Болезнь Шегрена (БШ) - это хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание, характеризующееся нарушением функции слезных и слюнных желез, что приводит к последующей сухости глаз и полости рта [1,2]. Кроме того, могут возникать различные другие проявления болезни, затрагивающие множество органов и систем. Клинические признаки БШ можно разделить на две большие категории: экзокринные железистые проявления и внежелезистые (экстрагландулярные) проявления [3]. Тяжесть заболевания может варьироваться в широких пределах.

БШ может возникать как самостоятельное заболевание или в сочетании с другими системными аутоиммунными ревматическими заболеваниями [4]. Наиболее распространенными из них являются ревматоидный артрит и системная красная волчанка. БШ чаще всего встречается у женщин в возрасте 50–60 лет, но может поражать подростков, молодых взрослых, а также мужчин.

Для обозначения пациентов с болезнью Шегрена (БШ) или клинически схожими синдромами используется несколько различных терминов:

• Болезнь Шегрена - это альтернативное обозначение синдрома Шегрена. Его использование поддерживается многими экспертами и Фондом Шегрена, отчасти из-за опасений, что термин "синдром" может подразумевать набор симптомов, а не отдельное аутоиммунное заболевание с потенциально серьезными последствиями [5].
• Термины «первичный» и «вторичный» традиционно применялись для обозначения БШ, возникающей самостоятельно или в сочетании с другим системным ревматическим заболеванием. Однако термин "вторичный" вводит в заблуждение, поскольку БШ не обязательно является поздним осложнением другого заболевания и не всегда уступает ему по клинической значимости. Таким образом, предпочтительным термином является "ассоциированная" БШ, когда она сочетается с другим ревматическим заболеванием.
• Синдром сикка (синдром сухости) - это синоним БШ, который редко используется в современных медицинских учебниках, но применялся как диагностический термин в Международной классификации болезней (МКБ) до сентября 2021 года. Его не следует путать с «комплексом сикка» - термином, обозначающим сухость глаз и рта без уточнения основной этиологии.
• Кератоконъюнктивит сикка (ККС) обычно используется для обозначения глазных проявлений БШ. Этот термин был введен шведским офтальмологом Хенриком Шегреном в его описании заболевания в 1933 году [6].
• Синдром сухого глаза (ССГ) и дисфункциональный слезный синдром используются для обозначения состояний, вызывающих сухость глаз, которая может быть результатом дефицита водянистой слезной жидкости (например, при БШ) или чрезмерного испарения (например, при дисфункции мейбомиевых желез) [7,8].
• Синдром Микулича, характеризующийся выраженным увеличением околоушных и слезных желез, может быть вызван БШ, а также другими состояниями, включая IgG4-ассоциированные болезни [9-11]. Согласно опубликованному в 2005 году обзору оригинальной статьи Микулича, у первого описанного пациента, скорее всего, была лимфома слизисто-ассоциированной лимфоидной ткани (MALT-лимфома) (впоследствии переименованная в экстранодальную лимфому маргинальной зоны слизисто-ассоциированной лимфоидной ткани) слюнных и слезных желез [12].

Заболевание может протекать в широком спектре: от легкой сухости желез и общих симптомов до тяжелого поражения желез, разнообразных внежелезистых проявлений и системных аутоиммунных признаков. Таким образом, при постановке диагноза возникает ряд трудностей: начиная от оценки наличия заболевания у пациента с симптомами сухости глаз и/или ротовой полости до дифференциации заболевания от других системных аутоиммунных заболеваний (например, системной красной волчанки) или других причин увеличения слюнных желез.  

В качестве примеров спектр клинических проявлений включает:

• Легкая и средняя степень тяжести заболевания: пациенты с сухостью глаз и ротовой полости, часто в сочетании с усталостью, миалгией и легкими когнитивными нарушениями. Диагноз болезни Шегрена (БШ) у таких пациентов обязательно должен быть подтвержден положительным тестом на анти-Ro/SSA антитела и/или с помощью биопсии малых слюнных желез, выявляющей очаговый лимфоцитарный сиалоаденит, с количеством очагов поражения ≥1 (т.е. «положительная» биопсия губы). Таких пациентов может быть сложно отличить клинически от пациентов с фибромиалгией или депрессией, у которых сухость глаз и/или рта вызвана или усугублена приемом препаратов с антихолинергическими побочными эффектами.
• Тяжелая степень тяжести заболевания: может наблюдаться выраженное увеличение слюнных желез, лимфаденопатия, антитела к антигенам Ro/SSA и La/SSB, криоглобулинемия, гипокомплементемия, склонность к развитию неходжкинской лимфомы и другие экстрагландулярные проявления заболевания.
• У небольшой группы пациентов наблюдаются преимущественно внежелезистые проявления и положительные тесты на антитела к Ro/SSA без значительной сухости глаз или рта. Лабораторные изменения могут быть обнаружены при обследовании по поводу нейропатий, нефропатий, интерстициальной пневмонии, гематологических нарушений, лимфопролиферативных изменений или патологий других органов с картиной внежелезистого заболевания, напоминающего БШ или системную красную волчанку.

