Поделиться статьей

Эпидемиология, факторы риска и возможные причины ревматоидного артрита

27.12.2024
Введение

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся развитием воспалительного полиартрита преимущественно мелких суставов. Ревматоидный артрит - это «мультифакториальное» заболевание, которое, скорее всего, развивается в результате сочетания различных факторов окружающей среды, образа жизни и генетической предрасположенности. Суставные и системные проявления РА могут приводить к неблагоприятным отдаленным исходам заболевания, таким как инвалидизация и смерть.

Эпидемиология ревматоидного артрита

Ревматоидным артритом (РА) страдает примерно 0,24–1% населения, причем среди женщин он встречается в два раза чаще, чем среди мужчин. Потенциально это заболевание может приводить к целому ряду неблагоприятных отдаленных исходов, но частоту их развития удалось несколько снизить благодаря использованию более агрессивных стратегий лечения и более эффективных лекарственных препаратов. Тем не менее, финансовое бремя РА для общества остается значительным.

Распространенность и заболеваемость ревматоидного артрита

Распространенность ревматоидного артрита в мире оценивается в 0,24% на основании исследования Global Burden of Disease 2010 [1]. Распространенность ревматоидного артрита в США и странах Северной Европы, оценивается, как правило, выше, обычно от 0,5 до 1 % [2,3]. Ежегодная заболеваемость ревматоидным артритом в США и странах Северной Европы оценивается примерно в 40 случаев на 100 000 человек [2,4]. Большинство эпидемиологических исследований ревматоидного артрита проводилось в США и странах Северной Европы. В результате эпидемиологические оценки ревматоидного артрита и выявление факторов риска в значительной степени получены при анализе этих популяций. Заболеваемость и распространенность ревматоидного артрита гораздо выше в некоторых популяциях, например у коренных американцев пима, где показатели в 10 раз выше, чем в большинстве популяционных групп [5].

Ревматоидным артритом чаще всего страдают женщины, у них заболеваемость и распространенность в два раза выше, чем у мужчин. Риск развития ревматоидного артрита в течение жизни составляет 3,6 % у женщин и 1,7 % у мужчин [6].

Неясно, изменяется ли заболеваемость и распространенность ревматоидного артрита с течением времени. Заболеваемость ревматоидным артритом увеличилась с 1995 по 2007 год в округе Олмстед, штат Миннесота, после снижения в течение предыдущих четырех десятилетий [2]. В Великобритании заболеваемость ревматоидным артритом снижалась в среднем на 1,6 % в год с 1990 по 2014 год [7]. С 1990 по 2010 год распространенность ревматоидного артрита в мире, по-видимому, оставалась стабильной [1].

Отдаленные исходы заболевания

Пациенты с ревматоидным артритом подвержены риску развития нескольких неблагоприятных отдаленных исходов, хотя их развитие может быть предотвращено благодаря раннему выявлению и раннему интенсивному лечению болезнь-модифицирующими антиревматическими (базисными) препаратами (БМАРП). Эти отдаленные осложнения могут включать:

  • Физическая и трудовая инвалидизация
    • Нарушение физической функции приводит к тому, что почти все пациенты сообщают об ограничении профессиональной и непрофессиональной деятельности [8]. Почти 40 % пациентов с ревматоидным артритом теряют трудоспособность в течение 10 лет после постановки диагноза [9].
  • Снижение качества жизни
    • Пациенты с ревматоидным артритом имеют более низкое качество жизни, связанное с нарушением физического и психического здоровья, по сравнению с общей популяцией [10].
  • Операции по замене суставов
    • до 25 % пациентов с ревматоидным артритом подвергаются эндопротезированию суставов в течение 20 лет после начала заболевания [11].
  • Развитие других хронических заболеваний
    • Ревматоидный артрит повышает риск развития многих хронических заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания [12], заболевания легких [13,14], психические расстройства [15], остеопороз и переломы [16], а также некоторые злокачественные опухоли (например, лимфомы, рак легкого и немеланомный рак кожи) [17].
  • Преждевременная смертность
    • Выживаемость при ревматоидном артрите снижена, по сравнению с общей популяцией, а основными причинами смерти при РА являются сердечно-сосудистые заболевания, заболевания дыхательных путей и рак [18,19].

