• Мигрень со стволовой аурой, ранее называвшаяся базилярной мигренью, — это редкая форма мигрени с аурой, характеризующаяся стволовыми симптомами, такими как дизартрия, головокружение или атаксия, без признаков двигательных нарушений.
• Ранее мигрень со стволовой аурой обозначалась другими терминами, что отражает меняющееся понимание данной патологии.
• К таким терминам относятся:
  • Мигрень Бикерстаффа
  • Базилярная мигрень
  • Мигрень базилярной артерии
  • Мигрень базилярного типа
  • Вертебробазилярная мигрень
• Первоначально описана Бикерстаффом в 1961 году, как клиническая форма, отличающаяся от других форм мигрени.
• Более ранние описания, соответствующие мигрени со стволовой аурой, были даны Аретеем в Древней Греции и Гауэрсом в 1907 году.
• Ранее данная форма мигрени считалась заболеванием базилярной артерии, но в настоящее время мигрень со стволовой аурой является предпочтительным термином, поскольку нет убедительных доказательств того, что базилярная артерия участвует в патогенезе этого состояния.
• Бикерстафф признал, что первоначально он «довольно вольно» назвал это состояние мигренью базилярной артерии.
• Кроме того, некоторые симптомы могут быть локализованы в структурах мозга за пределами сосудистой зоны базилярной артерии.

• Мигрень со стволовой аурой — это подтип мигрени с аурой, которая, по-видимому, возникает, когда первичная дисфункция нейронов приводит к повышению чувствительности к провоцирующим стимулам.
• Начало нейрональной дисфункции в гипоталамусе или стволе мозга может привести к распространению кортикальной депрессии — самораспространяющейся волне деполяризации нейронов и активации глиальных клеток.
• Данная волна распространяется дальше по коре головного мозга.
• Последующая стимуляция тройничного нерва и выброс нейронами вазоактивных пептидов, включая вещество P, кальцитонин-ген-связанный пептид (Calcitonin gene-related peptide — GCPR) и серотонин, могут вызвать нейрогенное воспаление и боль.
• Однако патофизиология мигрени сложна, и патогенез мигрени со стволовой аурой может быть многофакторным.
• Теория кортикальной распространяющейся депрессия, как этиологии изменения местного кровообращения и метаболизма в стволе мозга была доказана только у животных.
• Альтернативные гипотезы предполагают, что данный тип мигрени может возникать в коре головного мозга.
• Бикерстафф ссылался на сосудистую гипотезу, преобладавшую в то время, чтобы объяснить симптомы, которые относились либо к стволу мозга, либо к обеим затылочным долям.
• Однако о спазме базилярной или задней мозговой артерии во время приступа мигрени со стволовой аурой сообщалось лишь в нескольких случаях.
• Несмотря на эти немногочисленные сообщения, маловероятно, что обратимая ишемия является источником характерных для этой формы длительных симптомов.

Отличие от других форм мигрени

• Разница между мигренью со стволовой аурой и мигренью с типичной аурой заключается в том, что локализация симптомов ауры при первой включает ствол мозга или обе затылочное доли, тогда как при типичной мигрени симптомы ауры в основном ограничиваются одним полушарием.

Генетика

• Данные о генетической причине мигрени со стволовой аурой немногочисленны.
• В одном исследовании сообщалось о мутации в гене ATP1A2 у трех родственников первой степени родства с пациентом с данной формой мигрени.
• Однако в популяционном исследовании, проведенном в Дании, не было выявлено ни причинной мутации для нее, ни генетической связи.
• В другом исследовании у одного пациента с мигренью со стволовой аурой и эпизодической атаксией 2-го типа была обнаружена новая нонсенс-мутация в гене CACNA1A, которая часто встречается у пациентов с семейной гемиплегической мигренью (СГМ).
• Некоторые авторы предположили, что СГМ может быть генетической формой мигрени со стволовой аурой, поскольку почти у 75 % пациентов с гемиплегической мигренью наблюдаются приступы, соответствующие диагностическим критериям мигрени со стволовой аурой, если бы они не сопровождались дополнительным гемипарезом.
• Эти данные позволяют предположить наличие общего патогенетического механизма между ними и то, что они могут быть частью фенотипического спектра.

