Введение
Боль в плече - распространенная жалоба со стороны опорно-двигательного аппарата, которая может быть обусловлена как патологией структур, относящихся непосредственно к области плеча, так и отраженной болью. К первым относятся травмы, острые или хронические дегенеративные или воспалительные процессы в плечевом суставе, сухожилиях, близлежащих связках или околосуставных структурах [1].
В этом обзоре рассматриваются основные проявления и возможные причины дискомфорта в области плеча, а также базовый клинический подход к диагностике. Более подробное обсуждение обследования плечевого сустава, а также диагностики и лечения конкретных заболеваний этой области, представлено отдельно.
Анатомия и биомеханика
Общие сведения
Сложный комплекс анатомических структур обеспечивает плечевому суставу невероятную подвижность, которая выше, чем у любого другого сустава в организме человека. Плечевой пояс состоит из трёх костей (ключица, лопатка и проксимальный отдел плечевой кости) и четырёх суставов (грудино-ключичного [ГК], акромиально-ключичного [АК], гленогумерального (плече-лопаточного/плечевого) суставов и лопаточно-грудного сочленения). Гленогумеральный сустав, обычно называемый плечевым суставом, является основным сочленением плечевого пояса.
Структуры гленогумерального сустава
Гленогумеральный сустав, окруженной мышцами и связками, слабо фиксирован внутри тонкой капсулы. Большая подвижность плеча обусловлена преимущественно малой глубиной суставной впадины лопатки (гленоид) и ограниченной площадью контакта между гленоидом и головкой плечевой кости. Лишь 25% поверхности головки плечевой кости соприкасается с гленоидом. Лабрум (суставная губа), представляющий собой фиброзно-хрящевое кольцо, прикреплённое к наружному краю гленоида, придаёт дополнительную глубину и стабильность суставу.
Небольшая глубина и малая площадь поверхности плечевого сустава делают его подверженным риску развития нестабильности и травм, поэтому стабильность обеспечивается в основном за счет внешних структур. Этими структурами являются близлежащие мышцы и связки. Связки плечевого сустава служат основными статическими стабилизаторами. К ним относятся верхняя, средняя и нижняя плечевые связки. Вращательная манжета плеча служит основным динамическим стабилизатором. Таким образом, основная функция вращающей манжеты плеча заключается в удержании головки плечевой кости в суставной впадине, обеспечивая при этом полную подвижность. Вращающая манжета плеча состоит из четырех мышц (надостной, подостной, подлопаточной и малой большой), которые образуют манжету вокруг головки плечевой кости, к которой прикрепляются эти мышцы.
Боль в плече часто возникает из-за острой или хронической травмы вращательной манжеты плеча, чаще всего надостной мышцы или сухожилия. Надостная мышца берет начало в надостной ямке верхнезаднего отдела лопатки, выше лопаточной ости, и прикрепляется к большому бугорку верхнелатеральной части головки плечевой кости, сразу позади сухожилия бицепса. Проксимальнее места своего прикрепления, надостная мышца, вместе с подакромиальной сумкой, проходит через узкое пространство между акромиальным отростком и головкой плечевой кости.
Акромион — это выступ лопаточной ости, который располагается кпереди и кверху над головкой плечевой кости. При отведении плеча надостная мышца подвергается риску ущемления (импинджменту) между большим бугорком плечевой кости и акромионом. Действия, связанные с повторяющимся отведением руки с последующим импинджментом, могут приводить к травматизации и ишемической компрессии сухожилия.
Субакромиальная бурса (сумка), также называемая субдельтовидной бурсой, выполняет важную функцию защиты сухожилий вращательной манжеты плеча от давления и трения со стороны нижней поверхности акромиона.
