IgА-васкулит (ранее называемый пурпурой Шенлейна-Геноха) [1,2] является наиболее распространенной формой системного васкулита у детей, с частотой встречаемости от 3 до 27 случаев на 100 000 человек [3]. 90% случаев возникают в детском возрасте. В отличие от многих других форм системных васкулитов, IgA-васкулит обычно имеет само ограничивающийся характер. Заболевание характеризуется четырьмя основными клиническими проявлениями:

• Пальпируемая пурпура у пациентов без тромбоцитопении и коагулопатии
• Артрит/артралгия
• Боль в животе
• Поражение почек

В данной статье представлены клинические проявления, патогенез, диагностика и дифференциальная диагностика IgA-васкулита. Лечение и более подробное описание почечных проявлений IgA-васкулита можно найти в других статьях.

IgA-васкулит - преимущественно детское заболевание, возникающее в возрасте от 3 до 15 лет [3,4]. Согласно популяционному исследованию, проведенному в Великобритании, ежегодная заболеваемость составляла примерно 20 на 100 000 детей в возрасте до 17 лет, с пиком заболеваемости 70 на 100 000 детей в возрасте от 4 до 6 лет [5]. В отчетах из Тайваня и Чехии заболеваемость была ниже - 10 на 100 000 детей в возрасте до 17 лет, с пиком заболеваемости в возрасте от 5 до 7 лет [6, 7]. Последующее популяционное исследование, проведенное во Франции, показало заболеваемость, близкую к ранее зарегистрированным данным (примерно 19 на 100 000 детей), что свидетельствует об общей стабильности заболеваемости [8]. Более высокая заболеваемость была зарегистрирована в нескольких азиатских исследованиях, включая исследование из Южной Кореи, где заболеваемость составила примерно 56 случаев на 100 000 детей [9]. Другое наблюдательное исследование из Южной Кореи, где сравнивались два временных периода (1987-1996 гг. и 2006-2015 гг.), показало, что пик заболеваемости приходится на возраст пяти лет, а также отмечалась более длительная госпитализация и более высокая частота протеинурии и рецидивов в более ранний период [10].  

У взрослых IgA-васкулит встречается реже [11], с предполагаемой ежегодной заболеваемостью 5 случаев на 100 000 взрослых в Словении  [12]. В нескольких ретроспективных исследованиях от 20 до 30% пациентов с IgA-васкулитом были взрослыми. В этих группах у взрослых наблюдались значительно более тяжелые исходы со стороны почек по сравнению с детьми [13-15].

В большинстве исследований отмечается преобладание мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет от 1,2:1 до 1,8:1 [3,5,6,12,16,17], хотя в двух корейских исследованиях было отмечено незначительное преобладание женщин [9,18]. IgA-васкулит реже встречается у чернокожих британских детей по сравнению с белыми или южноазиатскими британскими детьми [2,5].

IgA-васкулит возникает преимущественно осенью, зимой и весной, и редко - в летние месяцы [2,8,16-19], что, возможно, объясняется ассоциацией IgA-васкулита с инфекциями. Примерно в половине случаев, развитию IgA-васкулита предшествует инфекция верхних дыхательных путей [20], особенно вызванная стрептококком [21]. Другие инфекционные агенты, вакцинация и укусы насекомых также рассматриваются, как возможные триггеры IgA-васкулита [20]. Крупное эпидемиологическое исследование 16 000 детей из Южной Кореи продемонстрировало временную связь с респираторно-синцитиальным вирусом (РС-вирусом), гриппом и норовирусом [18]. В систематическом обзоре литературы было отмечено, что в большинстве исследований не удалось выявить причинно-следственную связь между вакцинацией и васкулитами, включая IgA-васкулит [22-24]. Частота IgA-васкулита значительно выше (около 5%) у пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой [25,26]. Кроме того, патогенные варианты гена MEFV (постоянный фактор врожденного иммунитета, ген кодирует белок пирин (маренострин)), регулирующего врожденный иммунитет, могут влиять на клинические проявления IgAV. Боль в животе и инвагинация кишечника чаще встречались у пациентов с патогенными вариантами MEFV [27].

Для IgA-васкулита было предложено множество классификационных критериев, в основном для использования в исследовательских протоколах и исследований исходов. Классификационные критерии не предназначены для использования в качестве диагностических и не были подтверждены для диагностики отдельных случаев.

Американская коллегия ревматологов (ACR) установила критерии для идентификации IgA-васкулита в 1990 году [28,29]. Эти критерии были основаны на сравнении 85 пациентов с IgA-васкулитом и 722 взрослых пациентов с другими формами васкулита. Наличие двух или более критериев позволило с чувствительностью и специфичностью почти 90% отличить пациентов с IgA-васкулитом от пациентов с другими причинами васкулита:

• Пальпируемая пурпура
• Возраст начала заболевания ≤20 лет
• Острая боль в животе
• Биопсия, выявляющая гранулоциты в стенках мелких артериол и/или венул