• Мигрень со стволовой аурой — нечастая форма мигрени, но ее реальная частота или распространенность неизвестны, поскольку на протяжении многих лет применялись различные диагностические критерии, не имеющие единой системы.
• В популяционном когортном исследовании в Дании среди 293 пациентов с мигренью с аурой было выявлено всего 4 случая мигрени со стволовой аурой (1,37%).
• Исходя из того, что распространенность мигрени с аурой в общей популяции составляет 4%, предполагаемая распространенность мигрени со стволовой аурой может составлять 0,04%.
• Выявление ее может быть затруднено из-за фенотипического совпадения с другими формами мигрени.
• В исследовании 362 пациентов с мигренью с аурой (исключая ауры, сопровождающиеся гемиплегией), мигрень со стволовой аурой была выявлена у 38 пациентов (10 процентов).
• Среди этих пациентов приступы с типичной аурой возникали у 36 (95 %).
• Изначально считалось, что мигрень со стволовой аурой встречается только у девушек подросткового возраста, однако она может поражать пациентов любого возраста, причем соотношение женщин и мужчин варьируется от 1,3:1 до 3,8:1.
• Возраст начала заболевания обычно составляет от 7 до 20 лет.
• С возрастом приступы мигрени со стволовой аурой могут переходить в более типичные обычные формы мигрени.
• Как и в случае с другими типами мигрени, среди пациентов с данным подтипом мигрени часто выявляется семейный анамнез заболевания.
• В серии из 30 пациентов с мигренью со стволовой аурой семейный анамнез мигрени имелся у 86 процентов.
• Более поздний возраст ее начала, как правило, ассоциируется с более тяжелым течением заболевания.

Аура

• Клинические характеристики мигрени со стволовой аурой впервые были описаны в 1961 году в отчете Бикерстаффа о 34 пациентах (26 женщин), у которых приступы ауры длились от 2 до 45 минут, чаще всего с двусторонней или односторонней гемианопсией, головокружением, атаксией, дизартрией, двусторонним ощущением покалывания или онемения.
• По данным других исследований, аура обычно длится от 5 до 60 минут.
• Однако у некоторых пациентов продолжительность ауры при мигрени со стволовой аурой варьирует от нескольких секунд до 5 дней.
• При приступах данного типа мигрени всегда присутствуют два или более симптомов ауры.
• Частота и спектр стволовых симптомов были представлены в одноцентровом исследовании:
  • Головокружение — 61 процент
  • Дизартрия — 53 процента
  • Шум в ушах — 45 процентов
  • Диплопия — 45 процентов
  • Двусторонние зрительные симптомы — 40 процентов
  • Двусторонние парестезии — 24 процента
  • Снижение уровня сознания — 24 процента
  • Гипоакузия — 21 процент
• В других исследованиях чаще сообщалось об ухудшении или потере сознания, что сопровождало другие симптомы ауры у 77 процентов пациентов.
• У них спутанность, ступор или потеря сознания могли длиться от 2 до 30 минут.
• Длительное нарушение сознания (более двух недель) с выраженной генерализованной медленноволновой дельта-активностью было зарегистрировано у одного пациента с мигренью со стволовой аурой.
• Триггерами такой мигрени являются эмоциональный стресс, менструация, перепады атмосферного давления, травмы головы, специфические продукты питания, лекарства, курение и физические нагрузки.

Головная боль

• У большинства пациентов с мигренью со стволовой аурой головная боль развивается после ауры.
• В датском исследовании 38 пациентов приступы данного типа мигрени всегда сопровождались головной болью у 28 пациентов (74%), в то время как приступы ауры с головной болью или без нее («обезглавленная мигрень») возникали у 10 пациентов (26%).
• При первоначальном описании мигрени со стволовой аурой головная боль описывалась как пульсирующая по характеру и затылочная по локализации.
• Однако она может локализоваться и в других областях головы, подобно другим формам мигрени с аурой.
• Головная боль обычно сильная и может быть односторонней или двусторонней.