Еще три мышцы участвуют в формировании вращательной манжеты. Подостная мыщца берет начало в подостной ямке задней части лопатки и прикрепляется к латеральной головке плечевой кости (большому бугорку), кзади от надостной мышцы, где их прикрепления сливаются. Малая круглая мышца берёт начало от нижнезадней части лопатки и соединяется с подостной мышцей, чтобы прикрепиться к латеральной головке плечевой кости (большому бугорку). Подлопаточная мышца, крупнейшая из четырёх мышц вращательной манжеты плеча, начинается от передней поверхности лопатки, ниже клювовидного отростка, и прикрепляется к передней части головки плечевой кости (малый бугорок).
Мышцы вращательной манжеты вращают плечевую кость внутрь (подлопаточная мышца) и наружу (в основном надостная и малая круглая мышцы), а также способствуют отведению плеча (надостная мышца) вместе с дельтовидной мышцей [2]. Подлопаточная мышца способна развивать примерно в два раза большую силу, чем внешние вращатели [3]. Дельтовидная мышца, являясь наиболее поверхностной мышцей, покрывающей область плечевого сустава, выполняет функцию основного абдуктора плеча (выполняет отведение). Она берет начало от акромиона и прикрепляется к средней части плечевой кости.
Ротаторная манжета сдавливает головку плечевой кости в гленоидальной впадине, тем самым стабилизируя плечевой сустав, и уравновешивает поднимающие силы дельтовидной мышцы, а также силы других мышц, действующих на плечевую кость [4,5]. Слабость ротаторной манжеты может привести к верхней подвывиху головки плечевой кости при отведении плеча более чем на 90 градусов, способствуя развитию синдромов импинджмента.
Надлопаточный нерв иннервирует надостную и подостную мышцы. Повреждение надлопаточного нерва вызывает периферическую невропатию, которая, по оценкам, составляет от 1 до 2 % всех патологических состояний плечевого сустава [6,7]. Наиболее частой причиной травм надлопаточного нерва является механическое сдавление, иногда вызванное кистами или опухолями. Невропатия надлопаточного нерва сопровождается болью, прогрессирующей атрофией, ослаблением функции отведения и наружного вращения плеча, и ее может быть трудно отличить от разрыва мышц вращательной манжеты плеча.
Другие структуры (экстрагленогумеральные)
Движения плеча зависят также от акромиально-ключичного (АК) и грудинно-ключичного (ГК) суставов, а также от лопаточно-грудного сочленения. Эти структуры могут значительно компенсировать снижение подвижности в плечевом суставе, вызванное травмой. АК-сустав является частым местом повреждений.
Координация между движениями в плечевом (гленогумеральном) и лопаточно-грудном суставах особенно важна для функции плеча. Правильное движение и стабильность лопатки обеспечивают правильное положение головки плечевой кости в гленоидальной впадине во время отведения, создают устойчивую основу для движения плечевой кости мышцами вращательной манжеты плеча и позволяют правильно поднимать клювовидно-акромиальную дугу, что снижает риск развития импинджмент-синдрома. Основные мышцы, отвечающие за стабильность и движение лопатки, включают трапециевидную, переднюю зубчатую, ромбовидные мышцы и мышцу, поднимающую лопатку.
Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы проходит в борозде двуглавой мышцы между большим и малым бугорками переднего проксимального отдела плечевой кости. Поперечные сухожильные структуры (либо продолжение сухожилия подлопаточной мышцы, либо отдельная поперечная плечевая связка [8]) предотвращают подвывих сухожилия. Боль в передней части плеча может быть вызвана травмой или хроническими дегенеративными изменениями сухожилия бицепса.
Несколько мышц обеспечивают дополнительную динамическую стабильность плечевого сустава, тем самым поддерживая вращательную манжету плеча, которая является основным динамическим стабилизатором. Эти мышцы включают большую круглую мышцу, широчайшую мышцу спины и большую грудную мышцу.
Несмотря на то, что нервные сети плечевого сплетения формируются проксимально к плечевому суставу, основные периферические нервы, исходящие из сплетения, проходят ниже сустава. Боль в плече может быть вызвана острой или хронической травмой плечевого сплетения или связанных с ним периферических нервов.