Хроническая боль является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. Она затрагивает более 24% взрослых и 6% детей только в США [1–3]. Хроническая боль определяется как боль, сохраняющаяся дольше 3-6 месяцев или выходящая за пределы периода, необходимого для нормального заживления тканей после острого болевого эпизода. Хроническая боль возникает в результате сочетания биологических, психологических и социально-экономических факторов и чаще всего требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

В данной статье рассматривается оценка хронической боли у взрослых.

Около 30% пациентов в развитых странах сообщают о наличии умеренно выраженной или сильной боли, сохраняющейся более шести месяцев [4].

Распространённость

Согласно анализу данных Национального опроса о состоянии здоровья (National Health Interview Survey), проведённому Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в 2023 году, 20,9% взрослых (51,6 млн) в США страдали хронической болью, а у 6,9% (17,1 млн) была хроническая боль с выраженным влиянием на повседневную активность [2]. Распространённость хронической боли и хронической боли с выраженным влиянием была выше среди пожилых людей и женщин. С поправкой на возраст, наибольшая распространённость наблюдалась среди представителей коренных народов Америки и коренного населения Аляски, пациентов, идентифицирующих себя как бисексуалы, безработных, ветеранов и лиц, живущих за чертой бедности. Лица с ограниченными возможностями и с плохим общим состоянием здоровья имели особенно высокую распространённость хронической боли (52% и 68% соответственно) и хронической боли с выраженным влиянием на повседневную активность (32% и 49% соответственно).

Дополнительные исследования подтверждают высокую распространённость хронической боли в определённых группах населения. Например, согласно одному исследованию, распространённость хронической боли среди пожилых людей может превышать 40%, при этом наиболее частыми причинами являются остеоартрит и боль в пояснице [5]. Согласно метаанализу 117 исследований среди пациентов, перенёсших или проходящих лечение по поводу онкологических заболеваний, распространённость боли составляла 39% после проведения радикального лечения, 55% во время лечения и 66% среди пациентов с метастатическим или распространённым процессом [6].

В Национальном обследовании здоровья детей 2016 года была зафиксирована распространённость хронической боли у детей в Соединённых Штатах на уровне 6% [1].

Тип боли

Согласно исследованию данных Национального опроса о состоянии здоровья (2019), среди лиц с хронической болью наиболее частыми локализациями были: боль в нижних конечностях (тазобедренный сустав, колено, стопа – 44,1%) и боль в спине (40,9%), за которыми следовали боль в верхних конечностях (31,7%), головная боль (13,6%), абдомино-тазовая боль (8,2%) и боль в зубах или челюсти (6,5%) [7]. Нейропатическая боль встречается примерно у 10% населения [8,9].

Экономическое влияние

Несмотря на значительные различия в методах исследования, системах здравоохранения и уровне валового внутреннего продукта, в международных обзорах распространённости и социально-экономических затрат, связанных с хронической болью, во всём мире, включая Европу, Японию и Индию, сообщается о высоком уровне её влияния [10-12].

Затраты, связанные с хронической болью только в США, сложно точно оценить, но в 2010 году они составляли более 560 млрд долларов за счёт прямых медицинских расходов, потерь производительности труда и финансирования программ инвалидности (без учёта затрат на лечение детей, военнослужащих, пациентов в учреждениях долгосрочного ухода и лиц, осуществляющих уход на дому) [4].

Согласно международному исследованию Global Burden of Disease за 2016 год, среди состояний, приводящих к наибольшему числу лет, прожитых с инвалидностью в США, лидируют боль в пояснице, заболевания опорно-двигательного аппарата и боль в шее [13]. Расходы, связанные с хронической болью у подростков в США, оцениваются в 19,5 миллиарда долларов [14].

Хроническая боль оказывает широкий спектр психосоциальных последствий и часто может приводить к семейным конфликтам, ограничению трудовой деятельности и инвалидизации. Кроме того, при назначении опиоидов для лечения хронической боли, существует высокий риск их неправильного использования, развития зависимости и опиоидного расстройства.

Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей (прим Medvisement: т.е. с угрозой повреждения) или напоминающее таковое. Боль представляет собой сложный биопсихосоциальный феномен, что отражено в пересмотренном определении Международной ассоциации по изучению боли (IASP) 2020 года [15].