Межприступные симптомы

• Неврологические симптомы при мигрени со стволовой аурой чаще всего преходящие и проходят после приступа.
• Однако у некоторых пациентов отмечаются сохраняющиеся симптомы.
• Специфические локализирующиеся в стволе мозга синдромы (например, синдром Валленберга) и очаговая дисфункция черепных нервов встречаются редко, возможно, потому, что мигрень со стволовой аурой — это проявление нарушения работы центральной нервной системы.
• Некоторые пациенты с мигренью со стволовой аурой имеют нарушения отоневрологического характера и могут обращаться за медицинской помощью по поводу головокружения или других вестибулярных симптомов.
• В одном исследовании, включавшем 50 пациентов с данным типом мигрени, у большинства были незначительные вестибулярные аномалии, а у нескольких — серьезные периферические нарушения, которые считались следствием базилярной мигрени.
• В другом исследовании из 20 детей с предполагаемой мигренью со стволовой аурой у 16 были выявлены патологические результаты битермической калорической пробы.

• Диагноз мигрени со стволовой аурой можно заподозрить, если у пациента возникают эпизодические приступы головокружения, дизартрии, диплопии, атаксии, спутанности сознания или заторможенности, особенно в сочетании с более типичными мигренозными аурами, состоящими из зрительных, сенсорных или афатических симптомов.
• Диагноз мигрени со стволовой аурой ставится при наличии соответствующих диагностических критериев, после исключения альтернативных причин.
• Специфических диагностических тестов не существует.

Диагностические критерии

• Диагностические критерии мигрени со стволовой аурой по Международной классификации головной боли, 3-е издание (International Classification of Headache Disorders, 3rd edition — ICHD-3) следующие:
  • Приступы, соответствующие критериям мигрени с аурой
  • Аура с обоими следующими симптомами:
    • По крайней мере, два из нижеперечисленных полностью обратимых симптомов со стороны ствола мозга:
      • Дизартрия
      • Головокружение
      • Тиннитус
      • Гипоакузия
      • Диплопия
      • Атаксия, не связанная с чувствительными нарушениями
      • Снижение уровня сознания (оценка по шкале комы Глазго (таблица 3) ≤13 баллов)
    • Отсутствие двигательных нарушений и ретинальных симптомов
• Наличие ауры с двигательными нарушениями исключает мигрень со стволовой аурой и указывает на диагноз гемиплегической мигрени.
• Наличие ауры, характеризующейся изолированным головокружением, вместо этого указывает на диагноз вестибулярной мигрени.

Обследование для исключения альтернативных причин

• В соответствии с рекомендациями Американского общества изучения головной боли, рекомендуется проводить нейровизуализацию всем пациентам с впервые возникшими симптомами мигрени со стволовой аурой и пациентам с нетипичными проявлениями, такими как длительная аура, незначительная головная боль или ее отсутствие, отклонения при неврологическом обследовании между приступами или когда симптомы не поддаются лечению.
• Другие исследования используются для исключения конкретных диагностических вариантов у пациентов с симптомами, вызывающими подозрение.
• Повторная нейровизуализация и другие диагностические исследования не требуются пациентам с рецидивирующими приступами, характерными для мигрени со стволовой аурой.

