Миофасциальный тазовый болевой синдром (МТБС) является одной из причин хронической тазовой боли, характеризующийся укороченными, напряженными и болезненными мышцами тазового дна, которые вызывают отраженную боль. Боль может носить постоянный или эпизодический характер.  МСТБ может оказывать влияние на функцию мочевыделительной, кишечной и половой систем. Поскольку тазовая боль - частая причина обращения за медицинской помощью, а у многих пациентов с хронической тазовой болью наблюдается та или иная степень МТБС, клиницистам необходимо включать этот синдром в дифференциальную диагностику при обследовании таких пациентов.

Здесь рассматриваются клинические проявления и диагностика МТБС у женщин. Лечение данного состояния и других причин тазовой боли у женщин обсуждаются отдельно.

Миофасциальный тазовый болевой синдром (МТБС)

МТБС представляет собой хроническое болевое расстройство, характеризующееся болезненностью при пальпации мышц и соединительной ткани тазового дна и/или тазового пояса; боль также может возникать в отраженных зонах, таких как вульва, промежность, прямая кишка и мочевой пузырь, а также в более отдаленных областях, включая бедра, ягодицы или нижнюю часть живота [1–3]. Боль и болезненность могут быть локализованными или одновременно присутствовать в нескольких мышцах, среди которых могут быть мышцы, относящиеся к комплексу levator ani (подвздошно-копчиковая, лобково-копчиковая и лобково-прямокишечная мышцы), внутренняя запирательная мышца, грушевидная мышца и/или подвздошно-поясничная мышца. Такие симптомы, как императивные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, дизурия, жжение, зуд или боль в области вульвы или влагалища (по отдельности или в сочетании), могут быть более выраженными, чем собственно тазовая боль.

Триггерные точки

Триггерные точки являются характерным признаком миофасциальной боли и диагностируются при наличии как минимум двух из следующих признаков: напряжённый мышечный тяж, гиперчувствительная точка и отражённая боль [4-7]. Предполагается, что МТБС развивается из триггерных точек [8] и обычно сопровождается повышенным тонусом мышц тазового дна [9] или других мышечных групп. Триггерные точки могут быть активными (то есть вызывать спонтанную боль) или латентными (то есть вызывать боль только при стимуляции, например, при растяжении) [10]. Латентные триггерные точки могут оставаться бессимптомными в течение многих лет и активироваться под воздействием физической травмы (скелетно-мышечное повреждение), болезненного процесса (инфекции мочевыводящих путей или медицинской процедуры) или эмоционального стресса [11].

Оценки распространенности миофасциального тазового болевого синдрома (МТБС) в общей популяции значительно варьируются - от 14 до 78%. Среди пациентов с гинекологическими, урологическими и колоректальными болевыми синдромами, миофасциальные триггерные точки выявляются в 85% случаев [9].

Миофасциальная боль

Патогенез МТБС остается неясным [8,12,13]. В числе теорий, объясняющих этиологию миофасциальной боли, рассматриваются: нейромышечная микротравматизация [14–16], метаболический дисбаланс в периферических тканях [12,17], а также централизация боли [18,19].  Предполагается, что данные процессы взаимодействуют между собой. Острая травма или повторяющиеся микротравмы могут вызывать высокоинтенсивную стимуляцию моторных концевых пластинок мышц тазового дна, что, в свою очередь, приводит к хроническому мышечному сокращению (гипертонусу) и формированию триггерных точек. В области активных триггерных точек был выявлен метаболический дисбаланс, проявляющийся повышенным уровнем болевых медиаторов и, как следствие, нейровоспалением [12,17].

Централизация боли возникает, когда сенсорная болевая информация аномально обрабатывается в центральной нервной системе (т.е. происходит центральная сенситизация боли), что приводит к хронизации боли, поддерживаемой ЦНС (так называемый дисфункциональный болевой синдром) [18,20,21].

Тазовое дно считается уязвимым к развитию гипертонуса, миофасциальных триггерных точек и боли, потому что мышцы тазового дна: (1) задействованы во многих различных функциях - поддерживают опорно-двигательный аппарат верхней части тела и нижних конечностей, а также обеспечивают контроль мочеиспускания, дефекации и сексуальной функции; (2) должны регулярно удлиняться и эксцентрически сокращаться; (3) подвержены физиологическим и психологическим стрессам [22-24].

Со временем мышцы, в которых имеются триггерные точки, становятся слабее, укорачиваются и становятся болезненными [25]. Нарушение функции одной мышцы может вызвать сокращение окружающих мышечных групп (ягодиц, бедер, живота) с формированием новых триггерных точек, усугубляя миофасциальную боль и сопутствующие симптомы [22]. Боль также может иррадиировать в другие области.

Связь с другими тазовыми болевыми синдромами

Гипертонус мышц тазового дна и МТБС ассоциированы с другими болевыми состояниями, включая синдром болезненного мочевого пузыря/интерстициальный цистит, вульводинию, эндометриоз, дисменорею и диспареунию [7,9,20]. Центральная сенситизация боли подтверждена при всех этих синдромах, что может объяснять их частое сочетание у одних и тех же пациентов [20,26,27].

Кроме того, существует корреляция между висцеральным воспалением и миофасциальными нарушениями в тканях, имеющих общую иннервацию [1]. Из-за близости в спинном мозге афферентных нервных окончаний глубоких мышц тазового дна и парасимпатических нервов мочевого пузыря, гипертонус тазового дна и триггерные точки могут негативно влиять на функцию мочевого пузыря [23]. Эта анатомическая особенность объясняет, почему у пациентов с синдромом болезненного мочевого пузыря часто наблюдается гипертонус тазового дна [28,29].