Моторные флуктуации и дискинезии являются значимыми осложнениями терапии леводопой, возникающими у многих пациентов на поздних стадиях болезни Паркинсона (БП). В зависимости от наиболее выраженного симптома и исходной схемы медикаментозного лечения, могут применяться различные фармакологические стратегии для коррекции моторных осложнений.

У отдельных пациентов с типичной поздней стадией БП и моторными флуктуациями, у которых состояние невозможно улучшить медикаментозно, возможны аппаратные и хирургические методы лечения для восстановления моторных функций. Эти методы (глубокая стимуляция мозга [DBS – deep brain stimulation], фокусированная ультразвуковая терапия [FUS – focused ultrasound therapy], непрерывная инфузия кишечного геля леводопы-карбидопы [LCIG – levodopa-carbidopa intestinal gel] и непрерывная подкожная инфузия апоморфина [CSAI – continuous subcutaneous apomorphine infusion]) рассматриваются в отдельных статьях.

Первоначальная фармакотерапия БП, коррекция немоторных симптомов и другие аспекты поздних стадий заболевания также обсуждаются в отдельных статьях.

Моторные флуктуации

По мере прогрессирования болезни Паркинсона (БП) и дегенерации нигростриарных дофаминергических нейронов, пресинаптические нейроны теряют способность нормально депонировать и регулировать высвобождение дофамина, образующегося из экзогенной леводопы. В результате этого, длительность ответа на стандартные препараты леводопы с немедленным высвобождением, становится равной периоду полувыведения леводопы (примерно 90 минут). Такая быстро цикличная кинетика и пульсирующая стимуляция дофаминовых рецепторов, способствуют сужению терапевтического окна со временем. Кроме того, уровень леводопы сильно зависит от кишечной абсорбции, которая может нарушаться из-за замедленного опорожнения желудка, замедленного кишечного транзита, конкуренции с пищевыми белками и избыточного бактериального роста в тонком кишечнике.

Дискинезии

Дискинезии представляют собой избыточные движения, вызванные гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов к дофамину и относительным избытком его уровня. У пациентов с БП дискинезии часто связывают с терапией леводопой, поэтому их называют леводопа-индуцированными дискинезиями (ЛИД). Однако любое вещество, стимулирующее дофаминовые рецепторы или усиливающее действие дофамина на эти рецепторы (например, агонисты дофамина, ингибиторы моноаминоксидазы типа B [МАО-B] и ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы [КОМТ]), может спровоцировать дискинезии.

Хотя связь между леводопой и дискинезиями, как правило, дозозависима, порог возникновения дискинезий у каждого пациента с БП сильно варьирует. Другими словами, у некоторых пациентов дискинезии могут развиваться даже при относительно низких терапевтических дозах леводопы (например, 100 мг на приём). Кроме того, дискинезии чаще встречаются у пациентов с ранним началом БП (до 50 лет), а у пациентов с поздним началом заболевания (после 80 лет), они менее выражены и вызывают меньшую степень инвалидизации.

Факторы риска моторных осложнений

С более ранним и более тяжёлым развитием моторных осложнений у пациентов с БП ассоциированы различные факторы. К ним относятся молодой возраст начала заболевания, большая длительность болезни, более выраженные немоторные симптомы (например, тревога и депрессия), доза леводопы, чувствительность к леводопе, а также общая тяжесть заболевания [1].

Хотя значительное внимание уделяется роли леводопы в развитии моторных осложнений, считается, что ограничение леводопы не влияет на естественное течение болезни и может нанести вред, лишая пациентов благоприятного эффекта леводопы на моторные функции и качество жизни.