• Иммуноопосредованная некротизирующая миопатия (ИНМ, англ. Immune-mediated necrotizing myopathy - IMNM), также упоминаемая как некротизирующая аутоиммунная миопатия (НАМ, англ. Necrotizing autoimmune myopathy-NAM), представляет собой отдельную подгруппу идиопатических воспалительных миопатий (ИВМ).
• Хотя её клиническая картина может быть сходной с традиционными ИВМ, такими как дерматомиозит (ДМ) или полимиозит (ПМ), ИОНМ имеет специфические гистопатологические данные и отчетливые клинические корреляты (относительные признаки).
• Рандомизированные исследования, оценивающие эффективность и безопасность различных иммуносупрессивных схем для лечения ИНМ, отсутствуют из-за редкости заболевания.
• Лечение в основном основано на мнениях экспертов и информации из серий случаев, в которых описывается улучшение симптомов и снижение уровня креатинкиназы (КК) при использовании иммуносупрессивных препаратов.

• Иммуноопосредованная некротизирующая миопатия (ИОНМ) на протяжении десятилетий ошибочно называлась «полимиозитом» (ПМ), несмотря на ранние описания особой миопатии, характеризующейся некрозом с небольшим количеством или отсутствием воспалительных инфильтратов, что указывает на ИОНМ
• В конце концов в 1989 году эта миопатия была признана отдельным от полимиозита заболеванием, но в последующие годы не признавалась как подкатегория идиопатических воспалительных миопатий (ИВМ)
• Несмотря на относительно малое количество типичного лимфоцитарного воспалительного инфильтрата, наблюдаемого при биопсии мышц, на иммунологический/аутоиммунный процесс косвенно указывает частая ассоциация заболевания с прототипическими аутоантителами (особенно с антителами против частиц сигнального распознавания [анти-SRP] и антителами против 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы [анти-HMGCR]), а также играет роль сочетание данного состояния с другими заболеваниями соединительной ткани и общий ответ на иммуносупрессивные препараты.
• Для этой группы некротизирующих миопатий чаще используется термин «иммуноопосредованный», а не «аутоиммунный», хотя многие эксперты полагают, что это взаимозаменяемые термины, поэтому наименования «ИОНМ» и «некротизирующая аутоиммунная миопатия (НАМ)» также используются как взаимозаменяемые.
• Понимание ИОНМ с комбинацией мышечного некроза и регенерации как отдельной онтологической категории в рамках ИВМ впервые было описано в 2004 году.
• В классификационных критериях взрослых и ювенильных ИВМ и их основных подгрупп, предложенных экспертами Европейского альянса ревматологических ассоциаций и Американской коллегии ревматологов (EULAR/ ACR), используется дерево классификации (алгоритм), разработанное для выделения подгрупп пациентов в соответствии с конкретными клиническими и гистологическими критериями
• Однако эта схема не включала достаточное количество пациентов с ИОНМ, чтобы можно было позволить выделить отдельную подкатегорию.
• Таким образом, в рамках этой схемы классификации, выделение ИОНМ остаётся предварительным и они всё еще сгруппированы с полимиозитом (ПМ).