Болезнь Шегрена

Оценки заболеваемости и распространенности болезни Шегрена (БШ) варьируют в широких пределах, в зависимости от используемых классификационных критериев, дизайна исследования и изучаемой популяции. Лишь небольшая часть пациентов (примерно 10%) с клинически значимым синдромом сухого глаза страдает БШ. Следующие наблюдения иллюстрируют диапазон полученных данных:

• В мета-анализе популяционных исследований 2015 года, общая заболеваемость БШ была оценена примерно в 7 случаев на 100 000 человеко-лет [13]. Наиболее высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы в исследованиях из Европы и Азии. Распространенность заболевания в мета-анализе составила 43 случая на 100 000 человек (0,043%) [13]. Показатели распространенности в других популяционных исследованиях варьировались от 0,01 до 0,09%, что отчасти связано с различиями в методах выявления случаев [14-16].
• В последующем популяционном исследовании, проведенном в округе Олмстед, штат Миннесота, которое не было включено в вышеупомянутый мета-анализ, ежегодная заболеваемость первичной БШ, диагностированной врачами, составила 5,8 случаев на 100 000 человеко-лет, на основе анализа медицинских записей за период с 1976 по 2015 год [17]. Распространенность составила 10,3 случая на 10 000 жителей.
• БШ была выявлена на основе критериев Американско-Европейской консенсусной группы (AECG) у 11,6% из 327 пациентов в проспективной когорте с клинически значимым синдромом сухого глаза, вызванным недостаточностью водянистой влаги. Пациенты были отобраны из различных офтальмологических клиник, причем 6,4% страдали первичной БШ, а 5,2% — вторичной БШ [18].

Болезнь Шегрена распространена по всему миру, и ее фенотип может варьироваться в зависимости от географического положения и этнической принадлежности. При анализе 8310 пациентов с первичной БШ из международного многоцентрового регистра, соотношение женщин и мужчин было самым высоким среди азиатов (27:1) и самым низким среди чернокожих или афроамериканцев (7:1) (где азиаты определялись как «лица, происходящие из народов Дальнего Востока, Юго-Восточной Азии или Индийского субконтинента», а чернокожие или афроамериканцы — как "лица, происходящие от одной из чернокожих расовых групп Африки»). Симптомы сикка были наименее распространены среди пациентов азиатского происхождения [19]. По некоторым показателям наблюдалась разница, в зависимости от географического положения: в Северной Европе и Азии реже встречались глазные проявления, в странах Северной Америки и Северной Азии более высокая частота антинуклеарных антител (ANA), но в Северной Европе ANA встречались реже [19]. 

Сухость глаз и полости рта у пожилых людей

Симптомы сикка встречаются гораздо чаще, чем БШ, и их распространенность выше среди пожилых людей. Примерно 30% пожилых людей испытывают симптомы сухости глаз и/или сухости во рту [20-23]. Эти симптомы у пожилых частично обусловлены приемом лекарств, а частично — возрастной атрофией секреторных тканей и снижением скорости выделения слезной жидкости и базального (нестимулированного) потока слюны [24-26].

В ходе эпидемиологического исследования 2341 взрослых пациентов в возрасте 65 лет и старше, проживающих в Солсбери, штат Мэриленд, у 15% наблюдались симптомы сухости глаз, а у 17% - сухости во рту [22,23,27]. Объективные признаки сухости глаз и полости рта были обнаружены только у 4% в каждой из групп с симптомами. Симптомы сухости глаз и полости рта одновременно присутствовали у 4,4% жителей. Аутоантитела были выявлены у 16%, включая ANA в титре ≥1:320 (11%), ревматоидный фактор (6 %) и анти-Ro/SSA и/или анти-La/SSB (1,4%). Диагноз БШ, определяемый наличием сухости глаз, сухости во рту и любых аутоантител, был установлен у одного жителя (распространенность 0,04 %) [27].