Остеонекроз, также известный как асептический некроз, аваскулярный некроз (АН), атравматический некроз и ишемический некроз, — это патологический процесс, который связан с многочисленными заболеваниями и терапевтическими вмешательствами. Причину данного состояния можно четко определить у пациентов с прямым повреждением сосудистой сети кости (например, перелом шейки бедра) или прямым повреждением костной ткани или элементов костного мозга (например, лучевое повреждение, декомпрессионная болезнь). Однако у многих пациентов механизмы развития этого заболевания до конца не изучены.

Снижение перфузии, приводящее к ишемии и последующей гибели клеток костей и костного мозга (инфаркт костного мозга), и в конечном итоге механическая недостаточность, по-видимому, являются общими для большинства этиологий. Процесс чаще всего прогрессирует, приводя к разрушению сустава в течение нескольких месяцев или лет у большинства пациентов [1, 2]. Головка бедренной кости является наиболее часто поражаемым участком, но остеонекроз может развиваться и в других местах, включая дистальный отдел бедренной кости, головку плечевой кости и мелкие кости запястья и стопы.

Два типа остеонекроза ограничены детским возрастом: идиопатический остеонекроз головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса) и остеонекроз, возникающий у детей, обычно подростков, с эпифизеолизом головки бедренной кости. Различия в естественном течении остеонекроза у взрослых и ювенильных форм могут отражать различия в патогенезе и естественном течении этих заболеваний.

Точная распространенность остеонекроза неизвестна. В США ежегодно диагностируется от 10 000 до 20 000 новых случаев [3], а в мировом масштабе это число еще больше. Остеонекроз является основной причиной примерно 10% всех операций по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава (ТЭТБС) в США [4]. Соотношение мужчин и женщин варьируется в зависимости от сопутствующих заболеваний. Например, остеонекроз, связанный с употреблением алкоголя, чаще встречается у мужчин, тогда как остеонекроз, связанный с системной красной волчанкой (СКВ), чаще встречается у женщин. Средний возраст на момент постановки диагноза также зависит от сопутствующих заболеваний, но обычно составляет менее 50 лет [5-7].

Патогенез остеонекроза остается предметом дискуссий. Большинство экспертов считают, что он является результатом сочетанного воздействия генетической предрасположенности, метаболических факторов и локальных факторов, влияющих на кровоснабжение, таких как повреждение сосудов, повышение внутрикостного давления и механические нагрузки [4, 8, 9]. Ранние стадии в развитии заболевания остаются неясными, так как они в основном протекают бессимптомно, и пациенты часто обращаются за помощью только на поздних стадиях. Общепринято считать, что происходит нарушение кровообращения внутри кости; впоследствии прилегающая область становится гиперемированной. В ходе естественного развития остеонекроза часто можно идентифицировать репаративную зону, окружающую секвестр (т.е. некротическую зону). Репаративная зона на ранних стадиях характеризуется синусоидальным застоем и кровоизлияниями [10]. За этим следует "реактивный ангиогенез" — процесс, при котором вазодилататоры, выделяемые тканью, окружающей инфаркт, такие как оксид азота и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), способствуют ангиогенезу [11, 12]. Однако ангиогенез часто нарушается, что приводит к деминерализации, истончению трабекул и, впоследствии, к разрушению кости [13].

Гистопатологическое обнаружение инфаркта костного мозга было отмечено в образцах костного мозга пациентов, у некоторых из них были те же заболевания, которые вызывают клинически явный остеонекроз [14]. Однако другие причины инфаркта костного мозга включают неопластические заболевания, особенно гематологические и лимфоидные злокачественные новообразования, а также метастатический рак с сопутствующей коагулопатией.