Подтипы

• Деление ИОНМ на подтипы основано на антителах.
• Три основных подтипа ИОНМ включают
  • ИОНМ с аутоантителами против частиц сигнального распознавания (анти-SRP),
  • ИОНМ с аутоантителами против 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы (анти-HMGCR)
  • и серонегативные ИОНМ.
• ИОНМ могут быть связаны также с определенными миозит-ассоциированными аутоантителами или с раком.
• Анти-SRP-позитивные ИОНМ
  • По оценкам, анти-SRP-положительные ИОНМ составляют от 22 до 39 процентов всех случаев ИОНМ.
  • SRP представляет собой цитоплазматический рибонуклеопротеин (РНП), состоящий из шести полипептидных цепей массой 72, 68, 54, 19, 14 и 9 кДа и одной молекулы 7SL рибонуклеиновой кислоты (РНК); это белковый комплекс, инициирующий транслокацию белков.
  • В некоторых исследованиях сообщается о склонности к развитию анти-SRP-позитивного ИОНМ в осенний период, что позволяет предположить возможную инфекционную этиологию как первоначальный иммунологический триггер; однако другие исследования не выявили четкого сезонного начала.
  • Клинический фенотип, ассоциированный с anti-SRP аутоантителами, рассматривается далее.
• Анти-HMGCR-позитивные ИОНМ
  • Несколько исследований подтверждают связь анти-HMGCR аутоантител с ИОНМ, возникшими при применении статинов и без их использования.
  • В то время как HMGCR является известной фармакологической мишенью гиполипидемических препаратов, также широко известных как «статины»
  • Аутоантитела, нацеленные на HMGCR, могут быть обнаружены как у лиц, подвергавшихся воздействию статинов, так и у лиц, ранее статины не принимавших.
  • Процент пациентов, получавших статины, среди пациентов с анти-HMGCR аутоантителами широко варьируется в многочисленных глобальных географических когортах.
  • Кроме того, доля пациентов, подвергшихся воздействию статинов, среди пациентов с положительными анти-HMGCR антителами снизилась примерно с 63–73 процентов где-то до 15–44 процентов в период с начала 2010-х до начала 2020-х годов.
  • Анти-HMGCR ИОНМ редко встречаются среди пациентов, использующих статины, примерно 2–3 случая на каждые 100 000 пациентов, получающих статины.
  • У большинства пациентов, принимающих статины, включая пациентов с самостоятельно купируемой непереносимостью статинов, не развивается анти-HMGCR ИОНМ.
  • Продолжительность приема статинов, предшествующая появлению слабости варьируется в широких пределах: от примерно 6 месяцев до 3 лет.
  • Например, в когорте из Чехии средняя длительность приема статинов до начала симптомов составляла 32 месяца (диапазон от 2 месяцев до 6,5 лет).
  • У другой группы из США было отмечено, что средняя продолжительность терапии статинами до появления симптомов со стороны мышц составляла 38 месяцев.
  • В дополнение к этому, до одного из трех пациентов не испытывают симптомы миопатии до тех пор, пока прием статинов не будет прекращен.
  • Аторвастатин
    • это статин, который чаще всего ассоциируется с анти-HMGCR-положительными ИОНМ, даже с учетом его популярности назначения для снижения уровня липидов.
    • Четкого дозозависимого эффекта описано не было, и было обнаружено, что даже низкие дозы статинов (например, 10 мг симвастатина) вызывают ИОНМ.
    • Сахарный диабет 2 типа может быть связан с повышенной восприимчивостью к анти-HMGCR-позитивной ИОНМ, особенно на фоне приема аторвастатина.
• Серонегативные ИОНМ
  • Серонегативные ИОНМ составляют примерно от 25 до 40 процентов когорт по всему миру.
  • Обычно это пациент с повышенным уровнем креатинкиназы (КК), слабостью проксимальных мышц, отсутствием миозит-специфичных и миозит-ассоциированных аутоантител, у него исключена токсическая или другие возможные этиологии заболевания, а данные биопсии мышц соответствуют ИОНМ.
  • Неизвестно, такие пациенты больны истинно серонегативными ИОНМ или скорее имеют аутоантитела, которые еще не обнаружены или не описаны.
• ИОНМ с другими ассоциированными аутоантителами
  • ИОНМ могут быть ассоциированы с другими аутоантителами, такими как анти-Ro52, анти-PM-Scl, антимитохондриальные антитела (АМА), анти-U1-RNP или антисинтетазные антитела, или могут не сопровождаться какими-либо известными аутоантителами.
  • Следует отметить, что AMA были открыты совместно с ИВМ и гистологически связаны с ИОНМ, но не исключают его.
  • АМА-положительная ИОНМ – это редкое заболевание, которое может возникать независимо от других аутоиммунных состояний или наряду с ними, особенно с первичным билиарным холангитом.
• ИОНМ, ассоциированные с раком
  • Связь рака и ИОНМ обсуждается ниже.

• Иммуноопосредованная некротизирующая миопатия (ИОНМ) описана как у детей, так и у взрослых.
• Среди взрослого населения возрастной диапазон варьируется от людей молодого возраста до пожилых людей, со средним возрастом примерно от 40 до 50 лет в зависимости от изучаемой географической группы.
• Как и в случае большинства аутоиммунных заболеваний, преобладание женщин было признано в географических группах по всему миру.
• В общем женщины болеют приблизительно в три раза чаще, чем мужчины.

Распространенность

• Реальные оценки частоты ИОНМ варьируются вследствие развивающегося признания и реклассификации этого заболевания, тем самым позволяя отличить его от полимиозита (ПМ).
• С точки зрения узких специалистов, включая ревматологов и неврологов, ПМ в настоящее время составляет лишь 5 процентов идиопатических воспалительных миопатий (ИВМ).
• Помимо что, что многие случаи полимиозита теперь расцениваются как ИОНМ, также растет признание того, что с течением времени наблюдается увеличение заболеваемости ИОНМ, причем заметный рост начался с конца 2000-х годов, что может быть связано с увеличением использования статинов в общей популяции во всем мире, хотя эта связь не однозначна.
• Среди жителей округа Олмстед, штат Миннесота, США, распространенность ИОНМ в 2010 году составила 1,85 на 100 000 человек в возрасте не менее 50 лет.
• В той же популяции было обнаружено, что распространенность ИОНМ составляет одну десятую от распространенности миозита с включениями.