Введение
"Боли роста"- это повторяющиеся, самоограничивающиеся (проходящие самостоятельно) эпизоды боли, преимущественно в нижних конечностях, у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Эти боли возникают в конце дня и часто всего носят ночной характер, пробуждая ребенка. Сильные и частые боли вызывают беспокойство у родителей/лиц, осуществляющих уход за детьми, но в большинстве случаев они являются доброкачественными и не связаны с функциональными нарушениями. "Боли роста", как правило, проходят или становятся менее выраженными и более редкими ко второму десятилетию жизни.
Этиология болей роста до сих пор неизвестна, но вероятнее всего эти боли имеют множественные причины и представляют собой разные состояния с общей клинической картиной, подходы к лечению которых могут различаться. Очень важно точно поставить диагноз и корректно использовать термин «боли роста» в общении с родителями/опекунами, чтобы не упустить из виду другие заболевания и состояния, которые также могут вызывать боль в конечностях и приводить к серьезным повреждениям, вплоть до инвалидизации ребенка.
Терминология и определение
Термины "болезни роста" (maladies de la croissance), а позднее "боли роста" были введены в обиход в 19 веке для описания болей в нижних конечностях у маленьких детей [1,2]. Попытки изменить классификацию болей роста на "идиопатические/доброкачественные ночные боли в детстве" или "рецидивирующие боли/ломота в конечностях в детском возрасте" в основном оказались безуспешными, несмотря на наличие данных о том, что эти боли не связаны с реальным процессом роста [3,4].
На сегодняшний день не существует единого мнения относительно определения болей роста или утверждённых диагностических/классификационных критериев данного состояния. Однако было предложено несколько определений и классификаций этого понятия [5-11]. Относительно согласованные большинством экспертов признаки включают двусторонние, периодические боли в нижних конечностях, которые чаще всего возникают в конце дня или ночью, и проходят к утру. Данное состояние не сопровождается повреждением суставов, покраснениями, болезненностью, отеками и хромотой [12,13]. Физикальное обследование, как правило, не выявляет каких-либо отклонений, за исключением незначительных структурных изменений, таких как гипер- или гипомобильность в суставах и вальгусная установка стопы. Диагноз "боли роста" не следует ставить детям с необъяснимыми болями, которые носят исключительно односторонний или очаговый характер, усиливаются после отдыха, возникают в связи с занятием определенными видами деятельности и сопровождаются другими системными симптомами. Таких детей необходимо обследовать с целью выявления истинной причины боли.
Эпидемиология
Распространенность болей роста колеблется от 1,24 до 57% [5,12,14-22]. Также они являются наиболее распространенной причиной (от 14 до 87%) эпизодических скелетно-мышечных болей у детей [14,23-25]. Различия в показателях между исследованиями зависят от изучаемой популяции, возраста детей, методов сбора данных, места проведения обследования (сообщество, школа, клиника, больница общего профиля или специализированная) и используемого определения состояния "боли роста".
«Боли роста», как правило, встречаются чаще у девочек, чем у мальчиков [14,17,18]. Однако одно из исследований выявило более высокую распространенность у мальчиков [22].
Наиболее часто боли роста встречаются у детей в возрасте от 3 до 12 лет. В целом, распространённость болей роста уменьшается у детей старше 10 лет [15,26], но одно исследование показало увеличение распространенности этого состояния у детей в возрасте 13 лет, по сравнению с детьми 5-лет [24].
Распространенность может быть выше у детей с такими сопутствующими заболеваниями, как врожденный порок сердца и расщелина нёба. [27,28].
Также распространенность зависит от географического расположения исследуемой выборки. В качестве примера можно привести более высокую распространенность в Австралии (37%), по сравнению с распространенностью в Северной и Северо-Восточной Индии (1,24-2,1%) [18,20,22].
Предполагаемая этиология болей роста
Общие сведения
Этиология болей роста неизвестна. Исторически считалось, что они связаны с быстрым ростом костей в длину, который наиболее выражен ночью, что «объясняло», почему боли часто возникают в ночное время. Однако эта гипотеза не получила признания, поскольку максимальная распространенность "болей роста" не коррелировала с периодами быстрого роста у детей. Также одно из исследований не выявило увеличения темпов роста за год до постановки диагноза и через два года после [4]. Кроме того, боль не описана и не локализована в основных зонах роста (эпифиз длинных костей и позвоночник) [12,29].
Боли роста, вероятно, представляют собой единое клиническое состояние, обусловленное различными причинами. Наиболее часто изучаемыми гипотезами являются генетическая предрасположенность и механические факторы. Механические факторы включают гипермобильность суставов, нефизиологичную установку стопы/нижней конечности, местное перенапряжение, возможно связанное со снижением прочности костей, гиповитаминоз D, болевой синдром невоспалительного характера и возможная связь с синдромом беспокойных ног. Однако систематические обзоры этих исследований выявили значительную неоднородность данных, что ограничивает достоверность предложенных этиологических факторов [3,30].