Со временем отмечается уменьшение частоты развития неблагоприятных отдаленных исходов. Прогноз при ревматоидном артрите значительно улучшился благодаря достижениям в области лечения, таким как более раннее начало терапии БМАРП, внедрение стратегий «лечение до достижения цели» и расширение эффективных терапевтических возможностей [20,21]. Однако исследования, изучающие изменение выживаемости при ревматоидном артрите, по сравнению с общей популяцией, противоречивы, и результаты могут варьироваться в зависимости от причины смерти [22-24].

Экономическое бремя

Ревматоидный артрит создает значительное бремя для систем здравоохранения и общества в целом. Регулярные посещения медицинских учреждений, длительное лечение БМАРП, увеличение числа случаев инвалидизации и потери работы, снижение качества жизни и преждевременная смертность приводят к общим (прямым, косвенным и нематериальным) ежегодным общественным издержкам, которые, по оценкам, превышают 39 миллиардов долларов США в 2005 году [25]. Исследования, проведенные в нескольких европейских странах, показали аналогичное экономическое бремя, хотя индивидуальный вклад стоимости лекарств, других медицинских расходов и непрямых затрат в эти общие показатели существенно различается в зависимости от страны [26].

Факторы риска и потенциальные причины ревматоидного артрита

В ходе эпидемиологических и смежных исследований был выявлен ряд генетических, демографических, экологических, физиологических и связанных с образом жизни факторов риска развития ревматоидного артрита (РА), хотя многие из них не получили подтверждения и, по-видимому, имеют незначительный эффект.

Семейные и генетические факторы риска ревматоидного артрита

Семейные и полногеномные ассоциативные исследования предоставили доказательства наследуемости ревматоидного артрита и выявили локусы генетического риска, описанные ниже:

  • Семейный анамнез
    • В большом шведском исследовании «случай-контроль», наследственность ревматоидного артрита оценивалась в 40 % [27]. Семейный риск был выше при серопозитивном и раннем начале РА.
    • Семейный анамнез РА влиял на риск развития РА следующим образом:
      • Родственники первой степени родства (например, мать, отец, брат или сестра) - вероятность в три раза выше
      • Родственники второй степени родства (например, бабушка, дедушка, тетя, дядя) - вероятность в два раза выше
  • Генетика
    • Выявлено более 100 локусов, ассоциированных с риском развития РА, в основном в исследованиях белых популяций [28].
    • Вкратце, следует особо отметить следующие ассоциации:
      • Человеческий лейкоцитарный антиген (HLA)-DRB1
        • Самая сильная генетическая предрасположенность к ревматоидному артриту ассоциирована с носительством HLA-DRB1. В HLA-DRB1 общая последовательность аминокислот в позициях 70–74, получившая название «shared epitope», была идентифицирована как фактор риска развития РА [29].
        • Дальнейшие исследования выявили 16 гаплотипов HLA-DRB1 на аминокислотных позициях 11, 71 и 74 в HLA-DRB1, наличие которых может лучше прогнозировать риск развития РА и течение заболевания, чем shared epitope статус [30].
      • Другие гены предрасположенности
        • Несколько генетических локусов, не относящихся к HLA-DRB1, влияют на предрасположенность к развитию ревматоидного артрита [28]. К ним относятся ген белка тирозин фосфатазы N22 (PTPN22), STAT4, TRAF1-C5, PADI4, CTLA4 и другие.
      • Взаимодействие между HLA-DRB1 и не-HLA генами
        • Анализ данных полногеномного поиска ассоциаций, полученных в двух независимых исследованиях случай-контроль, выявил взаимодействие между аллелями shared epitope HLA-DRB1 и большим количеством не-HLA однонуклеотидных полиморфизмов в отношении риска развития АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду)-позитивного РА [31].
Демографические факторы риска ревматоидного артрита

