Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы или приводит к развитию осложнений [1]. Диапазон симптомов и осложнений ГЭРБ у детей варьируется в зависимости от возраста.

Гастроэзофагеальный рефлюкс - Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) связан с ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод, c регургитацией и/или рвотой или без них [2]. Это нормальный физиологический процесс, который происходит у здоровых новорожденных, детей и взрослых. Большинство эпизодов кратковременны и не вызывают симптомов, повреждений пищевода или других осложнений.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) диагностируется, когда эпизоды рефлюкса сопровождаются осложнениями или приводят к беспокоящим симптомам [1,3].

Регургитация в сравнении с рвотой - Термин «регургитация» описывает пассивное движение содержимого в ротовую полость, «рвота» - выталкивание желудочного содержимого изо рта, но не обязательно многократное или форсированное. Эти термины часто используются взаимозаменяемо в клинической практике. В этом обзоре будет использоваться термин «регургитация» для описания ГЭР в ротовую полость, независимо от того, извергается ли желудочное содержимое из ротовой полости или нет. Повторяющаяся регургитация и рвота часто вызваны ГЭР, но иногда они могут быть вызваны более серьезными проблемами, включая анатомические, метаболические или неврологические нарушения, которые следует учитывать в зависимости от клинической картины.

Руминация – Термин «руминация» описывает отдельный феномен, при котором пища добровольно регургитируется в ротовую полость, пережевывается и затем снова проглатывается. Это нарушение следует рассматривать как потенциальную причину развития ГЭР, но оно имеет психосоциальную причину и требует специфического подхода к лечению.

Существует лишь несколько крупных популяционных исследований, которые описывают эпидемиологию ГЭРБ у детей.

Распространенность

Согласно крупному исследованию, проведенному среди детей в США, распространенность различных симптомов, указывающих на ГЭР, составила от 1,8% до 8,2% [4]. Среди подростков, от 3% до 5% предъявляли жалобы на изжогу или боль в эпигастральной области, а от 1% до 2% использовали антациды или препараты, подавляющие кислотность. Распространенность ГЭРБ среди взрослых в странах Запада составляет примерно 10-20% [5]. Вопреки ранее распространенным убеждениям, ГЭРБ не ограничивается только странами Запада. Распространенность ГЭРБ среди детей, по всей видимости, возрастает во всем мире, однако неясно, является ли это результатом повышения выявляемости случаев или увеличения случаев ожирения и других состояний, способствующих развитию ГЭРБ [6].

Более высокие показатели ГЭРБ наблюдаются среди детей, кто имел в анамнезе диагнозы: недоношенность, заболевания легких, а также нарушения развития и нервно-мышечные заболевания, такие как детский церебральный паралич и мышечная дистрофия [7-9]. Дети с синдромом Дауна также подвержены повышенному риску развития ГЭРБ и других нарушений моторики пищевода, причины которых недостаточно изучены [10,11]. Эти группы детей также, по-видимому, подвержены повышенному риску развития респираторных осложнений, связанных с ГЭРБ, и представляют значительную долю детей, направляемых для проведения антирефлюксных операций. ГЭРБ также, по-видимому, относительно часто встречается у детей с ожирением или муковисцидозом [6,12]. ГЭРБ чаще встречается у пациентов с муковисцидозом, так как хронический кашель вызывает рефлюкс, а буферная способность слюны нарушена, что приводит к длительному воздействию кислоты на дистальный отдел пищевода.

Осложнения

Респираторные осложнения (рецидивирующая пневмония и бронхоэктазы) наиболее часто встречаются у лиц с анамнезом недоношенности, легочными заболеваниями, нарушениями развития и нервно-мышечными расстройствами, а также синдромом Дауна. Другими осложнениями длительно протекающей ГЭРБ у пациентов с нарушенной моторикой пищевода, вследствие коррекции атрезии пищевода в перинатальном периоде, являются стриктура дистального отдела пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. У пациентов без такого врожденного дефекта риск данных осложнений ниже [13,14]. Тревожность, депрессия и нарушения сна также чаще наблюдаются у пациентов с изжогой [15].

Естественное течение заболевания

Регургитация (срыгивания) у младенцев встречается часто и обычно уменьшается или проходит в течение первого года жизни. Хотя проблема обычно решается к концу младенчества, существует слабая связь с ГЭРБ в более позднем возрасте. Например, частая регургитация в период младенчества или наличие в анамнезе ГЭРБ у матери (но не у отца) является предиктором риска развития симптомов, связанных с рефлюксом, в детском возрасте. Это было подтверждено в проспективном когортном исследовании, где у детей, испытывающих частые эпизоды регургитации в течение более чем 90 дней в первые два года жизни, вероятность развития изжоги ближе к возрасту девяти лет была значительно выше [16].

Симптомы ГЭРБ, возникшие в детстве, могут сохраняться в подростковом и взрослом возрасте («трекинг»). В исследовании, проведённом среди 207 пациентов, которым диагноз ГЭРБ был выставлен на основании эндоскопически выявленного эзофагита в детском возрасте (средний возраст - 5 лет), около трети пациентов продолжали испытывать выраженные симптомы ГЭРБ в раннем взрослом возрасте (примерно через 15 лет) [17]. Еженедельные симптомы ГЭР наблюдались как минимум у 9 (и до 23) процентов пациентов. Среди участников исследования 30% продолжали принимать кислотосупрессивные лекарственные препараты, а 24% перенесли фундопликацию. Подобные результаты были продемонстрированы и в других исследованиях, однако отсутствие проспективных клинических испытаний ограничивает надежность этих выводов [18].

Неразрешенные вопросы

Остаются несколько вопросов, касающихся эпидемиологии и естественного течения ГЭРБ у детей, которые до сих пор не получили ответа или лишь частично изучены:

• Связь между ГЭР и респираторными заболеваниями (хронический кашель, бронхиальная астма и пневмония).
• Связь между ГЭРБ в детском возрасте и осложнениями ГЭРБ у взрослых пациентов.
• Бремя здравоохранения, связанное с диагностикой и лечением ГЭРБ у детей.
• Влияние ГЭРБ на качество жизни больных детей и их семей.
• Механизмы, лежащие в основе наблюдаемой связи между ГЭРБ и избыточным весом/ожирением. Ожирение вызывает ГЭРБ за счет повышения внутрибрюшного давления, что в первую очередь основано на данных о взрослых пациентах. Одна из причин заключается в том, что эта связь может быть опосредована диетическими факторами. Это подтверждается данными о том, что дети и подростки с ГЭРБ потребляют большее количество энергии и жиров по сравнению с контрольной группой, а также данными о том, что тяжесть ГЭРБ (эрозивный эзофагит по сравнению с неэрозивной ГЭРБ) связана с повышенным потреблением белков и жиров (но с пониженным потреблением полиненасыщенных жирных кислот)