Фибромускулярная или фибромышечная дисплазия (ФМД) - это невоспалительное, неатеросклеротическое заболевание, которое приводит к стенозу, окклюзии, аневризме, диссекции и извитости артерий. Эти проявления могут возникать практически во всех артериальных руслах [1]. Наиболее часто поражаются почечные и внутренние сонные артерии, затем позвоночные, внутренние и наружные подвздошные артерии [1,2]. Проявления заболевания могут сильно различаться в зависимости от вовлеченного сегмента артерии и тяжести заболевания.

Здесь рассматриваются эпидемиология, патогенез, клинические проявления и диагностика фибромускулярной дисплазии у взрослых.

У пациентов с фибромускулярной дисплазией, почечные артерии вовлекаются в процесс примерно в 75-80% случаев, а экстракраниальные цереброваскулярные артерии (например, сонные и позвоночные) - примерно в 75% случаев [2]. Примерно у двух третей пациентов вовлекаются несколько артерий [1,3-5].

Среди взрослых фибромускулярная дисплазия чаще встречается у женщин. По оценкам большинства крупных исследований, около 90 % случаев приходится на женщин. Среди детей с фибромускулярной дисплазией, половых различий, по-видимому, не наблюдается [6,7].

В прошлом считалось, что фибромускулярная дисплазия - это болезнь молодых женщин. Однако в некоторых когортах, значительная часть больных приходится на пожилых людей. Например, в Регистре ФМД США средний возраст при постановке диагноза составил 52 года, с диапазоном от 5 до 97 лет [2,8,9].

Часто наблюдается задержка с момента появления первого симптома или признака до постановки диагноза ФМД [7,10]. Например, в одном из исследований, средний возраст диагностики гипертензии у пациентов с очаговой ФМД составил 26 лет, а средний возраст постановки диагноза фибромускулярная дисплазия - 30 лет [10]. В другом исследовании, посвященном мультифокальной ФМД, средний возраст начала гипертонии составил 40 лет, а средний возраст диагностики ФМД - 49 лет [10].

Почечные артерии

Среди пациентов с реноваскулярной гипертензией, фибромускулярная дисплазия (ФМД) составляет 35-50% случаев у детей и 5-10% случаев у взрослых в возрасте до 60 лет [11-13]. Она может встречаться и у пожилых пациентов, как отдельно, так и в сочетании с атеросклерозом, однако точная распространённость в этой группе недостаточно изучена. Примерно у 65 % пациентов с фибромускулярной дисплазией (ФМД) почечных артерий, также имеется ФМД сонных или позвоночных артерий, и точно так же у пациентов с ФМД сонных или позвоночных артерий, высока вероятность поражения почечных артерий [2].

Фибромускулярная дисплазия почечных артерий может быть случайной находкой. Например, в объединенном анализе результатов четырех ангиографических исследований, у 139 из 3181 бессимптомного потенциального донора почки (4,4 %), были обнаружены признаки ФМД [14]. Распространенность случайно обнаруженной ФМД была еще выше в исследовании CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) [15]. Хотя фибромускулярная дисплазия (ФМД) была критерием исключения для участия в этом исследовании (все пациенты, предположительно, имели атеросклеротический стеноз почечных артерий), анализ изображений, проведенный центральной лабораторией, показал что ФМД присутствовала у 8,8 % из 499 женщин и 2,8 % из 498 мужчин, участвовавших в исследовании [15].

Другие артерии

Экстракраниальные церебральные (например, сонные и позвоночные) артерии часто поражаются у пациентов с установленным диагнозом фибромускулярной дисплазии (ФМД) почечных артерий. Данные первых 447 пациентов, включенных в Регистр ФМД США, показывают, что примерно у 65% из них выявляется экстракраниальное цереброваскулярное поражение [2]. В более ранней литературе указывалось, что поражение сонных артерий встречается лишь у 25-30 % пациентов с ФМД [16]. Однако в прошлом не было стандартной практики проводить визуализацию других сосудистых бассейнов при диагностике ФМД почечных артерий, что может объяснять эти исторически заниженные оценки распространённости. В настоящее время бессимптомное экстракраниальное цереброваскулярное поражение выявляется чаще, поскольку всем пациентам с ФМД почечных артерий рутинно выполняют визуализацию других сосудистых зон.

При наличии цереброваскулярных поражений часто наблюдается двустороннее поражение сонных артерий, сопутствующее заболевание позвоночных артерий и, реже, поражение наружных сонных, средних мозговых, передних мозговых, базилярных и передних соединительных артерий [2,17,18]. ФМД также может быть связана с внутричерепными аневризмами [17-21].

ФМД висцеральных артерий встречается реже и обычно затрагивает чревный ствол, верхнюю брыжеечную, нижнюю брыжеечную, печеночную и селезеночную артерии. В нижних конечностях ФМД чаще всего возникает в наружных подвздошных артериях, хотя описаны также поражения бедренных, подколенных и большеберцовых артерий [16,22]. В настоящее время, в связи с увеличением частоты радиального доступа при чрескожных коронарных вмешательствах, ФМД теперь чаще выявляют в плечевой, лучевой и локтевой артериях [23].

Этиология фибромускулярной дисплазии (ФМД) остается неизвестной. Несмотря на то, что в ее основе лежат различные факторы, большинство исследователей считают, что генетика играет важную роль в развитии ФМД [1,27]. В некоторых исследованиях сообщается об аутосомном способе наследования с вариабельной пенетрантностью [28,29]. В другом исследовании была обнаружена ассоциация между ФМД и однонуклеотидным вариантом в гене регулятора фосфатазы и актина 1 (PHACTR1) [30]. Этот вариант, rs9349379, также является локусом риска развития ишемической болезни сердца, мигренозной головной боли, диссекции шейных артерий [31] и спонтанной диссекции коронарных артерий [32]. С помощью полногеномного секвенирования, целевого секвенирования и геномных последовательностей у пациентов с ФМД или спонтанной диссекцией коронарных артерий, были выявлены генетические варианты (мутации) в гене рецептора простагландина I2 (PTGIR), нарушающие его клеточную функцию, что может играть роль в патогенезе. Ограничением данного исследования является то, что распространенность выявленных вариантов PTGIR с утратой функции низка и затрагивает небольшую часть пациентов с ФМД и спонтанной диссекцией коронарных артерий [33]. При исследовании плазмы крови у пациентов с ФМД выявлены характерные изменения в белковом и липидном составе, включая аномалии таких молекул, как CD2-ассоциированный белок. Это перспективно для разработки анализа крови для диагностики ФМД [34].

Учитывая преобладание женщин детородного возраста, считается, что гормональное влияние также играет важную роль в патогенезе ФМД, однако окончательные исследования отсутствуют. Также возможно, что механические факторы, такие как растяжение гладкомышечных клеток и травма стенки кровеносного сосуда, могут инициировать изменения, наблюдаемые при ФМД, но эта теория никогда не была подтверждена.