Специфические педиатрические консенсусные критерии, разработанные Европейским альянсом ассоциаций ревматологов (EULAR; ранее известным как Европейская антиревматическая лига) и Европейским обществом педиатрической ревматологии (PRES) [30], были впоследствии валидированы совместно с Международной организацией по клиническим испытаниям в детской ревматологии (PRINTO) [31]. Эти критерии, которые имеют чувствительность 93% и специфичность 89%, являются предпочтительными и более подходящими для педиатрической практики. Обязательным критерием является наличие пурпуры (обычно пальпируемой и в виде скоплений/кластеров) или петехий, с преобладанием на нижних конечностях, без тромбоцитопении или коагулопатии. Кроме того, у пациентов должен быть один или более из следующих признаков:

• Боль в животе (обычно диффузная, с острым началом)
• Артрит или артралгия (острое начало)
• Поражение почек (протеинурия, гематурия)
• Лейкоцитокластический васкулит или пролиферативный гломерулонефрит с преимущественным отложением IgA

Однако IgA-васкулит - не единственное заболевание, которое может проявляться этими симптомами.

IgA-васкулит - это иммуноопосредованный васкулит, связанный с отложением IgA, сопровождающийся отложением комплемента и скоплением нейтрофилов. Хотя известно множество различных инфекционных и химических триггеров, основная причина IgA-васкулита остается неизвестной. Иммунологические, генетические и экологические факторы, по-видимому, играют важную роль [32-34].

Область человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), также как и полиморфизмы в других генах, связанных с иммунной системой, ассоциируются с IgA-васкулитом, иногда с противоречивыми результатами, что может быть связано с различиями в этнических и экологических факторах [35,36]. Также были выявлены полиморфизмы, связанные с предрасположенностью в генах, отвечающих за сосудистую реакцию, таких как гены, кодирующие эндотелиальную синтазу оксида азота (eNOS), интерлейкин (ИЛ) 18 и ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) [2,37].

Вакцинация, скорее всего, не является основным этиологическим фактором IgA-васкулита. Однако существуют отдельные сообщения о случаях возникновения IgA-васкулита после вакцинации, а также исследование случай-контроль, которое выявило повышенный риск развития IgA-васкулита в течение 12 недель после вакцинации против кори-краснухи-паротита (отношение шансов [OШ] 3,4, 95% ДИ 1,2-10,0), но не после других вакцин [38]. Однако абсолютный риск остается низким (2,8% случаев были связаны с вакциной против кори-краснухи-паротита в течение 12 недель до заболевания, по сравнению с 1% в контрольной группе). Перекрестное исследование с участием 167 детей не выявило повышенного риска развития IgA-васкулита в течение трех месяцев после вакцинации по сравнению с тремя месяцами до нее (ОШ 1,6, 95% ДИ 0,8-3,0) [24]. Аналогичные результаты были получены для риска развития IgA-васкулита в течение 1, 1,5 или 2 месяцев после вакцинации.

IgA-васкулит также ассоциирован с вакциной против коронавирусной инфекции (COVID-19), инфекцией COVID-19, различными лекарственными препаратами (включая биологические препараты) и инфекциями (включая Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes) [39-45]. В клинической практике вакцины не являются основным фактором развития IgA-васкулита, поэтому рекомендуется продолжать придерживаться рекомендованного графика вакцинации у детей с IgA-васкулитом.

Характерным признаком IgA-васкулита является лейкоцитокластический васкулит, сопровождающийся отложением иммунных комплексов IgA в пораженных органах. Биопсия кожи (пурпурных поражений) демонстрирует вовлечение мелких сосудов (преимущественно посткапиллярных венул) в сосочковом (папиллярном) слое дермы. Преобладающими типами клеток в воспалительном инфильтрате являются нейтрофилы и моноциты.

Иммунофлуоресцентные исследования показывают отложение IgA, компонента комплемента C3 и фибрина в стенках пораженных сосудов. IgA, C3, фибрин, иммуноглобулин G (IgG) и, реже, иммуноглобулин M (IgM) также обнаруживаются в эндотелиальных и мезангиальных клетках почек.

Внимание исследователей сосредоточено на потенциальной роли повышенных уровней IgA и IgA-содержащих иммунных комплексов в патогенезе IgA-васкулита, что привело к изменению названия заболевания. Кроме того, в ряде исследований сообщается об изменениях в гликозилировании IgA, повышенных уровнях IgA антикардиолипиновых антител и увеличении уровней трансформирующего фактора роста (TGF) бета у пациентов с IgA-васкулитом [17,46-50]. Необъяснимым фактом остается то, что в воспалительных инфильтратах при этом заболевании обнаруживается только один из двух подтипов IgA (галактозодефицитный IgA1, но не IgA2) [51,52]. Иммунные комплексы, содержащие галактозодефицитный IgA1, могут легче депонироваться [3]. Аналогично, точная роль IgA и специфическое вовлечение IgA1 в патогенез IgA-васкулита остаются неясными. Некоторые исследования предполагают, что IgA антикардиолипиновые антитела могут играть определенную роль [46,53,54]. Результаты одного исследования указывают на то, что бета-2-гликопротеин I (бета-2ГП-I) является антигенной мишенью для IgA [55]. Несмотря на повышенное содержание этих антител, сообщения о тромбозах единичны. Активированные нейтрофилы и повышенная продукция ИЛ-8, а также активированные цитотоксические Т-клетки и естественные клетки-киллеры (NK) также могут играть определенную роль [56,57].