Генетика
"Боли роста" встречаются с более высокой частотой среди ближайших кровных родственников детей-пробандов: у родителей и братьев/сестер (особенно монозиготных близнецов) [5,6,11,18,31-33]. Кроме того, боли роста могут быть связаны с синдромом «беспокойных ног», который характеризуется выраженной генетической предрасположенностью. Согласно систематическому обзору исследований этиологии и патогенеза, генетика, вероятно, является наиболее значимым фактором, влияющим на возникновение болей роста [30]. Однако официальные исследования геномных ассоциаций пока не проводились.
Механические факторы
Гипермобильность
Два исследования выявили сильную корреляцию между синдромом гипермобильности и болями роста: до 61 % пациентов с болями роста соответствовали критериям синдрома гипермобильности, а у (до) 42 % пациентов с синдромом гипермобильности наблюдались симптомы, схожие с болями роста [34-36]. Однако в другом исследовании эта связь не была обнаружена [25].
Другие механические факторы, связанные с положением нижних конечностей и стоп
Снижение силы мышц передней поверхности голени (ослабление тыльного сгибания) и вальгусная установка коленных суставов также могут быть связаны с возникновением болей роста [37,38]. Однако значимость связи между болями роста и положением стопы и нижних конечностей (например, пронация/супинация и варусное/вальгусное отклонение) остается спорной [39-42].
Чрезмерные нагрузки (перенапряжение)/снижение прочности костей
Дети с синдромом болей роста часто жалуются на усиление симптомов после повышенной физической активности [5,19,32]. Исследование, измеряющее скорость прохождения звука через костную ткань (speed of sound, SOS), используется в качестве альтернативного показателя прочности костей), подтверждает гипотезу о влиянии чрезмерной нагрузки (перенапряжения) на возникновение болей роста. В этом исследовании у детей с болями роста, значение SOS, измеряемое в средней части большеберцовой и лучевой кости, было снижено, по сравнению с детьми из контрольной группы [43]. Снижение плотности костей также наблюдается у пациентов с другими формами локального перенапряжения [44]. В пятилетнем последующем исследовании этой когорты было выявлено улучшение показателей SOS, однако корреляция между сохраняющимися болями роста и SOS отсутствовала. При этом у детей с Z-показателем SOS ниже -1 боли роста сохранялись [45]. Другое исследование показало повышение показателей SOS (измеренных в области метафиза дистальной фаланги первого пальца) и уменьшение болей после приема витамина D [46].
Дефицит витамина D
Несколько перекрестных исследований показали высокую распространенность дефицита витамина D у детей с болями роста. В одном из исследований дефицит витамина D наблюдался у 94% детей с болями роста [38,46-48]. Однако эти исследования не включали контрольную группу из общей популяции. Исследование "случай-контроль" не выявило различий в уровне витамина D между 386 детьми с болями роста и 399 детьми из контрольной группы [49]. Кроме того, исследование, проведенное в солнечном регионе США (штат Флорида), также не выявило этой связи; только у 14% детей с болями роста, участвовавших в этом исследовании, был выявлен дефицит витамина D [50].
Два обсервационных исследования, изучавших влияние добавок витамина D на боли роста, выявили связь между приёмом витамина D и снижением интенсивности боли [46,51].
Невоспалительный характер болей
Боли роста могут представлять собой одну из форм невоспалительного болевого синдрома. В одном исследовании у детей с болями роста, была выявлена более низкая болевая чувствительность (болевой порог), в ответ на воздействие на болезненные точки, характерные для фибромиалгии, по сравнению с контрольной группой [52]. В ходе пятилетнего исследования снижение болевого порога продолжало коррелировать с болями роста, но ни у одного из пациентов не развились другие болевые синдромы [26]. Это наблюдение было подтверждено другим исследованием, которое обнаружило повышенные соматосенсорные реакции у детей с болями роста, включая низкий болевой порог и повышенную реакцию рецепторов на кожные раздражители (холод, вибрация, глубокое давление) [53]. Более ранние наблюдения указывают на возможную связь болей роста с другими болевыми синдромами (например головными болями, болью в животе) и эмоциональными факторами [5,12,14,17,54,55].
Взаимосвязь с синдромом беспокойных ног
Вопрос о том, являются ли боли роста и синдром беспокойных ног отдельными патологиями [56,57] или связанными клиническими синдромами, имеющими схожую клиническую картину (боль и дискомфорт в нижних конечностях), остается предметов дискуссий. [58-64]. Клиническая картина у многих детей соответствуют критериям обоих синдромов [60]. Однако синдром беспокойных ног имеет подтвержденные диагностические критерии, в то время как боли роста - нет [7,65,11]. Боль в ногах, с выраженным желанием двигать ими, можно использовать в качестве исключающего критерия болей роста. Этот признак позволит разграничить данные состояния. Сосуществование этих синдромов в рамках одной семьи предполагает общий генетический фактор [6].
Другие факторы
Другие факторы, связанные с болями роста, включают повышенный индекс массы тела и перинатальные факторы, такие как недоношенность, маленькая окружность головы, низкий вес при рождении (<3000 г) и небольшой рост (<50 см) [32,37,66]. В одном исследовании не было обнаружено связи между болями роста и изменением сосудистой перфузии, измеренной с помощью сканирования костей с технецием-99 в болезненных областях у детей с болями роста, по сравнению с контрольной группой детей, которые прошли это обследование по другим причинам [67].