Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа-Стросса), сокращенно ЭГПА, который ранее называли синдромом Черджа-Стросса или аллергическим гранулематозом с ангиитом, - это мультисистемное заболевание, характеризующееся аллергическим ринитом, астмой и выраженной эозинофилией периферической крови [1-9]. ЭГПА классифицируется как васкулит мелких и средних артерий, хотя на начальных стадиях заболевания васкулит часто не проявляется.

Наиболее часто пораженным органом являются легкие, затем следует кожа. Однако ЭГПА может поражать любую систему органов, включая сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, почки и центральную нервную системы. Васкулит внелегочных органов в значительной степени определяет заболеваемость и смертность, связанные с ЭГПА.

Эпидемиология ЭГПА остается неясной из-за неопределенности, связанной с диагностикой [10]. Приблизительно 10% пациентов с выраженной формой васкулита признаются больными ЭГПА. Среди трех АНЦА- ассоциированных васкулитов (ЭГПА, гранулематоз с полиангиитом (ГПА) и микроскопический полиангиит), ЭГПА встречается реже всего [5]. Распространенность в Европе колеблется от 10,7 до 14 на млн человек. В Соединенных Штатах распространенность составляет около 18 на млн человек. Наибольшая распространенность зарегистрирована в Австралии - 22,3 случая на миллион человек населения [11].

Средний возраст больных ЭГПА составляет 40 лет [12]. ЭГПА является редкой причиной васкулита у людей старше 65 лет, составляя 5 % гистологически подтвержденных васкулитов среди 38 пожилых пациентов с различными системными формами ангиита [13,14]. ЭГПА также редко встречается у детей и подростков; если же заболевание все же возникает в этой возрастной группе, то оно протекает более агрессивно, с выраженными легочными и сердечно-сосудистыми проявлениями [15-17].

ЭГПА не имеет полового преобладания [12,18].

По данным перекрестного общенационального исследования, проведенного в Японии, распространенность ЭГПА составила 17,8 на 1 000 000 человек [19]. Средний возраст начала заболевания составил 55 ± 14 лет (± SD/СО-стандартное отклонение). Среди пациентов, прошедших тест на антинейтрофильные цитоплазматические антитела к миелопероксидазе (МПО) (p-ANCA), 50% были положительными; однако только 2,5% были положительными на протеиназу-3 (PR3) c-ANCA. Преобладали женщины (2:1).

Несколько лекарственных препаратов были связаны с возникновением ЭГПА. В случае с такими препаратами для лечения астмы, как лейкотриеновые модификаторы, ингаляционные глюкокортикоиды и омализумаб, представляется, что это скорее проявление основного заболевания, а не причинно-следственная связь, как описано ниже.

Модификаторы лейкотриенов (МЛТ)

ЭГПА был зарегистрирован, как редкое осложнение, у пациентов с системной глюкокортикоид-зависимой астмой, которые получали терапию модификаторами лейкотриенов (например, зафирлукаст, монтелукаст, пранлукаст, зилеутон), обычно в условиях снижения дозы пероральных глюкокортикоидов [30-43].

Считается, что модификаторы лейкотриенов (далее МЛТ) могут маскировать основные проявления ЭГПА следующим образом [44,45]:

• Отмена глюкокортикоидов облегчается назначением МЛТ, что приводит к развитию проявлений заболевания ЭГПА.
• Пациентам у которых ЭГПА еще не диагностирован, но возникают прогрессирующие симптомы (прим Medvisement: например, аллергические или астматические симптомы), назначают МЛТ. МЛТ оказывается недостаточным для контроля ЭГПА, и заболевание становится манифестным (т. е. возникает путаница по показаниям, так как аллергические или астматические симптомы могут быть частью начальных симптомов ЭГПА).

Однако трудно полностью исключить возможность того, что МЛТ играют причинную роль в развитии ЭГПА у некоторых пациентов [30-42,46].

Ингаляционные глюкокортикоиды

Клинические проявления ЭГПА также могут возникать, когда добавление или увеличение дозы ингаляционных глюкокортикоидов позволяло снизить дозу системных глюкокортикоидов, что, в свою очередь, приводило к «маскировке» симптомов ЭГПА, как описано выше [38].

Омализумаб

ЭГПА также может возникать у пациентов, получающих омализумаб (гуманизированное анти-IgE-антитело) для лечения тяжелой астмы [47-49]. Если появление симптомов ЭГПА предшествовало лечению омализумабом или совпало с отменой системных глюкокортикоидов, то это позволяет предположить, что омализумаб был добавлен в период обострения ЭГПА или что он привел к "разоблачению" ЭГПА. Остается неясным, можно ли использовать омализумаб для лечения ЭГПА [50].

Кокаин

Необычный ЭГПА-подобный васкулит был связан с употреблением кокаина в виде свободного основания [51]. Диагностика ЭГПА у пациентов, употребляющих кокаин, представляет собой сложную проблему, поскольку как острая, так и хроническая эозинофильная пневмония являются проявлениями кокаиновой токсичности, а антинейтрофильные цитоплазматические антитела обнаруживаются у большинства пациентов с вызванными кокаином деструктивными поражениями носовой перегородки [52].

