Системная красная волчанка (СКВ) – это хроническое аутоиммунное заболевание, которое может поражать любой орган, включая нервную систему. Данные о частоте и распространенности неврологических и психиатрических симптомов у пациентов с СКВ сильно варьируются, что во многом объясняется различиями в применяемых определениях и методологии. Согласно совокупным данным исследований, неврологическая или нейропсихиатрическая симптоматика наблюдается примерно у 1/3–1/2 пациентов с СКВ [1-4]. В большинстве исследований не проводится четкого разграничения между симптомами, вызванными непосредственно СКВ, и симптомами, обусловленными коморбидными (сопутствующими) заболеваниями.

Нейропсихиатрические нарушения могут развиваться до, одновременно или после постановки диагноза СКВ. Однако в большинстве случаев эти нарушения развиваются на фоне другой активности СКВ и возникают в период, близкий ко времени постановки диагноза [5].

Не все неврологические или психиатрические нарушения у пациентов с СКВ вызваны непосредственно СКВ; часть из них может быть связана с сопутствующими заболеваниями, а часть - с осложнениями лечения. Таким образом, дифференциально-диагностический поиск зачастую широк и охватывает как тяжелые, инвалидизирующие и жизнеугрожающие состояния, так и те, которые не требуют лечения и проходят самостоятельно. Хотя факт связи неврологических симптомов с СКВ влияет на выбор болезнь-модифицирующей терапии, не менее важна и своевременная диагностика сопутствующих нейропсихиатрических расстройств для назначения адекватного симптоматического лечения. Нейропсихиатрические симптомы, вне зависимости от их этиологии (связаны ли они непосредственно с СКВ или являются коморбидными), снижают качество жизни пациентов с СКВ. Кроме того, по-видимому, у пациентов с такими симптомами отмечается более высокий уровень смертности по сравнению с пациентами без нейропсихиатрических проявлений [2, 6-8].

На сегодняшний день не существует биомаркеров или диагностических тестов с достаточно высокой специфичностью, подтверждающих, что нейропсихиатрические симптомы и синдромы, возникающие у пациента с СКВ, связаны именно с СКВ. Диагностика нейропсихиатрических симптомов у пациентов с СКВ почти всегда требует тщательного исключения других причин. Следует собрать подробный анамнез, провести комплексное физикальное обследование, включая, при необходимости, целенаправленное неврологическое обследование и оценку психического статуса, и нейроанатомически «локализовать» очаг или очаги поражения. Определение локализации очага поражения и характеристика клинического синдрома определяют дальнейшую дифференциальную диагностику и тактику обследования.

Учитывая сложности, связанные с диагностикой и ведением таких пациентов, наиболее правильным является их совместное ведение ревматологом и неврологом.

Термин «нейропсихиатрическая системная красная волчанка» (НПСКВ) обозначает, что нейроанатомические структуры поражены вследствие прямого воздействия СКВ, например, через воспаление или тромбоз [9]. В литературе это иногда называют первичной нейропсихиатрической волчанкой. У пациентов с СКВ могут также развиваться вторичные нейропсихиатрические осложнения, связанные с основным заболеванием, например, инфекции центральной нервной системы (ЦНС) на фоне иммуносупрессии или нейропсихиатрические симптомы, обусловленные приемом лекарственных препаратов; такие осложнения иногда обозначают как вторичная нейропсихиатрическая волчанка.

В 2001 году Американская коллегия ревматологов (ACR) пересмотрела номенклатуру и клинические определения для 19 синдромов НПСКВ, сузив первоначальные формулировки и тем самым повысив их специфичность для синдромов, имеющих причинно-следственную связь с заболеванием [9,10].

С точки зрения клинической практики, целесообразнее рассматривать каждый синдром по отдельности, а не подходить к НПСКВ как к единому заболеванию. Это связано с тем, что каждый клинический синдром имеет свои особенности в плане потенциальной причинно-следственной связи с СКВ, дифференциальной диагностики и тактики лечения.

Использование устаревших терминов, таких как «волчаночный церебрит» и «волчаночный склероз», не рекомендуется ввиду их неопределенности, неоднозначности патогенетической основы и отсутствия четких патоморфологических критериев.