Если острое болевое состояние сохраняется дольше обычного срока заживления (6-12 недель) после заболевания или травмы, оно переходит в хроническую боль. Патофизиологические процессы могут как сопровождаться продолжающимися объективными причинами со стороны организма (например, сохраняющееся заболевание или повреждение тканей), так и существовать без них; кроме того, на боль могут влиять психологические факторы, связанные с перенесённым заболеванием и/или ранее существовавшими нарушениями настроения и когнитивных функций, а также социальные факторы [16,17]. Личные или семейные социальные проблемы, экономические трудности, предшествующая физическая или социальная депривация (neglect), сексуальное насилие, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, и другие неблагоприятные или травмирующие жизненные события могут влиять на восприятие боли [18].

Боль можно классифицировать как ноцицептивную, нейропатическую и/или ноципластическую, и различие между этими типами влияет на план лечения. Определения типов боли и связанных терминов приведены ниже.

Рекомендации Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE, 2021) по оценке и лечению хронической боли предлагают разделять первичные и вторичные хронические болевые состояния [19]. Эта классификация была введена в ответ на новую кодировку МКБ-11 (Международная классификация болезней), которая позволила рассматривать фибромиалгию, комплексный регионарный болевой синдром и неспецифическую боль в спине, как самостоятельные заболевания [20,21]. Эта классификация основывается на точной диагностике основного заболевания либо на выявлении несоответствия между выраженностью боли и объективно наблюдаемым повреждением или болезнью, хотя руководство отмечает, что первичная и вторичная боли могут сосуществовать. Авторы статьи не используют эту классификацию, поскольку она создаёт риск ложного разделения боли на «реальную» и «нереальную» (обусловленную психосоциальным расстройством) и рассматривают хроническую боль как самостоятельное заболевание, независимо от причин её возникновения.

Физиология боли сложна, и её детальное рассмотрение выходит за рамки данной темы. Вкратце, болевые стимулы, возникающие в периферических тканях, воспринимаются специализированными ноцицепторами, которые избирательно реагируют на различные раздражители (например, температуру, давление, pH). Периферическая ноцицептивная информация передаётся через задние рога спинного мозга, где интернейроны модулируют и проецируют сигналы в различные структуры центральной нервной системы (ЦНС), включая ствол мозга, лимбическую систему, подкорковые области, ассоциативные и соматосенсорные зоны коры. Боль представляет собой динамически связанное пространственно-временное событие, формирующееся под влиянием мультисегментарных нисходящих ингибирующих и активирующих сигналов, возникающих в головном мозге, а также сигналов, поступающих с периферии

Передача боли и модуляция сигналов включают множество динамических и широко распространенных двунаправленных путей, связанных с возбуждающими и тормозными рецепторами и нейротрансмиттерами, которые являются мишенями для лечения боли. Медикаментозная терапия хронической боли может воздействовать на несколько уровней, включая нейрорецепторы (например, опиоидные рецепторы), ионные каналы (например, кальциевые и натриевые каналы) и нейротрансмиттеры (например, норадреналин и серотонин).

Немедикаментозные методы лечения, направленные преимущественно на периферические механизмы, включают акупунктуру, сухое иглоукалывание, мануальную терапию, чрескожную и периферическую нервную стимуляцию. Немедикаментозные методы, воздействующие преимущественно на центральные механизмы, включают когнитивно-поведенческую терапию, гигиену сна, спинальную нейростимуляцию. Немедикаментозные методы, влияющие как на периферические, так и на центральные процессы боли, включают физические упражнения, управляемую моторную визуализацию, йогу.

Ноцицептивная боль

Ноцицептивная боль возникает в ответ на воздействия (стимулы), угрожающие тканям или приводящие к их повреждению. Она ожидаема после хирургических вмешательств и других острых травм, а также связана с рядом скелетно-мышечных и висцеральных патологий, включающих воспалительные, ишемические, инфекционные или механические/компрессионные повреждения. Хроническая боль может возникать при сохраняющейся ноцицептивной стимуляции вследствие заболеваний, которые сохраняются длительное время, несмотря на агрессивное лечение причины, например при дегенеративных, воспалительных и неопластических процессах. 

Соматическая ноцицептивная боль часто описывается как «ноющая», «колющая», «пульсирующая» или «давящая». В отличие от неё, висцеральная ноцицептивная боль характеризуется как «грызущая» или «схваткообразная» при обструкции полого органа (например, кишечной непроходимости) или «ноющая» и «колющая» при повреждении других висцеральных структур, таких как миокард или плевра.