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), связанные с деструктивными поражениями носовой перегородки, вызванными кокаином, по-видимому, отличаются от антител, связанных с ЭГПА. АНЦА (+) пациентов с деструктивными поражениями средней линии носа, вызванными кокаином, обычно распознают человеческую эластазу нейтрофилов в качестве антигена-мишени, хотя встречаются также аутоантитела к протеиназе 3 и другим сериновым протеазам [53]. Напротив, АНЦА (+) пациентов с ЭГПА обычно реагируют на миелопероксидазу, а не на эластазу нейтрофилов человека [52]. Сыворотки пациентов с гранулематозом с полиангиитом (ГПА) обычно реагируют с протеиназой 3, но не с эластазой нейтрофилов человека.

Основные гистопатологические признаки ЭГПА из любого пораженного органа включают следующие, хотя они могут присутствовать не все (особенно у пациентов, прошедших частичное лечение) [54-56]:

• Эозинофильная инфильтрация
• Выраженные и иногда довольно обширные участки некроза
• Эозинофильный, гигантоклеточный васкулит, особенно мелких артерий и вен
• Интерстициальные и периваскулярные некротизирующие гранулемы

Гистопатологические находки в различных органах включают:

• В легких могут наблюдаться астматический бронхит, эозинофильная пневмония, внесосудистые гранулемы или васкулит (поражение артерий, вен или капилляров). В некоторых случаях воспалительные поражения распространяются на плевру и междольковые перегородки. Гранулемы при ЭГПА обычно имеют границу из палисадно расположенных гистиоцитов и многоядерных гигантских клеток, окружающих центральную некротическую зону, состоящую из некротизированных эозинофилов. Сосудистые инфильтраты часто состоят из хронических воспалительных клеток, эозинофильных инфильтратов, эпителиоидных гистиоцитов, многоядерных гигантских клеток и/или нейтрофилов. Могут наблюдаться диффузные легочные кровоизлияния и капиллярит.
• В почках чаще всего обнаруживается некротизирующий серповидный гломерулонефрит, но также встречаются эозинофильный интерстициальный нефрит, мезангиальный гломерулонефрит и фокальный сегментарный гломерулосклероз [57,58].
• Биопсия эндомиокарда обычно выявляет эозинофильную инфильтрацию и эндомиокардит, но не васкулит [59].
• Биопсия кожи обычно выявляет лейкоцитокластический васкулит с инфильтрацией эозинофилами [60]. Также могут отмечаться палисадные гранулемы и/или эозинофильная инфильтрация нервных волокон дермы.

Гистопатологические находки могут варьироваться в зависимости от фазы заболевания [61,62].

• В преваскулитной фазе может наблюдаться инфильтрация тканей эозинофилами без явного васкулита.
• В васкулитную фазу отмечается инфильтрация сосудов, не разрушающая стенок, которая может быть более распространенной, чем некротизирующий васкулит.
• В постваскулитной фазе, зажившие сосудистые поражения напоминают организованные тромбы, но они связаны с обширным разрушением эластического слоя. В этой поздней фазе эозинофильная инфильтрация может отсутствовать.

• Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА), который ранее называли синдромом Черджа-Стросса (СЧС) или аллергическим гранулематозом с ангиитом, — это мультисистемное заболевание, характеризующееся аллергическим ринитом, астмой и выраженной эозинофилией периферической крови.
• Точная этиология неизвестна. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) обнаруживаются примерно у 40-60% пациентов, а ЭГПА относят к АНЦА-ассоциированным васкулитам. При ЭГПА наблюдается ряд других отклонений в иммунологической функции, включая повышенную функцию Th1 и Th2 лимфоцитов, повышенный набор эозинофилов и пониженный апоптоз эозинофилов.
• Генетические факторы, такие как наличие класс-лейкоцитарного антигена человека (HLA) и некоторые полиморфизмы интерлейкина-10, могут играть определенную роль в патогенезе ЭГПА.
• Некоторые препараты для лечения астмы, такие как модификаторы лейкотриенов, ингаляционные глюкокортикоиды и омализумаб, были связаны с возникновением ЭГПА. Однако представляется, что эта связь, скорее всего, обусловлена выявлением основного заболевания или интенсификацией терапии у пациента с обострением ЭГПА, а не причинно-следственной связью.
• ЭГПА-подобное заболевание может редко возникать после употребления кокаина в форме свободного основания. Однако АНЦА-васкулиты, связанные с употреблением кокаина, распознают другие протеазы-мишени, чем типичные АНЦА, связанные с ЭГПА.
• Основные гистопатологические признаки ЭГПА из любого пораженного органа включают следующие, хотя могут присутствовать не все: эозинофильная инфильтрация; выраженные и иногда обширные участки некроза; эозинофильный гигантоклеточный васкулит, особенно мелких артерий и вен; а также интерстициальные и периваскулярные некротизирующие гранулемы.