К демографическим факторам, ассоциированным с повышенным риском РА, относятся пожилой возраст, женский пол, североамериканская и западноевропейская этническая принадлежность и некоторые малые этнические группы, а также более низкий социально-экономический статус:

  • Возраст
    • Ревматоидный артрит обычно возникает у людей среднего и пожилого возраста с пиком заболеваемости в возрасте от 65 до 80 лет [2,4].
    • Ревматоидный артрит «пожилого возраста» (диагностированный после 60–65 лет) часто сопровождается системными симптомами и поражением проксимальных суставов [32].
  • Пол
    • Уровень заболеваемости ревматоидным артритом у женщин почти в два раза выше, чем уровень заболеваемости у мужчин [2].
    • Выраженность заболевания зависит от пола, причем у мужчин чаще развиваются внесуставные симптомы, такие как подкожные узелки и интерстициальные заболевания легких [33]. Насколько эти половые различия связаны с различными факторами окружающей среды, например, с курением сигарет, остается неизвестным.
  • Географические регионы и популяции
    • В глобальном масштабе ревматоидный артрит наиболее распространен в Австралазии, Западной Европе и Северной Америке и наименее - в Восточной/Юго-Восточной Азии и Северной Африке/Ближнем Востоке [1]. Самые высокие показатели заболеваемости ревматоидным артритом наблюдаются среди коренных американцев, в том числе Пима [5].
  • Социально-экономический статус
    • Более низкие социально-экономический статус и уровень образования ассоциированы с повышенным риском развития РА [34,35].
Влияние образа жизни на возникновение ревматоидного артрита

Курение сигарет, плохое качество питания, ожирение и недостаточная физическая активность — это факторы образа жизни, которые могут повышать риск развития ревматоидного артрита. Влияние этих факторов, а также обсуждаемых генетических аллелей, ассоциированных с риском развития ревматоидного артрита, может быть опосредовано, по крайней мере частично, эпигенетическими изменениями, такими как метилирование дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и модификации гистонов [36].

Влияние курения сигарет на возникновение ревматоидного артрита

Курение сигарет является самым сильным из известных факторов риска ревматоидного артрита, связанных с образом жизни или окружающей средой [37]. Дозозависимая связь между курением сигарет и ревматоидным артритом лучше прослеживается для серопозитивного РА и связана с наличием аллелей shared epitope [38-40]. В шведском исследовании, относительный риск (ОР) для АЦЦП-позитивного ревматоидного артрита, проанализированный с учетом анамнеза курения и наличия и числа копий аллелей shared epitope, составил [38]:

  • Некурящий, отрицательный shared epitope - Референтная группа
  • Курильщик, отрицательный shared epitope - ОР 1,5 (95% ДИ 0,8-2,6)
  • Некурящий, одна копия shared epitope - ОР 3,3 (95% ДИ 1,8-5,9)
  • Курильщик, одна копия shared epitope - ОР 6,5 (95% ДИ 3,8-11,4)
  • Не курящий, две копии shared epitope - ОР 5,4 (95% ДИ 2,7–10,8)
  • Курильщик, две копии shared epitope - ОР 21,0 (95% ДИ 11,0–40,2)

Существуют противоречивые данные о том, повышает ли пассивное воздействие сигаретного дыма риск развития ревматоидного артрита, однако пассивное воздействие дыма в детском возрасте более тесно связано с риском развития ревматоидного артрита [41-43]. В дополнение к хорошо описанной связи генов и курения и последовательным наблюдениям, связывающих курение сигарет с риском развития ревматоидного артрита [37], другие факторы, поддерживающие триггерную роль курения в развитии заболевания, включают: (1) индукция цитруллирования в легких при курении сигарет [44], (2) выявление аутоантител к ревматоидному артриту в бронхоальвеолярной жидкости [45] и выявление аутоантител к ревматоидному артриту у лиц с хроническими заболеваниями легких и без РА [46,47], и (3) снижение риска после длительного отказа от курения [48-50].

