Введение
Осложнения пептической язвенной болезни (далее - ПЯБ; синоним - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) включают кровотечение, пенетрацию, перфорацию и непроходимость выходного отдела желудка.
Эпидемиология
Заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
Риск осложнений у пациентов с хронической ПЯБ составляет 2-3% в год. Наблюдается последовательное снижение частоты кровотечений и перфораций, а также госпитализаций в связи с осложнениями ПЯБ, что, предположительно, отражает снижение распространенности Helicobacter pylori [1,2]. Например, в США за период с 1993 по 2006 год число госпитализаций по поводу осложнений ПЯБ сократилось на 30-40 % [3]. Аналогичные данные были получены и в других странах [4].
В Соединенных Штатах кровотечение является наиболее распространенным осложнением ПЯБ (73 %), за ним следуют перфорация (9 %) и непроходимость (3 %) [3]. По данным большого систематического обзора, ежегодная частота кровотечений при язвенной болезни составляет от 19 до 57 случаев на 100 000 человек, а ежегодная частота перфорации язвы - от 4 до 14 случаев на 100 000 человек [5].
Смертность при язвенной болезни
У пациентов с кровоточащей язвой, большинство смертей связано с полиорганной недостаточностью или сердечно-легочными причинами, а не с самим кровотечением [6]. Неудивительно, что у пациентов с повторным желудочно-кишечным кровотечением, требующим эндоскопической терапии, сопровождающимся гиповолемическим шоком, множественными сопутствующими заболеваниями, резко ухудшается прогноз выживаемости [7].
У пациентов, перенесших операцию по поводу перфоративной ПЯБ, высокий уровень долгосрочной смертности, причем каждый третий пациент умирает в течение периода наблюдения. Предикторами смертности являются пожилой возраст, сопутствующие заболевания и послеоперационные осложнения [8].
Пенетрация язвы в соседние органы - редкое осложнение ПЯБ в эпоху применения ингибиторов протонной помпы [9]. Пенетрация происходит в порядке убывания частоты в поджелудочную железу, малый сальник, желчевыводящие пути, печень, большой сальник, мезоколон, толстую кишку и сосудистые структуры. Непроходимость выходного отдела желудка - наименее частое осложнение ПЯБ в развитых странах. Большинство случаев связано с изъязвлением двенадцатиперстной кишки или пилорического канала.
Факторы риска язвенных осложнений
Осложнения могут возникать у пациентов с ПЯБ любой этиологии. Однако инфекция H. pylori и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая аспирин в низких дозах, являются основными причинами кровотечения и перфорации язвы [10-13].
Инфекция H. pylori
Инфекция H. pylori повышает риск язвенного кровотечения у пациентов, принимающих НПВП и аспирин, но не у пациентов, принимающих антикоагулянты, такие как варфарин. Инфекция H. pylori также повышает риск кровотечения у пациентов, принимающих неаспириновые антитромбоцитарные препараты и комбинированную антитромбоцитарную терапию с аспирином [14]. Инфекция H. pylori также ассоциируется с перфоративной пептической язвой [15].
Применение НПВП
Риск, зависящий от препарата и дозы
Величина риска осложнений ПЯБ, связанных с применением НПВС, зависит от конкретного препарата, а также от дозы [5]. Например, в исследовании, включавшем 2777 пациентов, общий относительный риск (ООР) кровотечения, связанный с применением НПВС, составил 5,3 (95% ДИ 4,5-6,2). Однако риск варьировал в зависимости от препарата и был самым низким для ацеклофенака (ООР 3,1, 95% ДИ 2,3-4,2) и самым высоким для кеторолака (ООР 14,4, 95% ДИ 5,2-39,9) [16]. Риск был выше у пациентов, принимавших высокие дозы НПВП, по сравнению с теми, кто принимал средние или низкие дозы НПВП (ООР 6,8, 95% ДИ 5,3-8,8 против ООР 4,0, 95% ДИ 3,2-5,0). Риск был самым высоким в первые 30 дней приема НПВС (ООР 7,6, 95% ДИ 6,0-9,5). Риск оставался высоким в период с 31 по 90 день (ООР 7,3, 95% ДИ 4,0-13,2), но снижался после 91 дня (ООР 2,6, 95% ДИ 1,6-4,1).
Использование сопутствующих препаратов
Одновременное применение антикоагулянтов, антитромбоцитарных средств, кортикостероидов и других НПВС, включая низкодозированный аспирин, повышает риск развития язвенных осложнений [14].
Сопутствующая инфекция H. pylori
Инфекция H. pylori является как независимым, так и синергическим фактором риска развития кровотечения при ПЯБ у пациентов, принимающих НПВП [17-19]. Метаанализ девяти исследований типа "случай-контроль", в которых оценивалась распространенность инфекции H. pylori и использование НПВП у пациентов с язвенным кровотечением, показал, что инфекция H. pylori в сочетании с приемом НПВП увеличивает риск кровотечения, превышая риск, связанный с каждым из этих факторов по отдельности. [20]. Анализ показал, что по отдельности коэффициенты вероятности кровотечения из язвы, связанные с H. pylori и применением НПВС, составляли 1,8 и 4,9 соответственно, тогда как при наличии и H. pylori, и НПВС коэффициент возрастал до 6,1.
Другие факторы риска
Наиболее важным фактором риска развития язвенных осложнений у пациентов, принимающих НПВС, является наличие в анамнезе клинической язвенной болезни или язвенных осложнений. К другим факторам риска развития язвенных осложнений, вызванных приемом НПВП, относятся пожилой возраст (>65 лет) и хронические заболевания, особенно сердечно-сосудистые [21].
Характеристики язвы
Рефрактерные язвы, гигантские язвы (>2 см) и язвы пилорического канала ассоциируются с более высокой частотой осложнений.