Неврологические заболевания

Заболевания центральной и периферической нервной системы часто ассоциируются с запорами, поскольку двигательные функции толстой кишки и аноректальной области координируются кишечными, симпатическими и парасимпатическими нервами [15]. Дистальный отдел толстой кишки получает парасимпатическую иннервацию от крестцовых нервов, которые проходят через таз и входят в стенку кишечника в прямой кишке. Повреждение этих нервов или конского хвоста может вызвать запор, связанный с замедленной моторикой, расширением толстой кишки, снижением тонуса и чувствительности прямой кишки, застоем в дистальном отделе толстой кишки и нарушением дефекации. Подобные симптомы могут наблюдаться при повреждении пояснично-крестцового отдела позвоночника, при менингомиелоцеле и после нижней спинальной анестезии. Запор также может быть следствием повреждения верхних отделов спинного мозга. Однако, в отличие от повреждения нижних отделов спинного мозга, рефлексы толстой кишки, остаются неизменными, и дефекация часто может быть вызвана пальцевой стимуляцией анального канала.

Высокая распространенность запоров у пациентов с рассеянным склерозом и болезнью Паркинсона может усугубляться отсутствием физической активности или приемом лекарств с побочными эффектами, вызывающими запор [16]. У пациентов с тяжелыми запорами и прогрессирующим рассеянным склерозом, по-видимому, отсутствуют моторные реакции толстой кишки после приема пищи и другие характерные изменения, которые могут быть результатом нарушения нормального коркового торможения двигательной активности толстой кишки [17].

Болезнь Гиршпрунга 

Болезнь Гиршпрунга— это врожденное заболевание, характеризующееся запором с рождения и расширением участка толстой кишки проксимальнее спазмированного, не расслабляющегося и не участвующего в перистальтической активности участка дистального отдела кишечника. Функциональная непроходимость дистального отдела кишечника обусловлена отсутствием интрамуральных ганглиозных клеток в подслизистом и межмышечном сплетениях, что является результатом остановки каудальной миграции клеток нервного гребня во время эмбрионального развития. Одним из генетических дефектов, выявленных у пациентов с этим заболеванием, является инактивирующая мутация в протоонкогене RET (рецептор тирозинкиназы); другой - мутация в рецепторе эндотелина В [18,19]. Интересно, что активирующие мутации в RET приводят к множественной эндокринной неоплазии 2-го типа и семейному медуллярному раку щитовидной железы.

Не неврологические заболевания

Запоры могут возникать вследствие нарушений обмена веществ, обструктивных поражений желудочно-кишечного тракта, включая колоректальный рак, эндокринных заболеваний, таких как сахарный диабет, и психических расстройств, таких как нервная анорексия.

Лекарства
Запор также может быть вызван побочным действием лекарств.

Запор с нормальным транзитом или функциональный запор

У большинства пациентов с хроническим идиопатическим запором наблюдается запор с нормальным транзитом (также известный как функциональный запор или запор без определенной органической (структурной) или биохимической причины). Международный рабочий комитет рекомендовал диагностические критерии (Римские критерии IV) для функционального запора [20,21]. Диагноз должен быть поставлен на основании наличия следующих симптомов в течение как минимум трех месяцев (с появлением симптомов по крайней мере за шесть месяцев до постановки диагноза).

• Должен включать два или более из следующих признаков:
  • Сильное натуживание более чем в 25 % случаев дефекаций.
  • Комковатый или твердый стул (по Бристольской шкале от 1 до 2) более чем в 25 % случаев дефекации [22].
  • Ощущение неполного опорожнения более чем в 25 % случаев дефекации.
  • Ощущение аноректальной непроходимости/закупорки более чем в 25 % случаев дефекации.
  • Необходимость в ручных манипуляциях для облегчения более чем 25 % дефекаций (например, пальцевое удаление, поддержка тазового дна).
  • Менее трех спонтанных дефекаций в неделю.
• Мягкий (нормальный) стул редко возникает без применения слабительных средств.
• Недостаточно критериев для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника (СРК).

Хотя пациенты с функциональными запорами могут испытывать боль в животе и/или вздутие живота, эти симптомы не являются преобладающими.

Пациенты, жалующиеся на редкую дефекацию и не отвечающие на терапию слабительными и клетчаткой, могут иметь нормальный толстокишечный транзит [23]. Пациенты с запорами с нормальным транзитом могут неправильно воспринимать частоту опорожнения кишечника и часто демонстрируют повышенный психосоциальный дистресс [23,24]. У некоторых из этих пациентов наблюдаются нарушения сенсорной и моторной функции аноректальной области, которые неотличимы от таковых у пациентов с запорами обусловленными замедлением транзита; связь этих симптомов с жалобами пациента неясна.

Расстройства дефекации

Дефекация обычно сопровождается скоординированным расслаблением лобково-прямокишечных мышц и наружного анального сфинктера, а также повышением внутрибрюшного давления и подавлением сегментарной активности толстой кишки. Расстройства дефекации возникают в результате неспособности координировать работу мышц брюшного пресса и тазового дна для опорожнения кишечника. У взрослых нарушения опорожнения прямой кишки могут быть обусловлены структурными дефектами или функциональной этиологией (диссинергическая дефекация, диссинергия тазового дна или функциональные эвакуаторные расстройства) [25].

Патогенез диссинергической дефекации до конца не изучен, но, вероятно, является многофакторным. Считается, что это скорее приобретенная дисфункция, чем органическое или нейрогенное заболевание. У пациентов с диссинергической дефекацией, неэффективная дефекация связана с неспособностью расслабить или неадекватным сокращением лобково-прямокишечной мышцы и наружного анального сфинктера [26]. Это сужает аноректальный угол и увеличивает давление в анальном канале, что снижает эффективность эвакуации. Расслабление этих мышц связано с торможением корой головного мозга спинального рефлекса во время дефекации; таким образом, этот паттерн может представлять собой сознательный или бессознательный акт. Диагноз диссинергической дефекации требует соответствия всем клиническим критериям функционального запора и наличия отклонений от нормы при аноректальной манометрии и в тесте изгнания (экспульсии) баллона. Манометрические диагностические критерии диссинергической дефекации включают неадекватное сокращение мышц тазового дна или снижение давления в анальном канале, менее чем на 20% от давления в покое (в норме падение давления при натуживании составляет 20% и более) с адекватными пропульсивными усилиями при попытке дефекации [27]

Запор, связанный с замедлением транзита

У пациентов, страдающих запором, связанным с замедленным транзитом, перистальтика толстой кишки в состоянии покоя аналогична нормальной контрольной группе, но моторика практически не усиливается после приема пищи или при приеме бисакодила [28,29], а реакция на холинергические препараты притуплена [30].

Эти данные свидетельствуют о дисфункции кишечного нервного сплетения. У пациентов, перенесших резекцию толстой кишки, в некоторых случаях было продемонстрировано уменьшение объема интерстициальных клеток Кахаля в межмышечном сплетении на резецированных образцах толстой кишки [31]. Считается, что эти клетки играют важную роль в регуляции моторики толстой кишки.

СРК — это функциональное расстройство  взаимодействия мозга и кишечника, характеризующееся наличием повторяющихся болей в животе, сопровождающихся периодами запора, диареи или нормальной работы кишечника.