Другие факторы образа жизни

Связь других факторов образа жизни с риском развития РА у большинства из этих воздействий или привычек не так хорошо изучена, как курение:

  • Алкоголь
    • Умеренное потребление алкоголя было связано с более низким риском развития РА в некоторых [51,52], но не во всех [53] когортных исследованиях.
  • Питание и рацион
    • Обсервационные исследования рациона и риска развития ревматоидного артрита не дали однозначных результатов. Приверженность диете с продуктами более высокого качества и более частое потребление рыбы и длинноцепочечных n-3 полиненасыщенных жирных кислот могут быть связаны с умеренным снижением риска развития ревматоидного артрита [54-56]. Соблюдение именно средиземноморской диеты не ассоциировано со снижением риска РА [57,58].
    • Существуют противоречивые результаты относительно того, что употребление кофе повышает [59-61], антиоксиданты снижают [62,63], а потребление красного мяса повышает риск развития ревматоидного артрита [64,65].
    • Потребление подслащенной сахаром газировки было связано с повышенным риском развития ревматоидного артрита в исследовании Nurses' Health Studies (исследование здоровья медсестер) [66].
  • Прием витамина D
    • Имеются противоречивые данные относительно возможной обратной связи между потреблением витамина D и риском развития ревматоидного артрита [67,68].
  • Физическая активность
    • Более высокий уровень физической активности в свободное время может быть связан с более низким риском развития ревматоидного артрита, хотя такая закономерность отмечалась не всегда [53,69].
  • Ожирение
    • Несколько обсервационных исследований показали, что ожирение является фактором риска развития ревматоидного артита.
    • Мета-анализ 11 обсервационных исследований показал, что риск развития ревматоидного артрита у лиц с ожирением (ИМТ >30 кг/м2) повышен на 30%, а у лиц с избыточным ИМТ (от 25 до 29,9 кг/м2) - на 15% по сравнению с лицами с нормальной массой тела [70].
  • Гормональные и репродуктивные факторы
    • Кормление грудью ассоциируется с более низким риском развития ревматоидного артрита, в то время как паритет и оральные контрацептивы не имеют заметной связи с риском развития РА [71,72].
    • Противоречивые данные были получены в других когортах [73]. Сообщалось, что ранний возраст наступления менопаузы связан с более высоким риском РА, а менопаузальные факторы более тесно ассоциируются с риском серонегативного РА [74,75].
    • При post-hoc (последующем) анализе рандомизированного исследования Women's Health Initiative были выявлены незначительные тенденции к снижению риска РА на фоне постменопаузальной гормональной терапии [76].
    • У мужчин более низкий уровень тестостерона был связан с более высоким риском серонегативного РА [77].
Влияние факторов окружающей среды на возникновение ревматоидного артрита

Хроническое воспаление слизистой оболочки, особенно слизистой оболочки полости рта и легких; микробный дисбиоз, бактериальные и вирусные инфекции; воздействие ингалянтов - факторы риска, связанные с повышенным риском развития ревматоидного артрита.

Хронические воспалительные заболевания слизистых

Хроническое воспаление слизистых оболочек, включая слизистую оболочку полости рта и легких, по-видимому, является фактором риска развития ревматоидного артрита. Данные крупного исследования «случай-контроль» с подробным пародонтологическим обследованием и поправкой на несколько факторов риска, продемонстрировали 35-процентную вероятность наличия пародонтита у больных ревматоидным артритом, по сравнению с пациентами с остеоартритом [78]. Однако когортные исследования затруднены из-за противоречивых подходов к классификации пародонтита и ограниченных поправок с учетом противоречивых факторов [79,80].