Нейровизуализация

• Чаще всего отдается предпочтение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием и магнитно-резонансной ангиограмме (МРА) внутричерепных и внечерепных сосудов для оценки поражений паренхимы задней черепной ямки или сосудов.
• Например, опухоль ствола мозга, ишемический инсульт или кровоизлияние, тромбоз или диссекция позвоночной или базилярной артерии, церебральные аневризмы или артериовенозные мальформации.
• Компьютерная томография (КТ) головы и КТ-ангиография (КТА) могут проводиться в качестве альтернативы МРТ и МРА или если МРТ противопоказана.
• Цифровая субтракционная ангиография иногда может быть необходима, когда неинвазивные МРА или КТА не дают никаких диагностических результатов.
• У некоторых пациентов с мигренью со стволовой аурой во время обострений иногда наблюдаются обратимые МРТ-изменения в затылочной коре. Считается, что эти изменения обусловлены вазогенным отеком и проходят после приступа.
• Однако для мигрени со стволовой аурой не существует специфических результатов МРТ.

Электроэнцефалограмма

• Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) проводится у пациентов с нарушением сознания для исключения судорожной активности.
• Кроме того, ЭЭГ может показать преходящее (неэпилептиформное) диффузное торможение, связанное с приступом мигрени со стволовой аурой у пациентов с измененным сознанием.
• В одном из исследований обнаруженные во время приступа медленные волны на ЭЭГ, в итоге прошли вместе с симптомами.

Другие исследования

• 24-часовой кардиомонитор может быть использован для пациентов с изолированными симптомами со стороны ствола мозга, такими как головокружение или потеря сознания, чтобы помочь выявить эпизодические сердечные аритмии.
• Генетическое тестирование обычно назначается пациентам с предполагаемым семейным анамнезом для оценки альтернативных синдромов, таких как гемиплегическая мигрень или эпизодическая атаксия.
• Вестибулярное тестирование и аудиометрия показаны пациентам с выраженными вестибулярными симптомами или сопутствующей потерей слуха.

• Дифференциальный диагноз мигрени со стволовой аурой включает несколько заболеваний, которые также вызывают преходящие симптомы и знаки со стороны ствола мозга с головной болью или без нее.

Дифдиагноз проводится со следующими заболеваниями:

• К заболеваниям, которые чаще всего напоминают симптомокомплекс мигрени со стволовой аурой, относятся
  • транзиторная ишемическая атака (ТИА) или ишемический инсульт с поражением ствола мозга
    • ТИА или ишемический инсульт с вовлечением ствола мозга, мозжечка или задней мозговой артерии могут быть вызваны тромбоэмболией, диссекцией или атеросклерозом базилярной или позвоночной артерий.
    • К характерным признакам цереброваскулярных заболеваний относятся ограничение симптомов определенной сосудистой территорией и установление диагноза с помощью нейровизуализации.
  • и судорожные приступы
    • Фокальные приступы с симптомами со стороны ствола мозга могут возникать как с судорожной активностью, так и без нее.
    • Им может предшествовать кратковременная субъективная сенсорная аура (например, нарастающее ощущение в эпигастрии).
    • Могут присутствовать и другие отличительные признаки припадка, включая девиацию головы и дистоническую позу конечностей.
    • ЭЭГ может быть диагностическим признаком.
    • Характерно иктальное или постиктальное нарушение сознания при припадке.
• Другие заболевания
  • Некоторые первичные головные боли и другие заболевания с клиническими признаками, встречающимися при мигрени со стволовой аурой, могут отличаться специфической картиной, наличием дополнительных признаков или симптомов, а также результатами диагностических обследований.
• Отологические или вестибулярные нарушения
  • Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) характеризуется преходящими эпизодами изолированного головокружения, вызванного движениями.
  • Болезнь Меньера — отологическое заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами головокружения, потерей слуха и шумом в ушах. Диагностическое обследование обычно включает аудиометрию, вестибулярные тесты и нейровизуализацию.
  • Острый лабиринтит, также называемый вестибулярным нейронитом, характеризуется головокружением, неустойчивостью походки и нистагмом, но головная боль и другие проявления со стороны ствола мозга встречаются редко.
• Нарушения сознания
  • Энцефалопатия, вызванная токсико-метаболическим состоянием или воздействием лекарственных препаратов, может быть выявлена по клинической картине (например, у госпитализированных пациентов), лабораторным исследованиям или по временной связи с приемом лекарств.
  • Психогенные приступы или поведенческие приступы, характеризующиеся нарушением сознания, включают психогенные неэпилептические припадки и панические атаки. Другие симптомы со стороны ствола мозга встречаются редко.
• Атаксия
  • Эпизодическая атаксия — это наследственное заболевание, характеризующееся преходящими приступами атаксии, нистагма и тремора. Эпизодическая атаксия может быть выявлена в результате генетического тестирования или по ответу на лечение ацетазоламидом.
• Головная боль
  • Семейная или спорадическая гемиплегическая мигрень
    • требует наличия двигательных нарушений в качестве компонента ауры, в отличие от мигрени со стволовой аурой.
  • Вестибулярная мигрень
    • это форма мигрени с аурой, состоящей из изолированных вестибулярных симптомов, в отличие от мигрени со стволовой аурой, при которой аура состоит как минимум из двух симптомов со стороны ствола мозга.
  • Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ или CADASIL)
    • редкий синдром, характеризующийся мигренью, ишемическим инсультом и хроническими когнитивными нарушениями.
  • Субарахноидальное кровоизлияние при разрыве церебральной аневризмы
    • может проявляться громоподобной головной болью и другими симптомами, связанными с местом кровоизлияния.
    • Диагноз ставится на основании нейровизуализации или люмбальной пункции.
  • Опухоли задней черепной ямки
    • могут проявляться прогрессирующими головными болями из-за сдавления структур мозга или гидроцефалии, а также другими неврологическими симптомами, связанными с расположением опухоли.
    • Диагноз обычно ставится с помощью нейровизуализации.
  • Аномалия Арнольда-Киари I
    • чаще всего проявляется головной болью, но может вызывать и другие неврологические симптомы, включая атаксию, краниальные невропатии и миелопатию.
    • Диагноз ставится на основании выявления опущения мозжечка и ствола мозга при нейровизуализации.
  • Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ)
    • чаще всего проявляется в виде новой для пациента головной боли, с неврологическими симптомами или без них.
    • У некоторых пациентов наблюдаются очаговые симптомы или энцефалопатия, вызванные повышением внутричерепного давления или инсультом.
    • Для выявления ЦВТ используется нейровизуализация, в том числе КТ или МР-венография.

