• Расстройство поведения в фазе быстрого REM-сна (далее РПБС) - это парасомния, характеризующаяся отсутствием мышечной атонии в REM-фазу сна, с формированием поведения насильственного характера.
• Поведение во сне при РПБС варьируется по степени тяжести от доброкачественных жестов руками до жестоких ударов руками, кулаками и ногами. При пробуждении пациенты обычно  амнезируют произошедшее, однако могут помнить содержание сна.
• Пациенты обычно обращаются к врачу с беспокойством, связанным с травмирующими или потенциально травмирующими действиями по отношению к себе и/или своему партнеру по сну.
• В спонтанно возникающих случаях РПБС является продромальным синдромом альфа-синуклеиновой нейродегенерации.
• Таким образом, у подавляющего большинства пациентов с РПБС в конечном итоге проявляются признаки и симптомы болезни Паркинсона (БП) или связанного с паркинсонизмом заболевания (например, множественной системной атрофии или деменции с тельцами Леви).
• До появления паркинсонического синдрома у пациентов могут наблюдаться едва заметные сенсорные, моторные и когнитивные нарушения, включая аносмию и запоры,сонливость, яркие сновидения, что свидетельствует о приближающемся неврологическом расстройстве.
• Тщательный сбор анамнеза позволяет отличить РПБС от сопутствующих парасомний, таких как снохождение (лунатизм).
• Острая форма может возникнуть после отмены средств, угнетающих  REM-фазу, таких как этанол.
• Лабораторная видеополисомнография позволяет исключить другие расстройства сна, количественно оценить REM-атонию и зафиксировать поведение, связанное со сновидениями, что подтверждает диагноз.
• Основным направлением лечения является уменьшение количества поведенческих событий и предотвращение травм, связанных со сном; это может быть достигнуто путем изменения условий сна и, при необходимости, фармакотерапии (например, мелатонин, клоназепам).

• Распространенность РПБС составляет примерно 0,5-1,5 % в общей популяции и около 2% среди пожилых людей.
• Это означает, что в мире существует от 40 до 100 миллионов и подавляющее большинство случаев остается нераспознанным
• Среди молодых взрослых (<40 лет) РПБС чаще всего возникает на фоне приема антидепрессантов или нарколепсии. Есть информация про применении ингибиторов моноаминоксидазы, ТЦА (например, имипрамина), СИОЗС (например, флуоксетина), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксина) и других антидепрессантов (миртазапина).
• У детей РПБС встречаются редко, в большинстве случаев они связаны с нарколепсией 1-го типа, приемом антидепрессантов, в редких случаях - с опухолями ствола мозга и различными нервно-психическими расстройствами.
• Иногда может наблюдаться изолированное поведение, связанное с воплощением сновидений, или воплощение сновидений с парасомнией, не связанной с REM, например лунатизмом.
• Поскольку изолированный РПБС является продромальным синдромом альфа-синуклеиновых заболеваний, он широко распространен среди пациентов с болезнью Паркинсона (БП) (33-50 %), множественной системной атрофией (80-95 %) и деменцией с тельцами Леви (80 %).
• Факторы риска развития РПБС во многом совпадают с таковыми при БП:
  • пациенты с подтвержденным или возможным РПБС чаще курят
  • имеют меньшее количество лет образования
  • злоупотребляют алкоголем
  • имеют сопутствующее расстройство настроения
  • применяют антидепрессанты
  • а также имеют в анамнезе травмы головного мозга, новообразования ствола головного мозга, сварочные работы и воздействие пестицидов.
• В опубликованных сериях исследований РПБС преобладают мужчины (соотношение мужчин и женщин достигает 9:1), однако случаи заболевания у женщин, скорее всего, плохо учитываются и диагностируются.
• Во многом это несоответствие может быть связано с предвзятостью врачей, поскольку у мужчин часто наблюдаются более агрессивные и жестокие эпизоды РПБС по сравнению с женщинами.
• Среди женщин старшего возраста РПБС может диагностироваться реже, поскольку женщины чаще переживают своих партнеров-мужчин.