Оценки распространенности нейропсихиатрической системной красной волчанки (НПСКВ), основанные на существующих классификационных критериях, варьируются. Согласно опубликованным исследованиям, в целом у 20–40% пациентов имеются те или иные признаки поражения нервной системы [1-3,11]. В целом неврологические проявления чаще встречаются у пациентов с ранним дебютом СКВ по сравнению с пациентами с поздним дебютом заболевания; однако для некоторых синдромов наблюдается обратная картина, что будет рассмотрено в последующих разделах [12].

Возникновение определенного неврологического или психиатрического синдрома у пациента с СКВ не обязательно означает, что СКВ является его основной причиной, особенно в случае относительно распространенных синдромов. Появление некоторых неврологических симптомов может быть случайным совпадением, в то время как другие могут быть следствием осложнений терапии или наличия сопутствующих заболеваний. Считается, что некоторые синдромы (например, заболевание спектра оптиконевромиелита [ЗСОНМ]) представляют собой сопутствующее аутоиммунное заболевание.

Патогенез неврологических осложнений, которые, как считается, непосредственно связаны с системной красной волчанкой (СКВ), гетерогенен в зависимости от конкретного синдрома и не во всех случаях до конца изучен. Предполагается участие как воспалительных, так и невоспалительных механизмов:

• Некоторые неврологические синдромы, очевидно, обусловлены первичным воспалительным процессом. К возможным патогенетическим механизмам относят действие патогенных аутоантител, клеточно-опосредованное воспаление и цитокин-опосредованные реакции. Примерами нейровоспалительных синдромов служат миелит, неврит зрительного нерва, асептический менингит, а также некоторые случаи острой спутанности сознания и эпизоды психоза, сопровождающиеся плеоцитозом в спинномозговой жидкости (СМЖ).
  Предложен ряд потенциальных биомаркеров. В их число входит широкий спектр цитокинов, хемокинов и других маркеров воспаления, в разной степени ассоциированных с активностью СКВ. Большинство из них не нашли надежного применения в клинической практике и не получили широкого признания в качестве диагностических маркеров, за исключением антител к аквапорину-4 (при сопутствующих заболеваниях спектра оптиконевромиелита [ЗСОНМ]) и антифосфолипидных антител [13,14].
  Установлена связь некоторых аутоантител с различными неврологическими синдромами [15,16]. К ним относятся антитела к ДНК, которые перекрестно реагируют с NR2-субъединицей (в частности, с GluN2A-субъединицей) N-метил-D-аспартатного рецептора (NMDAR) и, возможно, играют роль в патогенезе когнитивных нарушений и острой спутанности сознания [17-19]. Эти антитела отличаются от антинейрональных аутоантител к NR1-субъединице, которые вызывают анти-NMDA энцефалит [20], не ассоциированный с СКВ, за исключением редких случаев сочетания этих заболеваний. Хотя в ряде публикаций сообщалось о наличии антител к U1-рибонуклеопротеину (U1-RNP) [21] и и к рибосомальному белку P [22], роль этих антител в развитии неврологической патологии остается неясной. В то же время, существуют убедительные доказательства связи инсульта с антифосфолипидными антителами при антифосфолипидном синдроме (АФС) [13,23], а также связи между наличием иммуноглобулина G (IgG) к аквапорину-4 и развитием ЗСОНМ у пациентов с СКВ [24,25].
• В основе некоторых неврологических осложнений СКВ лежит сосудистая патология. Васкулит ЦНС встречается не так часто; согласно данным патоморфологических исследований, проведенных в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе (UCLA) с 1955 по 1976 год, его доля составила лишь 7% в 57 изученных случаях [26].
  Чаще встречается невоспалительная васкулопатия, которую описывают как деструктивный или пролиферативный гиалиноз с поражением мелких кровеносных сосудов (артериол и капилляров) [27]. В исследованиях было показано, что нарушение функций гематоэнцефалического барьера может приводить к проникновению цитокинов и аутоантител в ЦНС, приводя к развитию васкулопатии без явных признаков воспаления (bland vasculopathy), для которой характерны редкие воспалительные инфильтраты [28]. Нарушение функции гематоэнцефалического барьера может быть вызвано различными причинами, в том числе отложением иммунных комплексов, действием воспалительных цитокинов, курением и артериальной гипертензией [28]. В некоторых случаях васкулопатия также может быть частично связана с артериальной гипертензией и хронической болезнью почек.