Аутоантитела к ревматоидному артрита были обнаружены в сыворотке крови пациентов с бронхоэктазами и муковисцидозом при отсутствии ревматоидного артрита [46,47]. Патологии дыхательных путей значительно чаще встречаются у лиц из группы высокого риска (с аутоантителами к РА, но без воспалительного артрита), чем в контрольной группе [81].

Инфекции

Уже давно отмечается интерес к выявлению инфекций, которые могут провоцировать начало ревматоидного артрита. Основываясь на растущем понимании того, что хроническое воспаление слизистых оболочек приводит к активации аутоиммунитета, особый интерес представляют исследования микробиома и его взаимодействия с иммунитетом слизистых оболочек. Следует отметить следующие результаты исследований микроорганизмов и инфекций:

  • Дисбиоз слизистых оболочек
    • Дисбиоз микроорганизмов пародонта, кишечника и дистальных дыхательных путей встречается у больных ревматоидным артритом чаще, чем в контрольной группе [82,83]. Хотя глобальный дисбиоз (т. е. нарушение нормальной бактериальной флоры) был более точно определен как фактор риска, чем конкретные патогены, было зарегистрировано несколько бактериальных патогенов, являющихся возможными триггерами РА.
    • В полости рта возможными патогенами являются Porphyromonas gingivalis, Prevotella species и Aggregatibacter actinomycetemcomitans, а также некоторые другие [84-86]. P. gingivalis представляет особый интерес, поскольку этот патоген экспрессирует пептидиларгининдеиминазу, которая может стимулировать цитруллирование пептидов и образование АЦЦП. Наиболее постоянным индивидуальным бактериальным патогеном, выявленным в исследованиях микробиома кишечника при ревматоидном артрите, является Prevotella copri [87,88]. Исследование, проведенное в 2022 году, выявило род Subdoligranulum из семейства Lachnospiraceae/Ruminococcaceae как еще одного кишечного микроорганизма, способного потенциально вызывать начальную потерю иммунологической толерантности при РА [89].
  • Вирусные инфекции
    • Полиартрит может сопровождать многие вирусные инфекции, в том числе связанные с парвовирусом B19, гепатитами B и C и краснухой, что позволяет предположить, что вирусные инфекции могут служить триггерами РА.
    • Молекулярная мимикрия была предложена в качестве потенциальной связи между вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) и ревматоидным артритом, поскольку белки, кодируемые ВЭБ, имеют гомологию с shared epitope, а АЦЦП пациентов с ревматоидным артритом направлены на цитруллинированные пептиды, кодируемые ВЭБ [90,91]. Однако мета-анализ 23 исследований случай-контроль, посвященных связи серологии ВЭБ с ревматоидным артритом, не выявил последовательной связи [92].
    • Во время вспышек вируса Чикунгунья обнаруживалась высокая распространенность инфицированных пациентов с развитием стойкого воспалительного артрита, включая случаи серопозитивного, эрозивного ревматоидного артрита [93].
    • Неизвестно, может ли заражение коронавирусом 2-го типа (SARS-CoV-2) с тяжелым острым респираторным синдромом или вакцинация повлиять на риск развития ревматоидного артрита [94,95].
    • Другими вирусами, которые считаются факторами риска развития РА, являются парвовирус B19, краснуха, цитомегаловирус и Т-лимфотропный вирус человека 1-го типа.
  • Другие инфекции
    • Также сообщалось о более выраженных серологических реакциях на Mycoplasma pneumoniae, Proteus mirabilis и Escherichia coli при РА по сравнению с контрольной группой [96,97].
Профессиональная вредность и загрязненный воздух

Целый ряд воздействий ингалянтов, находящихся в воздухе, был связан с повышенным риском развития РА:

  • Воздействие веществ вследствие профессиональной деятельности
    • Профессии, связанные с воздействием вдыхаемых с воздухом веществ, включая диоксид кремния, по-видимому, обусловливают повышенный риск развития ревматоидного артрита, особенно у мужчин [98,99].
    • Длительное пребывание на работе в здании Всемирного торгового центра, после терактов 11 сентября, было связано с повышенным риском развития аутоиммунных заболеваний, наиболее распространенным из которых был ревматоидный артрит [100,101].
    • Сельскохозяйственная деятельность и воздействие химических удобрений и растворителей также были связаны с повышенным риском развития ревматоидного артрита [102,103].
    • Воздействие отдельных военных ингалянтов также было связано с экспрессией аутоантител и риском развития ревматоидного артрита у ветеранов США [104,105].
    • Воздействие ингалянтов вследствие трудовой деятельности, по-видимому, взаимодействует с генетическими факторами риска и/или курением сигарет, усиливая риск развития ревматоидного артрита [104,106].
  • Загрязнение воздух
    • Близость жилых помещений к транспортному потоку ассоциируется с повышенным риском развития ревматоидного артрита [107,108]. Однако воздействие загрязнения воздуха твердыми частицами и газообразными веществами не во всех исследованиях достоверно ассоциировалось с риском заболевания [109,110].
Психологические и другие факторы

К другим предполагаемым факторам риска развития ревматоидного артрита относятся стресс, в том числе посттравматическое стрессовое расстройство, и прием некоторых лекарственных препаратов, включая статины:

  • Психологические факторы
    • Считается, что стресс нарушает регуляцию иммунной системы, и в подтверждение этого утверждения было установлено, что у людей с посттравматическим стрессовым расстройством повышается риск развития ревматоидного артрита [111,112].
    • В одном проспективном исследовании было обнаружено, что более высокий уровень воспринимаемого стресса связан с повышенным риском развития воспалительного артрита у лиц с АЦЦП, все из которых не имели активного артрита на момент начала исследования [113].
  • Статины
    • Существуют противоречивые данные о том, влияют ли статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) на риск развития ревматоидного артрита, причем сообщается как о повышении, так и о снижении риска развития РА [114,115].
    • В небольшом рандомизированном исследовании лечение аторвастатином не предотвратило развитие клинического артрита у аутоантитела-положительных лиц с артралгиями [116].

Физиологические факторы риска или признаки доклинического ревматоидного артрита

Аутоантитела и воспалительные реакции, характерные для ревматоидного артрита могут быть обнаружены в крови до начала заболевания; они могут рассматриваться как факторы риска, но, скорее всего, представляют собой ранние биологические процессы, которые предшествуют и впоследствии приводят к клинически выраженному РА. Эта фаза заболевания, когда обнаруживаются аутоантитела к ревматоидному артриту, но отсутствует воспалительный артрит, получила название "доклинический ревматоидный артрит" или "преддиагностический ревматоидный артрит", и считается, что такие люди подвержены высокому риску развития клинической формы заболевания. Наблюдаются следующие изменения:

  • Аутоантитела
    • Ревматоидный фактор (РФ), антитело к Fc-фрагменту иммуноглобулина G (IgG), и АЦЦП являются двумя видами аутоантител, имеющих первостепенное клиническое значение при ревматоидном артрите. Специфичность коммерчески доступных тестов для определения антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП) и ревматоидного фактора для диагностики ревматоидного артрита составляет 95 и 85% соответственно [117]. Эти аутоантитела обнаруживаются в крови в среднем за 3–5 лет (до >12 лет) до развития клинически выраженного ревматоидного артрита [118,119]. Позитивность по АЦЦП, по-видимому, обладает большей прогностической ценностью в отношении дебюта ревматоидного артрита, чем ревматоидный фактор. Хотя специфичность этих аутоантител в отношении ревматоидного артрита до начала заболевания высока, их положительная прогностическая ценность в общей популяции невелика, учитывая низкую распространенность РА.
  • Системное воспаление
    • Усиление выработки антител к цитруллин-содержащему пептиду, сопровождается выработкой провоспалительных цитокинов, а также предшествует началу РА [120].
    • Учитывая очень низкую специфичность, клиническая значимость измерения острофазовых реагентов (С-реактивного белка или скорости оседания эритроцитов) для прогнозирования дебюта ревматоидного артрита невелика [121].
Профилактика ревматоидного артрита