• Расстройство поведения во сне с быстрым движением глаз (REM) является клиническим проявлением целого ряда патологий центральной нервной системы, каждая из которых приводит к нарушению торможения спинальных мотонейронов.
• К ним относятся альфа-синуклеинопатия и другие формы нейродегенерации, дефицит орексина (нарколепсия), структурные поражения моста, а также токсическое или, возможно, маскирующее действие лекарственных препаратов.
• Альфа-синуклеиновая нейродегенерация - патология альфа-синуклеина, наблюдаемая при болезни Паркинсона (БП), множественной системной атрофии (МСА) и деменции с тельцами Леви (ДТЛ), является наиболее частой причиной РПБС.
• Если пациент не принимает препараты, которые могут спровоцировать РПБС или нет подозрений на развивающееся нейродегенеративное заболевание, то можно предположить изолированное РПБС (ранее называлось идиопатическим РПБС)
• Понтийное и медуллярное ядра, которые контролируют быстрый сон, являются ранними мишенями при развитии синуклеинопатий
• Эта патология, которая в конечном итоге проявляется либо БП, либо МСА, либо ДТЛ, первоначально проявляется активным поведением, связанным со сновидениями.
• РПБС, подтвержденное видеополисомнографией, является одним из самых сильных ранних предикторов БП.
• Другие немоторные признаки БП, такие как аносмия и запоры, часто совпадают с РПБС и являются проявлениями патологии альфа-синуклеина в обонятельной луковице и кишечном сплетении. Однако симптомы обычно либо игнорируются как клинически незначимые, либо ошибочно связываются с другой этиологией.
• Интервал между началом РПБС и паркинсонической триадой - тремором покоя, брадикинезией и ригидностью может составлять от нескольких месяцев до десятилетий.
• Этот процесс, когда у человека, находящегося в группе риска, начинают проявляться определяющие клинические характеристики заболевания, называется феноконверсией.
• В крупнейшем многоцентровом исследовании, включавшем более 1000 пациентов с изолированным РПБС, ежегодная частота феноконверсии составляла 6 %, причем 74 % феноконвертировались в течение 12 лет после постановки диагноза РПБС.
• Даже среди редких случаев, казалось бы, устойчивого изолированного РПБС, биомаркеры нейровизуализации продемонстрировали надвигающуюся нейродегенерацию, а посмертные исследования выявили диффузную патологию тельца Леви, типичную для дегенерации альфа-синуклеина.
• Даже до начала развития нейродегенеративного заболевания у пациентов с РПБС наблюдаются признаки диффузной и прогрессирующей патологии нервной системы.
• Нейровизуализационные исследования, такие как визуализация транспортера дофамина (DAT), демонстрируют совпадающие и прогрессирующие дофаминергические нарушения у пациентов с РПБС до появления двигательных симптомов.
• Также сообщалось о холинергической денервации в мозге пациентов с РПБС; аналогично нарушению холинергической функции при болезни Паркинсона, эти результаты коррелируют с когнитивным снижением.
• С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), функциональной МРТ и электроэнцефалографии (ЭЭГ) были продемонстрированы корковые аномалии, сходные с таковыми при БП и ДТЛ.
• Аномальные кластеры альфа-синуклеина можно выявить с помощью методов RT-QuIC или PMCA в различных тканях, включая кровь, спинномозговую жидкость, обонятельную слизистую и кожу, у пациентов как с изолированным РПБС, так и с болезнью Паркинсона, деменцией с тельцами Леви и множественной системной атрофией.
• Фосфорилированные отложения альфа-синуклеина также можно обнаружить непосредственно в кожных нервных волокнах с помощью биопсии кожи у пациентов с РПБС.

Другие нейродегенеративные расстройства

• Реже РПБС встречается при других нейродегенеративных расстройствах, не связанных с синуклеинопатиями, таких как прогрессирующий надъядерный паралич, лобно-височная деменция, боковой амиотрофический склероз, болезнь Альцгеймера, спиноцеребеллярная атаксия 3-го типа, болезнь Хантингтона и миотоническая дистрофия 2-го типа.
• Неясно, являются ли те же патологические процессы, которые вызывают эти заболевания, причиной РПБС. Некоторые из этих расстройств затрагивают область моста, контролирующие REM-сон, что предполагает единый патогенез.
• Однако некоторые исследования свидетельствуют, что наличие РПБС указывает на сопутствующую патологию альфа-синуклеина. Это было продемонстрировано у пациентов с когнитивными нарушениями с подозрением на болезнь Альцгеймера, у которых посмертные исследования выявили диффузную патологию альфа-синуклеина в стволе мозга.
• Среди пациентов с умеренными когнитивными нарушениями, когда врач обеспокоен возможностью развития болезни Альцгеймера, расспрос о "двигательной реализации" снов полезен.
• Простой вопрос "Вам когда-нибудь говорили, что вы активны во сне (например, дергаетесь, бьете или пинаете)?" помогает отличить пациентов, у которых в конечном итоге разовьется деменция с тельцами Леви (при положительном ответе) от пациентов с болезнью Альцгеймера (при отрицательном ответе).
• Более того, при дифференциальной диагностике деменции с тельцами Леви и болезни Альцгеймера, наличие симптомов РПБС является даже более специфичным признаком, чем тремор - паркинсонический симптом.
• За исключением спиноцеребеллярной атаксии 3-го типа, эти расстройства ассоциируются с гораздо более низкой распространенностью РПБС по сравнению с синуклеинопатиями. Кроме того, симптомы РПБС в этих случаях, как правило, возникают после проявления других неврологических дефицитов, а не до них.
• РПБС также описывался в связи с паранеопластическими и аутоиммунными энцефалитами, такими как энцефалопатия IgLON5, анти-LGI1-энцефалит, анти-Caspr2-энцефалит, а также с болезнью Вильсона и мозжечковой дегенерацией.
• Посттравматическое стрессовое расстройство увеличивает вероятность развития РПБС у ветеранов войны. Эта связь отмечалась даже при отсутствии сопутствующей травматической черепно-мозговой травмы.