Нейропатическая боль

Нейропатическая боль возникает в результате патологической реакции на повреждение или заболевание соматосенсорной нервной системы и представляет собой нарушение центральной и/или периферической модуляции боли [8]. Часто повреждение нервной системы приводит лишь к утрате функции (например, онемению, слабости), но при нейропатической боли наблюдается усиление функции (боль). Нейропатическая боль может возникать в отсутствие активного ноцицептивного стимула или как чрезмерная реакция на слабый или умеренный болевой раздражитель [23,24].

Причины нейропатической боли многообразны и включают как периферические (например, болевая диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, травма нерва, аутоиммунные заболевания), так и центральные поражения (например, инсульт, травма спинного мозга, рассеянный склероз, невралгия тройничного нерва). Однако патофизиологические процессы, поддерживающие это состояние, могут в значительной степени затрагивать одновременно и периферическую, и центральную нервную систему, как это описано при болезненной диабетической полинейропатии и фантомной боли [4,25–27]. Нередко этиология остается неизвестной. Патофизиология и клинические проявления нейропатической боли сильно варьируют у разных пациентов и при разных этиологиях.

Традиционно нейропатическую боль классифицируют по заболеванию или анатомической локализации повреждения. Однако новые данные свидетельствуют о том, что сочетание описания боли (жгучая, прерывистая, постоянная) и данных физикального обследования (аномальная боль в ответ на раздражитель, который в норме не вызывает боли [аллодиния], усиление боли в ответ на обычный болевой стимул [гипералгезия] или снижение чувствительности) может лучше помочь в категоризации пациентов (так называемое «фенотипирование»), что позволит подбирать более специфическую терапию [28,29].

Ноципластическая боль

Термин "ноципластическая боль" был введен для обозначения болевых состояний, которые не могут быть полностью объяснены повреждением тканей (ноцицептивная боль) или поражением нервов (нейропатическая боль) [30]. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет ноципластическую боль, как боль, возникающую вследствие измененной ноцицепции, при отсутствии доказательств реального или потенциального повреждения тканей, которое могло бы активировать периферические ноцицепторы, а также при отсутствии признаков заболевания или поражения, вызывающего боль [30]. Это изменение терминологии было вызвано с одной стороны, прогрессом во многих областях исследований боли, а с другой - необходимостью признания ряда хорошо изученных хронических болевых состояний самостоятельными заболеваниями, что было реализовано в МКБ-11 [20].

Термин "ноципластическая боль" пока может не использоваться в рутинной клинической практике; он передает концепции, схожие с такими терминами как "центральная сенситизация" и "централизация". Ноципластическая боль может усиливать ноцицептивную и/или нейропатическую боль и может сопровождаться повышенной чувствительностью к другим сенсорным стимулам (звук, свет, запахи).

Нарушения обработки болевых сигналов и центральной модуляции боли играют важную роль во многих хронических болевых синдромах, включая фибромиалгию [31], ряд ревматических и скелетно-мышечных заболеваний (например, остеоартрит [32,33]), распространенные хронические висцеральные болевые синдромы (например, синдром раздраженного кишечника [34], хронический панкреатит [35], хроническая тазовая боль [36], интерстициальный цистит [37] и серповидно-клеточная болезнь [38]). Эти сопутствующие состояния часто клинически проявляются признаками распространенной боли, гипералгезии и аллодинии [39].

Для этих состояний характерен нейрофизиологический феномен "центральной сенситизации" или "ноципластичности", который также может играть роль в трансформации острой боли в хроническую. При наличии ноципластической боли, соматические или телесные процессы (имеется ввиду органические процессы) часто играют важную роль в поддержании ноцицептивной (например, при остеоартрите) или нейропатической (например, при диабете) боли, а их комбинированное лечение (прим Medvisement: лечение как ноципластической боли, так и органических причин боли) влияет на интенсивность, распространенность и уровень боли.

Патофизиологические изменения в работе головного мозга были продемонстрированы с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) и других методов визуализации [40,41]. Механизмы дисфункциональной нейропластической трансформации до конца не изучены и остаются предметом активных исследований [42-44]. Механизмы, диагностика и подходы к лечению централизованной боли рассматриваются отдельно.

Психогенная боль

Психогенная боль относится к болевым ощущениям, возникающим вследствие психологических процессов. Диагноз психогенной боли может быть установлен только в том случае, если при обследовании выявляется психопатология, непосредственно связанная с переживанием боли, а не являющуюся следствием искусственных расстройств или симуляции. Психогенная боль отличается от боли, которая усиливается или обостряется под воздействием психологических факторов. Психогенная боль признана и описана в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5) [45]. Однако на практике этот диагноз устанавливается редко.