Учитывая потенциально неблагоприятные отсроченные исходы и значительное экономическое бремя, которое несет ревматоидный артрит (РА), разработка стратегий, направленных на профилактику заболевания, вызывает значительный интерес. Были предложены два подхода: целенаправленное воздействие на модифицируемые факторы риска и назначение профилактической иммуномодулирующей терапии лицам с высоким риском развития РА.

Модифицируемые факторы риска ревматоидного артрита

Независимые обсервационные исследования показали, что отказ от курения со временем снижает риск развития ревматоидного артрита, хотя через 20–30 лет после отказа от курения этот показатель все еще остается несколько выше, чем у некурящих людей [48-50]. Данные о том, что устранение других модифицируемых факторов риска также может снизить риск РА, отсутствуют.

Таким образом, необходимо провести исследования, чтобы определить, какие лица, вероятно, из когорты подверженных повышенному риску ревматоидного артрита (на основании наличия определенных генетических факторов, данных семейного анамнеза и воздействия окружающей среды), должны быть направлены на меры по модификации факторов риска, и какие стратегии могут быть эффективны для изменения этих факторов; затем также необходимо оценить, каковы результаты этих стратегий для общего здоровья, и как они влияют на риск развития РА.

В рамках этих мероприятий можно рассмотреть следующие стратегии поведения, которые могут снизить вероятность развития ревматоидного артрита у лиц, входящих в группу риска, и которые полезны для здоровья в целом:

  • Отказ от курения
  • Сбалансированное питание
  • Достижение и поддержание нормального веса тела
  • Регулярная физическая активность
  • Хорошая гигиена зубов и регулярное посещение стоматолога
  • Ношение средств защиты органов дыхания при контакте с потенциально опасными ингалянтами

Пациенты часто сталкиваются с такой трудностью, как приверженности этим стратегиям поведения. Поэтому существует необходимость в разработке методов повышения мотивации ведения здорового образа жизни, в том числе у лиц с риском развития ревматоидного артрита. В качестве примера одного из подходов можно привести рандомизированное исследование с участием 238 человек, которое показало, что использование веб-системы оценки риска ревматоидного артрита, персонализированной с учетом результатов генотипирования/исследования биомаркеров и поведения, повысило мотивацию к приверженности здоровому образу жизни среди родственников первой степени родства пациентов с ревматоидным артритом, которые сами не страдают этим заболеванием [122].

Клинические исследования препаратов для профилактики ревматоидного артрита

В настоящее время проводятся исследования лекарственных средств для профилактики ревматоидного артрита, в которых, на основании наличия аутоантител к ревматоидному артриту, выявляются люди с высоким риском развития ревматоидного артрита; однако эти исследования не дали убедительных результатов. Последствия этих исследований для других мероприятий по снижению риска неясны. Примеры этих исследований:

  • Глюкокортикоиды
    • Рандомизированное исследование, в котором сравнивались внутримышечные инъекции 100 мг дексаметазона и плацебо у 83 человек с артралгиями и положительными аутоантителами к ревматоидному артриту, не выявило разницы в частоте развития заболевания в течение средней продолжительности наблюдения 26 месяцев [123].
  • Ритуксимаб
    • В рандомизированном исследовании PRAIRI, в котором изучалось влияние однократной инфузии 1000 мг ритуксимаба для профилактики ревматоидного артрита у 81 человека с аутоантителами к РА, но без артрита, ритуксимаб отсрочил дебют заболевания на 12 месяцев, но не снизил риск его развития в среднем за 29 месяцев наблюдения [124].
  • Аторвастатин
    • Рандомизированное исследование STAPRA оценивало способность аторвастатина предотвращать начало клинического артрита у пациентов с аутоантителами к РА и артралгиями [116].
    • Хотя это исследование было досрочно прекращено из-за недостаточного набора пациентов, аторвастатин не показал никакого протективного эффекта.
  • Метотрексат
    • В исследовании TREAT EARLIER, в котором приняли участие 236 пациентов с артралгиями, у которых на основании выявленного с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) субклинического воспаления суставов было заподозрено развитие ревматоидного артрита, у пациентов, которые были случайно распределены на две группы, одной из которых проводилось однократное внутримышечное введение глюкокортикоидов, а другой - годичный курс перорального приема метотрексата, наблюдались сходные показатели развития клинических симптомов артрита по сравнению с теми, кто принимал плацебо, вплоть до одного года после годичного периода лечения (19 % в группе лечения против 18 % в группе плацебо; отношение рисков 0. 81 [95% ДИ 0,45-1,48]) [125]. Однако в группе, получавшей лечение, наблюдалось значительное улучшение физической функции, уменьшение боли, утренней скованности и воспаления суставов, выявляемого с помощью МРТ, что подтверждает роль метотрексата как эффективного болезнь-модифицирующего средства у пациентов на ранних стадиях заболевания.
  • Гидроксихлорохин
    • Промежуточные результаты исследования STOP RA, двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования годичного курса лечения гидроксихлорохином взрослых людей с положительными антителами к циклическому цитруллинированному пептиду 3 (анти-ЦЦП3), но без воспалительного артрита (n = 144), не выявили эффективности для предотвращения или более позднего начала ревматоидного артрита [126].
  • Абатацепт
    • Двойное слепое рандомизированное пацебо-контролируемое исследование APIPPRA показало, что один год лечения абатацептом взрослых людей с позитивными аутоантителами и артралгиями (n = 213 рандомизировано) снизил частоту воспалительных артритов во время лечения [127]. Однако после прекращения лечения показатели заболеваемости приблизились к таковым в группе плацебо.
Резюме
  • Эпидемиология
    • Ревматоидный артрит (РА) выявляется у 0,2–1 % населения развитых стран и является мультифакторным заболеванием, обусловленным генетической предрасположенностью, а также различными факторами образа жизни и окружающей среды.
  • Исходы заболевания
    • Отсроченные осложнения, которые могут возникнуть у пациентов с ревматоидным артритом, включают инвалидизацию, снижение качества жизни, необходимость операции по замене сустава, развитие других хронических заболеваний и преждевременную смертность.
  • Генетические факторы риска
    • Носительство генов человеческого лейкоцитарного антигена (HLA)-DRB1 является самым сильным генетическим фактором риска развития ревматоидного артрита, а наличие родственника первой степени родства с ревматоидным артритом увеличивает риск развития заболевания примерно в три раза.
  • Факторы риска, связанные с окружающей средой
    • Курение сигарет является самым сильным экологическим фактором риска развития ревматоидного артрита и взаимодействует с аллелями shared epitope HLA-DRB1, заметно повышая риск развития АЦЦП-позитивного РА.
  • Факторы риска, связанные с микробиомом
    • Воспаление слизистых оболочек и дисбиоз микробиоты пародонта, кишечника и легких могут представлять собой факторы риска заболевания и могут быть вовлечены в развитие раннего аутоиммунного процесса, связанного с ревматоидным артритом, во внесуставных областях.
  • Профилактика
    • Выявление аутоантител к ревматоидному артриту (ревматоидный фактор [РФ] и АЦЦП) может указывать на дебют заболевания в будущем и позволяет проводить исследования среди лиц с высоким риском развития заболевания, направленные на профилактику ревматоидного артрита.
    • Однако оптимальные стратегии снижения риска развития ревматоидного артрита не разработаны; установлено, что отказ от курения играет важную роль в снижении риска, а также положительное влияние вероятно оказывает поддержание здорового образа жизни.
Список литературы
Разделы:
Ревматология и ортопедия