• Подход к лечению пациентов с мигренью со стволовой аурой включает в себя купирование приступов и профилактическую терапию для пациентов с частыми, продолжительными или изнуряющими приступами.
• Обе терапии во многом основаны на методах, применяемых для пациентов с мигренью с аурой, поскольку имеющиеся данные о лечении пациентов со стволовой аурой ограничены.
• Однако у данных пациентов следует избегать приема препаратов, которые теоретически могут вызвать или усугубить ишемию головного мозга.

• Данные о прогнозе при мигрени со стволовой аурой ограничены.
• Однако, как и при других формах мигрени, отдельные приступы почти во всех случаях проходят самостоятельно и полностью обратимы, несмотря на пароксизмальный и тревожный характер симптомов.
• Кроме того, общая распространенность мигрени снижается с возрастом; с возрастом приступы мигрени со стволовой аурой могут смягчаться или переходить в более типичные формы мигрени.
• В качестве примера можно привести ретроспективный анализ пациентов с началом мигрени с аурой в детском или подростковом возрасте, в ходе которого было выявлено 13 человек с мигренью со стволовой аурой.
• В среднем за 11 лет наблюдения полная ремиссия приступов головной боли была отмечена у пяти пациентов, пять пациентов перешли в другой тип головной боли (например, мигрень без ауры или головная боль напряжения), а мигрень со стволовой аурой сохранялась у трех.
• Мигренозный инфаркт может быть редким осложнением мигрени с аурой, хотя данные по конкретно мигрени со стволовой аурой ограничены.
• Кроме того, есть данные о том, что мигрень с аурой связана с небольшим абсолютным увеличением общего риска ишемического инсульта. Цереброваскулярные осложнения мигрени обсуждаются отдельно.

