увеличения времени мочеиспускания, напряжении при мочеиспускании, прерывающейся, слабой струи, чувства неполного опорожнения и задержек мочи. 
• Гипоактивность мочевого пузыря встречается при БП гораздо реже гиперактивности.
• Для уточнения характера нарушений, рекомендуется проведение ультразвукового исследования мочевого пузыря с определением остаточного объема мочи (объем более 100 мл свидетельствует о гипорефлексии детрузора) и уродинамическое исследование с электромиографией. 
• Обычно симптоматика бывает обусловлена наличием обструктивной уропатии (обычно обусловленной аденомой предстательной железы у мужчин, стенозом шейки мочевого пузыря у женщин), в противном случае необходимо проводить дифференциальный диагноз с мультисистемной атрофией, а также исключить влияние препаратов холинолитического действия.
• Пациенты с обструктивной симптоматикой до начала какого-либо лечения нуждаются в отмене антихолинергических средств (третичных аминов).
• Терапия для пациентов с БП не разработана, лечение осуществляется врачом урологом согласно общепринятым рекомендациям терапии гипоактивного мочевого пузыря.

• Общие рекомендации
  • У пациентов с болезнью Паркинсона (БП) могут наблюдаться нарушения эрекции и/или эякуляции у мужчин, снижение либидо, нарушения оргазма и сухость влагалища у женщин.
  • Эти симптомы при БП обычно имеют мультифакториальную природу, включающую кроме вегетативных нарушений, сопутствующие соматические заболевания, депрессивные и двигательные расстройства, которые нуждаются в коррекции.
  • Терапия сексуальных расстройств при БП на сегодня имеет небольшую доказательную базу.
• Немедикаментозная терапия
  • Коррекция образа жизни
    • Целесообразно советовать пациентам коррекцию образа жизни (отказ от курения, адекватное питание, физическая активность, нормализация сна), и консультацию психотерапевта.
  • Коррекция депрессии и тревоги
  • Коррекция существующей медикаментозной терапии
    • оптимизация приема дофаминергических средств,
    • отмена препаратов, провоцирующих эректильную дисфункцию или аноргазмию (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, β-адреноблокаторы).
• В случае неэффективности нелекарственных мер, при необходимости назначение фармакотерапии.
  • Агонисты дофаминовых рецепторов
    • Иногда добавление агонистов дофаминовых рецепторов может улучшить половую функцию у пациентов с БП.
  • Силденафил
    • Рекомендуется применение силденафила (ингибитор фосфодиэстеразы-5) для лечения эректильной дисфункции у пациентов с БП.
    • Силденафил показал эффективность при нарушении половой функции у пациентов с БП в ряде КИ, тем не менее следует предупреждать пациентов, что прием препарата не приводит к немедленной эрекции, не вызывает ее без сексуальной стимуляции и может иногда не срабатывать.
    • Следует соблюдать осторожность при применении силденафила ввиду риска усиления ортостатической гипотензии и появления других легких (головная боль, размытость зрения) и тяжелых (гипотензия, приапизм, остановка сердца) нежелательных явлений.
    • Перед назначением силденафила рекомендуется провести ортостатическую пробу и уведомить пациента о необходимости медицинской консультации в случае появления симптомов ортостаза после приема препарата.
  • Тадалафил
    • В качестве альтернативы, возможно использование другого ингибитора фосфодиэстеразы-5 – тадалафила, с теми же предосторожностями.

• Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона включает деструктивные операции и стимуляцию подкорковых структур головного мозга (DBS).
• В качестве основных мишеней для DBS рассматривают субталамическое ядро (STN), внутренний сегмент бледного шара (GPi) и вентральное промежуточное ядро таламуса (VIM). Основным преимуществом DBS перед другими операциями является возможность проведения одномоментных двусторонних вмешательств.
• Рекомендуется односторонняя таламотомия или односторонняя стимуляция VIM у пациентов с дрожательной формой БП для уменьшения тремора, преимущественно контралатерального.
• Вариантами таламотомии могут быть стереотаксическая радиочастотная, радиохирургическая и с использованием фокусированного ультразвука.
• Обе процедуры — деструкция VIM (таламотомия) или стимуляция позволяет почти полностью подавить контралатеральный тремор, вызывает уменьшение мышечной ригидности без влияния на брадикинезию.
• Обе процедуры могут оказывать неблагоприятное воздействие на речь (левосторонние и двусторонние процедуры примерно в 3 раза чаще вызывают затруднения речи), вызывать атаксию.
• Рекомендуется односторонняя паллидотомия у пациентов с БП для уменьшения дискинезий и моторных флуктуаций.
• Односторонняя паллидотомия может оказывать неблагоприятное воздействие на речь.
• Двусторонние паллидотомии имеют высокий риск преходящих и стойких неврологических осложнений.