Клиника и диагностика пищевода Барретта

Введение

Пищевод Барретта - это состояние, при котором происходит замещение плоского эпителия дистального отдела пищевода цилиндрическим (железистым) эпителием, выявляемое при эндоскопическом исследовании, с последующим гистологическим подтверждением кишечной метаплазии (КМ) в биоптате. Это состояние развивается, как следствие длительно текущей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и предрасполагает к развитию аденокарциномы пищевода.

Эпидемиология
Распространенность

Пищевод Барретта обычно обнаруживается при эндоскопическом обследовании взрослых среднего и старшего возраста; в подавляющем большинстве случаев заболевание остается недиагностированным [1]. Средний возраст выявления пищевода Барретта составляет около 55 лет [2]. Пищевод Барретта редко встречается у детей в целом и крайне редко у детей в возрасте до 5 лет [3]. Пищевод Барретта в 2-3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин [4].

По оценкам, в Соединенных Штатах пищевод Барретта встречается у 5,6% взрослых. Однако оценки распространенности пищевода Барретта в общей популяции широко варьируют от 0,4 до более чем 20%, что зависит, в частности, от изучаемой популяции и критериев, используемых для установления диагноза [5-9]. В исследованиях, проведенных в США, пищевод Барретта чаще встречается у белых людей по сравнению с теми, кто относит себя к латиноамериканцам или азиатам, а у чернокожих он встречается реже [10,11]. Распространенность пищевода Барретта с коротким сегментом значительно выше, чем с длинным сегментом [12,13]. Оба заболевания чаще диагностируются у пациентов в возрасте 50 лет и старше. В исследовании, включавшем 889 пациентов, прошедших ФГДС с биопсией в области пищеводно-желудочного перехода [5], общая распространенность специализированной кишечной метаплазии составила 13,2%. Распространенность пищевода Барретта с коротким и длинным сегментом составила 6,0 и 1,6%, соответственно. В 5,6% случаев кишечная метаплазия ограничивалась гастроэзофагеальным соединением (ГЭС).

Хотя пищевод Барретта традиционно считался редкостью в азиатских странах [14], мета-анализ 51 исследования, включавшего 453 157 человек в Азии, выявил неожиданно высокую общую распространенность гистологически подтвержденного пищевода Барретта (1,3%), при котором в 82% случаев был поражен короткий сегмент и, что могло быть следствием ошибки в классификации в некоторых исследованиях [15].

Факторы риска
  • ГЭРБ - у пациентов с симптоматической ГЭРБ, эрозивный эзофагит является независимым фактором риска развития пищевода Барретта, обеспечивая пятикратное увеличение риска развития пищевода Барретта при пятилетнем наблюдении [16]. В некоторых исследованиях было высказано предположение, что у пациентов с пептической стриктурой, пищевод Барретта встречается чаще, чем у пациентов без стриктуры. Такая взаимосвязь неудивительна, поскольку и пептическая стриктура, и пищевод Барретта ассоциируются с более тяжелой ГЭРБ. Однако эта связь была опровергнута в исследовании пациентов, направленных на эндоскопию по поводу ГЭРБ, в котором распространенность кишечной метаплазии была одинаковой у пациентов со стриктурами и без них [17].
  • Центральное (абдоминальное) ожирение - Центральное ожирение является фактором риска развития ГЭРБ и пищевода Барретта [18,19]. Мета-анализ 2009 года, включавший 11 обсервационных исследований, продемонстрировал небольшое увеличение риска развития пищевода Барретта у пациентов с ИМТ >30 кг/м2 по сравнению с пациентами с ИМТ <30 кг/м2 [18]. Однако в других исследованиях было высказано предположение, что не ИМТ, а абдоминальное ожирение, определяемое высоким отношением объема талии к объему бедер (≥0,9 у мужчин и ≥0,85 у женщин), особенно ассоциируется с повышением риска развития пищевода Барретта [19-22].
  • Семейный анамнез - описано наследование пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода, причем пищевод Барретта был обнаружен у 28% родственников первой степени родства пациентов с аденокарциномой пищевода [23-25]. Неясно, связано ли это с общим воздействием окружающей среды и/или наследственной предрасположенностью. Зародышевые мутации в генах MSR1, ASCC1 и CTHRC1 были связаны с наличием пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода [26], а одно крупное исследование геномной ассоциации выявило генетические варианты, связанные с пищеводом Барретта, на хромосомах 6p21 и 16q24 [27]. Для подтверждения этих данных необходимы крупные когортные исследования [28].
  • Курение, по-видимому, оказывает влияние на течение ГЭРБ, повышая риск развития пищевода Барретта. В объединенном анализе пяти популяционных исследований случай-контроль, проведенных в рамках Международного консорциума BEACON (пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода), риск развития пищевода Барретта был в 1,7 раза выше у курильщиков, чем у некурящих без ГЭРБ, и в 1,6 раза выше, чем у некурящих с ГЭРБ [29].
  • Риск развития рака - считается, что аденокарцинома пищевода у пациентов с пищеводом Барретта развивается в результате последовательности генетических и эпигенетических изменений, которые связаны с диспластическими изменениями прогрессирующей степени тяжести.
Клинические особенности
Обследование пациентов на предмет выявления пищевода Барретта
Диагностика
Дифференциальный диагноз
Резюме
Полезные материалы
Список литературы