Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП, также известная как хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия) - это приобретённая иммуноопосредованная нейропатия, поражающая периферические нервы и корешки спинномозговых нервов, для которой характерно рецидивирующее-ремиттирующее или прогрессирующее течение с симметричной слабостью проксимальных и дистальных мышц. Диагноз ХВДП устанавливается на основании электродиагностических и/или морфологических признаков демиелинизации, а также чувствительности к иммуносупрессивной терапии.

Далее рассматриваются классификация, этиология, клинические проявления и диагностика ХВДП. Лечение и прогноз ХВДП рассматриваются отдельно.

Подход к пациенту с полинейропатией в более широком контексте, а также обзор иммунно-опосредованных невропатий также представлены отдельно.

По данным исследований, распространённость ХВДП составляет от 0,7 до 10,3 случаев на 100 000 человек [1]. Заболевание чаще встречается у мужчин, с соотношением полов от 1,5:1 до 4:1. ХВДП преимущественно поражает взрослых, а её частота увеличивается с возрастом. Типичный возраст дебюта чётко не установлен, однако в некоторых исследованиях сообщается о среднем возрасте начала заболевания на шестом десятилетии жизни [2–4]. ХВДП также может встречаться у детей [5,6]. Чётко определённых предрасполагающих факторов риска развития ХВДП не выявлено [7]. Исследования ассоциаций с определёнными типами человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) дали противоречивые результаты, но явной генетической предрасположенности не обнаружено.

Иммунологические механизмы

Хотя причина ХВДП остаётся неизвестной, имеются данные, подтверждающие гипотезу о том, что это заболевание (или группа заболеваний) является иммуноопосредованным и может провоцироваться различными факторами. В патогенезе ХВДП участвуют как клеточное, так и гуморальное звенья адаптивного иммунитета [8-11].

• Вовлечение клеточного иммунитета подтверждается доказательствами активации Т-лимфоцитов, проникновения активированных Т-клеток через гемато-невральный барьер, а также экспрессией цитокинов, фактора некроза опухоли, интерферонов и интерлейкинов.
• Об участии гуморального иммунитета свидетельствуют обнаруженные отложения иммуноглобулинов (Ig) и компонентов комплемента на миелинизированных нервных волокнах. Также это подтверждают эксперименты с пассивным переносом, в которых введение сыворотки или очищенного IgG от пациентов с ХВДП крысам вызывало блокаду проведения и демиелинизацию.

Конкретные иммунологические триггеры или причины развития ХВДП у большинства пациентов остаются неясными [10]. Значение аутоантител к белкам узлов и параузлов миелина у части пациентов с ХВДП обсуждается ниже.

Патоморфологические находки

Характерные патологоанатомические признаки ХВДП (хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии) включают сегментарную демиелинизацию и ремиелинизацию периферических нервов, что может приводить к формированию «луковичных» структур [12]. В результате повторяющихся эпизодов демиелинизации и ремиелинизации, пораженные нервные волокна утолщаются из-за концентрических наслоений пролиферирующих отростков шванновских клеток, окружающих оголенные аксоны. Пораженные таким образом аксоны визулизируются под микроскопом на поперечных срезах и называются термином «луковичная головка».

Поражение нервов носит очаговый характер, с неравномерным вовлечением по ходу нерва, но чаще происходит паранодально - в области перехватов Ранвье. При микроскопическом исследовании выявляются различная степень интерстициального отека и эндоневральные воспалительные инфильтраты, включающие лимфоциты и макрофаги [13]. Считается, что макрофаги инициируют процесс демиелинизации, разрушая миелин. Однако в большинстве клинических биоптатов количество макрофагов не очень много.

Хотя ХВДП является преимущественно демиелинизирующим заболеванием, обычно отмечается и некоторая степень аксональной дегенерации [14]. Механизм аксональной дегенерации при ХВДП до конца не изучен, но предполагается роль макрофагов, системы комплемента и мембран-атакующего комплекса [15]. Степень аксональной дегенерации коррелирует с тяжестью состояния.

Антитела к нодальным и паранодальным белкам

Примерно у 10% пациентов с клиническим диагнозом ХВДП выявляются аутоантитела к нодальным и паранодальным белкам, которые считаются патогенными [7,16,17]. Большинство из них относятся к подклассу IgG4 и направлены против белков в области перехвата Ранвье или рядом с ним, включая изоформы нейрофасцина (NF) и контактин 1 (CNTN1). Патогенез невропатии у этих пациентов, по-видимому, отличается от такового при классической ХВДП, и в настоящее время ведётся уточнение классификации [18]. Некоторые из этих антител также описаны у пациентов с другими невропатиями, поэтому требуется дальнейшее изучение их специфичности и клинической значимости [19,20].

Специфические мишени, описанные у пациентов с ХВДП (хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией), включают:

• NF155 – паранодальный белок, экспрессируемый глиальными клетками [17,19,21–24];
• CNTN1 (контактин-1) и ассоциированный с контактином белок 1 (CASPR1) [16,25,26];
• NF140 и NF186 – нейрональные белки, присутствующие в перехватах Ранвье и начальных сегментах аксонов [27].

NF (нейрофиламенты), CASPR1 и CNTN1 являются ключевыми структурными элементами паранодальных петель, обеспечивающими их прикрепление к аксолемме. Антитела, по-видимому, нацелены на паранодальные белки и могут нарушать аксонально-глиальные соединения, приводя к замедлению нервной проводимости и блоку проведения [26,28,29]. В биоптатах пациентов с этими антителами не обнаруживают типичных для ХВДП изменений, таких как формирование луковичных головок и демиелинизацию, опосредованную макрофагами. Клинические фенотипы, а также ответ на лечение у таких пациентов также отличаются от таковых при типичной ХВДП.