Введение
Псориатический артрит (ПсА) - это воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, ассоциированное с псориазом [1], которое первоначально считалось разновидностью ревматоидного артрита, но впоследствии было выделено в отдельную клиническую единицу [2]. Традиционно, для постановки диагноза требовалась серонегативность по ревматоидному фактору (РФ), однако РФ присутствует в сыворотке крови более чем у 10% пациентов с неосложненным псориазом, а также до 15% нормального населения имеет положительный РФ. В нескольких отчетах также были зафиксированы положительные антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) у пациентов с ПсА. В результате, для определения ПсА больше подходит термин «обычно серонегативный» артрит [3,4].
Эпидемиология и связь артрита с кожными заболеваниями
Общая заболеваемость и распространенность
Псориатический артрит (ПсА) в равной степени поражает женщин и мужчин, его частота составляет примерно 6 случаев на 100 000 в год, а распространенность - от 1 до 2 случаев на 1000 в общей популяции [1,3,5-8]. В канадском популяционном исследовании, проведенном в 2019 году, кумулятивная оценка распространенности ПсА составила 0,17 %, а заболеваемость - 15 случаев на 100 000 населения [9]. В метаанализе, проведенном в 2019 году, общая распространенность ПсА среди пациентов с псориазом составила 20 процентов, а в подгруппе с псориазом средней и тяжелой степени - 25 процентов [10]. Оценки распространенности ПсА среди пациентов с псориазом варьируют от 4 до 30 процентов [8,10-15]. Эти оценки имеют некоторые ограничения, о чем свидетельствует систематический обзор 2008 года, включающий отчеты с 1987 по 2006 год, в котором было обнаружено, что заболеваемость и распространенность в общей популяции значительно различаются, что может быть связано с различными определениями заболевания и географией [16]. Также это относится и к пациентам с псориазом.
Заболеваемость и распространенность у пациентов с псориазом
Распространенность ПсА среди пациентов с псориазом по разным данным составляет от 14 до 31 % [13,14,17-21]. Пациенты с псориазом также чаще отмечают воспалительные боли в спине [22].
Проспективное исследование пациентов с псориазом, не имеющих артрита, за которыми проводилось ежегодное наблюдение, показало, что ежегодная заболеваемость ПсА составляет 2,7–3,2 %; меньшее число было получено из-за подтверждения ПсА с помощью ревматологического обследования и использовании критериев CASPAR. [23]. В этом исследовании тяжесть псориаза, наличие поражения ногтей, низкий уровень образования и наличие увеита были предикторами последующего развития ПсА среди пациентов с псориазом.
Ретроспективное исследование 15 501 пациента с псориазом показало, что риск прогрессирования заболевания до ПсА был ниже у пациентов, которым назначались ингибиторы интерлейкина (ИЛ)-12/23 (скорректированное отношение риска [ОР] 0,57) или ингибиторы ИЛ-23 (скорректированное отношение риска 0,41), по сравнению с пациентами, получавшими ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) [24]. В дополнительных ретроспективных исследованиях изучалось, может ли биологическое лечение псориаза отсрочить или предотвратить развитие ПсА, но результаты были неоднозначными: в трех исследованиях было обнаружено снижение частоты артрита, а в двух - увеличение заболеваемости. Эти расхождения, вероятно, связаны с ошибками при кодировании и погрешностями, присущими таким типам исследований [25].
Факторы риска развития псориатического артрита
В одном из исследований, фенотипами псориаза, ассоциированными с повышенным риском развития ПсА, были поражение волосистой части головы (ОР 3,9, 95% ДИ 2,2–6,9), ониходистрофия (HR 2,9, 95% ДИ 1,7–5,1) и межъягодичное/перианальное поражение (ОР 2,4, 95% ДИ 1,3–4,2) [26].
В целом, тяжесть и активность псориаза не сильно коррелирует с артритом [27]. Лишь меньшинство пациентов отмечают взаимосвязь между активностью поражения кожи и суставными проявлениями [3,4], хотя в некоторых исследованиях высказывается предположение, что ПсА чаще встречается у пациентов с тяжелым псориазом [3,12,28]. Многие пациенты с тяжелой формой ПсА имеют мало кожных проявлений, в то время как другие пациенты имеют тяжелый кожный псориаз при отсуствии поражения суставов (либо с минимальным воспалением суставов). Для прогнозирования риска развития артрита у пациентов с псориазом, был разработан инструмент оценки риска развития псориатического артрита (PRESTO - Psoriatic Arthritis Risk Estimation Tool) через 1 и 5 лет, который учитывает множество различных факторов риска [29].
Зависимость времени возникновения артрита и поражения кожи
У большинства пациентов с ПсА, псориаз предшествует развитию артрита, при этом средний промежуток времени между подтверждением диагноза псориаз и диагностикой поражения суставов составляет семь-восемь лет [30]. Однако, примерно у 7–15% пациентов, артрит предшествует поражению кожи (хотя у некоторых из этих пациентов поражение кожи уже может присутствовать, но еще не быть выявлено) [30]; еще у 15% поражение и кожи, и суставов проявляются одновременно [3]. Временной интервал между началом артрита и диагностированием псориаза составлял более 15 лет, а у некоторых пациентов достигал 40 лет. Риск развития ПсА является линейным и может возникать даже у пациентов с длительным анамнезом псориаза [17,31]. Напротив, артрит обычно предшествует возникновению псориаза у детей, и механизм, лежащий в основе этого расхождения у взрослых и людей, до конца не изучен [32].