Нарколепсия и стабилизация/регуляция состояний сна и бодрствования

• Примерно у 50 процентов пациентов с нарколепсией есть РПБС. Эта связь наиболее выражена среди пациентов с нарколепсией 1-го типа (нарколепсия с катаплексией), и патогенез (дефицит орексина) отличается от других форм RBD.
• При нарколепсии 1-го типа дефицит орексина приводит к смешению явлений сна и бодрствования в течение 24-часового периода.
• Неспособность разделить бодрствование и сон приводит к классическим клиническим проявлениям чрезмерной дневной сонливости, фрагментации ночного сна, сонного паралича, катаплексии, а также гипнагогических и гипнопомпических галлюцинаций.
• "Двигательная реализация сновидений" связанная с нарколепсией, вызвана неспособностью орексина стабилизировать быстрый сон, что приводит к нарушению мышечного тонуса бодрствования
• Биомаркеры альфа-синуклеина отсутствуют у пациентов с РПБС, связанной с нарколепсией, что свидетельствует об отсутствии у них повышенного риска нейродегенерации.

Поражения моста

• Структурные поражения ствола мозга сосудистой, демиелинизирующей, неопластической и травматической этиологии могут запускать поведение, связанное с "двигательной реализацией сновидений"
• Визуализация головного мозга в таких случаях обычно демонстрирует патологию покрышки моста.

Лекарства

• Примерно у половины всех пациентов с РПБС развивается воспроизведение сновидений после начала приема серотонинергических антидепрессантов, обычно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) или модулирующих серотонин агентов.
• Серотонинергический РПБС (5-HT РПБС), по-видимому, является наиболее распространенной формой РПБС среди молодых людей (<40 лет) и, в отличие от изолированного РПБС, встречается так же часто у женщин, как и у мужчин.
• Величина риска развития РПБС, связанного с СИОЗС и СИОЗСН, недостаточно изучена. В ретроспективном исследовании более 10 000 полисомнографических исследований (ПСГ) быстрый сон без атонии (RSWA), ПСГ-маркер РПБС, был выявлен у 12 процентов участников, принимавших СИОЗС или СИОЗС, по сравнению с 2 процентами всей исследуемой популяции, что представляет собой 10-кратное увеличение относительного риска. Только у 7 пациентов с RSWA, ассоциированным с приемом антидепрессантов, был установлен клинический диагноз РПБС (0,5%). Не было различий в риске между СИОЗС и СИОЗСН, и исследование не было направлено на различение дифференциального риска между конкретными агентами.
• Серотонинергические ядра шва в мосту оказывают активирующее действие на ядра, отвечающие за подавление REM-сна, что предполагает возможный патологический механизм, посредством которого экзогенные серотонинергические агенты могут вызывать "двигательную реализацию" снов. Кроме того, серотонинергический РПБС может не представлять собой de novo индукцию РПБС, а скорее выявлять лиц, предрасположенных к паркинсоническим синдромам.
• Это подтверждается наблюдениями, что у пациентов с серотонинергическим РПБС есть другие продромальные маркеры нейродегенерации, связанной с альфа-синуклеином, такие как аносмия, запор, нарушения цветового зрения и субтильные двигательные нарушения.
• Другие, реже сообщаемые лекарственные средства, вызывающие РПБС, включают классы препаратов, также известные своим влиянием на REM-сон, такие как суворексант - двойной антагонист рецепторов орексина, используемый для лечения бессонницы, а также бета-блокаторы и ингибиторы холинэстеразы.
• Отмена алкоголя, бензодиазепинов, ингибиторов моноаминоксидазы и барбитуратов также может спровоцировать эпизоды РПБС.

• Физиологически, быстрый сон с быстрыми движениями глаз (REM-сон) связан со скелетной мышечной атонией, что приводит к параличу.
• Это обеспечивает защитную меру, не позволяя людям действовать так же, как они действуют в своих снах.
• Затихание двигательной активности во время REM-сна может также способствовать консолидации памяти во сне.
• Физиологическое подавление двигательной активности во время REM-сна является результатом совокупности нейронных цепей, которые в основном берут начало в мосте и в конечном итоге заканчиваются на двигательных нейронах спинного мозга.
• Хотя точное поражение, вызывающее РПБС, неизвестно, данные свидетельствуют о том, что как при изолированном, так и при вызванном медикаментами расстройстве поведения в фазу REM сна (РПБС) потеря атонии REM сна связана с дисфункцией подкоркового комплекса в ростральных отделах головного мозга.
• При нарколепсии имеет место патология гипоталамуса, опосредованная орексином, которая приводит к неспособности подавления двигательной активности, связанной с REM-фазой сна. В этих случаях дисфункция нейротрансмиттера орексина может вызвать РПБС.
• Орексин, секретируемый латеральным гипоталамусом, способствует стабильности состояния (т.е. бодрствование, медленный сон, REM-сон) и предотвращает частые переходы между состояниями.
• Дефицит орексина, связанный с нарколепсией, приводит к нестабильности REM-сна и бодрствования, что способствует развитию двигательной активности, похожей на бодрствование, параллельно с REM-сновидениями.