• Определение и терминология
  • Мигрень со стволовой аурой, ранее называвшаяся базилярной мигренью, — это редкая форма мигрени с аурой, характеризующаяся стволовыми симптомами, но без признаков двигательных нарушений.
• Клинические особенности и диагностика
  • Диагноз мигрени со стволовой аурой ставится на основании приступов головной боли, соответствующих мигрени с аурой, и ауры с двумя или более симптомами, связанными со стволом мозга, но исключающими двигательные нарушения.
  • Общие симптомы ауры при этом включают головокружение, дизартрию, шум в ушах, нарушение зрения и нарушение сознания.
  • Аура обычно развивается в течение ≥5 минут, может длиться до 60 минут или дольше и обычно сопровождается головной болью.
• Оценка возможных альтернативных причин
  • Рекомендуется проводить нейровизуализацию пациентам с впервые возникшими симптомами мигрени со стволовой аурой и пациентам с нетипичными проявлениями, такими как длительная аура, незначительная или отсутствующая головная боль, отклонения при межприступном неврологическом обследовании, или если симптомы не поддаются лечению.
  • Повторная нейровизуализация и другие диагностические исследования не требуются пациентам с рецидивирующими признаками, характерными для данного типа мигрени.
• Дифференциальный диагноз
  • Дифференциальный диагноз включает в себя несколько заболеваний, которые также вызывают симптомы со стороны ствола мозга, включая ишемический инсульт, судороги, головные боли и другие заболевания с характерными симптомами (атаксия, вестибулярная дисфункция, нарушение сознания).
• Терапия
  • Купирование приступа
    • Рекомендуются противорвотные препараты или НПВС для симптоматического лечения приступов у пациентов с мигренью со стволовой аурой, основываясь на эффективности и переносимости у пациентов с другими формами мигрени.
    • Альтернативные варианты включают антагонисты пептида, связанного с геном кальцитонина (например, римегепант и уброгепант), и лазмидитан.
  • Основные профилактические препараты
    • пациентам с мигренью со стволовой аурой, желающим получить профилактическую терапию из-за частоты приступов, их продолжительности или изнурительного их характера, рекомендуется для начальной терапии верапамил или топирамат с длительным высвобождением.
    • Верапамил (препарат с длительным высвобождением)
      • начинают с 120 мг один раз в день и могут увеличивать на 120 мг в зависимости от реакции и переносимости каждые одну-две недели до 360 мг в день в два-три приема.
      • Однако рекомендуется использовать не более 120 мг в день для пациентов с небольшим весом или пожилых людей, а также для тех, кто страдает гипотонией или сердечными заболеваниями.
    • Топирамат
      • начинают с 25 мг в день и увеличивают на 25 мг еженедельно до 100 мг в день по мере необходимости и переносимости или до 200 мг в день в разделенных дозах для пациентов с неполным ответом на более низкие дозы, которые хорошо переносят препарат.
    • Ламотриджин
      • это альтернативный метод лечения взрослых пациентов, у которых лечение верапамилом или топираматом не приносит положительного эффекта или плохо переносится, а также тех, у кого симптомы ауры преобладают над головной болью.
      • Ламотриджин начинают с 25 мг в день с медленным титрованием, увеличивая дозу на 25 мг каждые одну-две недели до 100 мг в день, в зависимости от клинического ответа и переносимости.
  • Альтернативные профилактические препараты
    • другие профилактические препараты, используемые для лечения мигрени, могут быть полезны пациентам с мигренью со стволовой аурой, которые не отвечают на первоначальную профилактическую терапию.
    • К ним относятся амитриптилин, вальпроевая кислота или антагонисты пептида, связанного с геном кальцитонина.
  • Препараты, которых следует избегать
    • Обычно не рекомендуется назначать триптаны и эрготамин-содержащие препараты пациентам с мигренью со стволовой аурой с частыми\длительными аурами или аурами, сопровождающимися выраженной атаксией или снижением уровня сознания из-за теоретических опасений и отдельных данных о том, что эти препараты могут привести к церебральной ишемии.