Терапия глюкокортикоидами связана с ощутимым риском потери костной массы, который наиболее выражен в первые несколько месяцев применения. Кроме того, глюкокортикоиды повышают риск переломов, причем при глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе переломы происходят при более высоких значениях минеральной плотности костной ткани (МПКТ), чем при постменопаузальном остеопорозе. Повышенный риск переломов отмечается при приеме преднизолона или его эквивалента в дозах от 2,5 до 7,5 мг в день [1].

Здесь рассматриваются патогенез, клинические особенности и оценка глюкокортикоид-индуцированного остеопороза.

Пагубное влияние избытка глюкокортикоидов на костную ткань обусловлено прямым воздействием на остеобласты, остеоциты и остеокласты. Глюкокортикоиды увеличивают резорбцию костной ткани и уменьшают ее формирование [2-4]. Риск потери костной массы наиболее выражен в первые несколько месяцев применения препарата, затем при продолжении приема происходит более медленная, но устойчивая потеря костной массы [3].

Большинство факторов, увеличивающих потерю костной массы, такие как тироксин или длительное повышение уровня паратиреоидного гормона (ПТГ), ускоряют не только резорбцию, но и формирование костной ткани, хотя и в меньшей степени [5]. Поскольку глюкокортикоиды ускоряют резорбцию и одновременно подавляют формирование, их применение ассоциируется с ранней быстрой потерей костной массы [6,7]. При хроническом применении, остеокласт-опосредованная резорбция костной ткани замедляется, и подавление костеобразования становится преобладающим скелетным эффектом [8-10].

Как и в других тканях-мишенях, глюкокортикоиды влияют на экспрессию генов через цитоплазматические глюкокортикоидные рецепторы 2-го типа [11]. Во взрослой кости функциональные глюкокортикоидные рецепторы обнаруживаются в преостеобластах/стромальных клетках, остеобластах (клетках, производящих костный матрикс), но не в остеокластах [12,13]. Глюкокортикоиды стимулируют пролиферацию остеокластов, подавляя синтез остеопротегерина, ингибитора дифференцировки остеокластов из гемопоэтических клеток макрофагальной линии, и стимулируя выработку рецепторного активатора ядерного фактора каппа-В (RANK), который необходим для остеокластогенеза. Высокие уровни глюкокортикоидов также стимулируют синтез лиганда RANK (RANKL) клетками преостеобласта/стромы, поддерживая дифференцировку остеокластов и чистую резорбцию кости [13]. Кроме того, глюкокортикоиды увеличивают резорбцию костной ткани за счет снижения секреции андрогенов и эстрогенов, что опосредовано, в первую очередь, ингибированием секреции гонадотропинов [14-17].

Глюкокортикоиды также снижают всасывание кальция в кишечнике, частично противодействуя действию витамина D и снижая экспрессию кальциевых каналов в двенадцатиперстной кишке [3,18-20]. Глюкокортикоиды увеличивают почечную экскрецию кальция, снижая его реабсорбцию [19,21,22]. Оба эти действия приводят к повышению уровня ПТГ в сыворотке крови и, как следствие, к усилению резорбции костной ткани.

При длительном применении глюкокортикоидов, преобладающим эффектом на скелет является снижение формирования костной ткани. Снижение костеобразования опосредовано прямым ингибированием пролиферации и дифференцировки остеобластов и повышением уровня апоптоза зрелых остеобластов и остеоцитов [2,3,23-25]. Этот апоптоз может также объяснять склонность глюкокортикоидов вызывать остеонекроз [26]. Кроме того, глюкокортикоиды изменяют динамику секреции ПТГ (снижают тоническую секрецию и увеличивают количество, выделяемое в виде импульсов) [27], антагонизируют анаболическое действие ПТГ [23,28] и подавляют выработку инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) [3,25,29] и тестостерона [14-16]. Снижение костеобразования связано с уменьшением скорости отложения минералов [30] и биохимических маркеров костеобразования в сыворотке крови и моче [21,31].