Пояснично-крестцовая радикулопатия - это состояние, при котором возникает нарушение функции одного или нескольких пояснично-крестцовых нервных корешков, что часто приводит к боли, онемению и слабости в области спины, паха или ноги. Наиболее частыми причинами пояснично-крестцовой радикулопатии являются компрессионная грыжа межпозвоночного диска и дегенеративный спондилёз.

В данной теме рассматриваются этиология, клинические проявления и диагностика острой пояснично-крестцовой радикулопатии. Лечение и прогноз этого состояния обсуждаются отдельно.

Пояснично-крестцовая радикулопатия - одна из самых частых причин обращения к неврологу. Хотя данные ограничены, предполагаемая распространенность в течение жизни составляет примерно 3–5% среди взрослых, с одинаковой частотой у мужчин и женщин [20].

Факторами риска развития пояснично-крестцовой радикулопатии являются более старший возраст, выполнение физически тяжёлой работы (например, подъём тяжестей, скручивающие движения), ожирение, употребление табака и недостаточная физическая активность [11, 32–34].

Пояснично-крестцовый отдел позвоночника

Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти подвижных поясничных позвонков, обозначаемых как L1-L5. Крестец образован пятью сросшимися в процессе развития позвонками (S1-S5), за которыми следует терминальная костная структура - копчик. Вся эта область обычно обозначается как пояснично-крестцовый отдел позвоночника.

Непосредственно под каждым поясничным и крестцовым позвонком располагается пара межпозвоночных (корешковых) отверстий с соответствующим номером. Например, межпозвоночные отверстия L1 находятся сразу под телом позвонка L1. Межпозвоночные отверстия ограничены сверху и снизу ножками (дугами) позвонков, спереди - межпозвоночным диском и телом позвонка, сзади - фасеточными суставами.

Через каждое межпозвоночное отверстие проходят одноимённый спинномозговой нерв, возвратные менингеальные нервы и корешковые кровеносные сосуды. С каждой стороны имеется пять поясничных, пять крестцовых и один копчиковый спинномозговой нерв.

Нервные волокна

Все поясничные и крестцовые спинномозговые корешки берут начало на уровне позвонков T10-L1, где обычно заканчивается спинной мозг на уровне конуса мозгового вещества, conus medullaris). У пациентов с врождёнными аномалиями позвоночника (например, spina bifida) конус мозгового вещества может быть смещён ниже, к середине поясничного отдела, из-за фиксации связочными или костными структурами.

• Спинномозговые корешки
  • Дорсальный (чувствительный) корешок, отходящий от заднебоковой части спинного мозга, и вентральный (двигательный) корешок, отходящий от переднебоковой части, соединяются в позвоночном (спинномозговом) канале, образуя спинномозговой нервный корешок.
  • Затем нервные корешки проходят вниз внутри позвоночного канала, формируя конский хвост (cauda equina), и выходят через соответствующие межпозвоночные отверстия. Таким образом, пояснично-крестцовые нервные корешки покидают позвоночный канал ниже уровня их отхождения от спинного мозга. Следствием такой анатомии является то, что патологический процесс внутри позвоночного канала может поражать нервные корешки на более высоком уровне, чем уровень их выхода из канала [1,2].
• Тела клеток
  • Тела клеток двигательных нервных волокон расположены в передних (вентральных) рогах спинного мозга, тогда как тела клеток чувствительных нервных волокон находятся в спинномозговых (дорсальных) ганглиях на каждом поясничном и крестцовом уровне. Спинномозговые ганглии обычно расположены внутри межпозвоночных отверстий и поэтому не являются строго интраспинальными (то есть не находятся внутри позвоночного канала). Однако на нижне-поясничном и крестцовых уровнях наблюдается тенденция к расположению спинномозговых ганглиев проксимальнее межпозвоночных отверстий, внутри позвоночного канала, что встречается в 11-38% случаев на уровне L5 и в 71% случаев на уровне S1 [3,4]. Спинномозговые ганглии прикреплены к телу позвонка на поперечном отростке [5]. Компрессионная корешковая патология обычно возникает проксимальнее этого места.
• Ветви
  • Непосредственно дистальнее межпозвоночного отверстия нервный корешок делится на две ветви, образуя заднюю и переднюю первичные ветви:
    • Малая задняя (дорсальная) первичная ветвь обеспечивает двигательную иннервацию паравертебральных мышц и чувствительную иннервацию кожи туловища и спины
    • Большая передняя (вентральная) первичная ветвь обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию ног и туловища, включая мышцы брюшной стенки
  • Задние ветви спинномозговых нервов также иннервируют дугоотростчатые суставы и паравертебральные мышцы. Они обеспечивают иннервацию структур как выше, так и ниже уровня соответствующего корешка. Клиническая оценка повреждения задних ветвей затруднена из-за пересечения (перекрытия) зон иннервации этих нервов и ограниченных возможностей клинической оценки отдельных паравертебральных мышц. Однако электромиография (ЭМГ) может быть полезна для уточнения характера и локализации поражения.
  • Передние ветви иннервируют конечности и туловище. Эти ветви можно оценить путем исследования двигательных и чувствительных функций соответствующих миотомов и дерматомов. Однако существует вариабельность в дерматомном и миотомном распределении иннервации [6,7].
• Миотомы и дерматомы
  • Совокупность мышц, преимущественно иннервируемых одним корешком, называется миотомом. Аналогично, область кожной чувствительности, иннервируемая одним корешком, - это дерматом.
  • Основные проявления пояснично-крестцовой корешковой патологии можно разделить на нарушения двух различных систем: двигательной и чувствительной. Двигательные нарушения при корешковом поражении могут вызывать слабость в некоторых или всех мышцах, иннервируемых этим корешком. Однако многие мышцы получают иннервацию от нескольких корешков, что может приводить к сохранению силы даже при существенном повреждении одного корешка. Аналогично, существует значительная индивидуальная вариабельность в распределении дерматомов. Для точного определения уровня поражения может потребоваться тщательное клиническое и/или электрофизиологическое исследование нескольких мышц и чувствительных зон.

Компрессия корешка спинномозгового нерва межпозвоночным диском, костным разрастанием или воспалением вследствие других процессов, приводит к локальному отеку и ишемии, что нарушает проведение нервных импульсов. Эти факторы способствуют генерации болевых импульсов, которые проходят через спинномозговые нервы. Боль при острой компрессии корешка спинномозгового нерва обусловлена как болевыми импульсами, генерируемыми непосредственно в самом корешке, так и болью, возникающей в соседних тканях, болевые волокна которых активируются за счёт воздействия грыжи межпозвоночного диска на твёрдую мозговую оболочку, связки и окружающие кровеносные сосуды.

Уровни поражения

Компрессия корешка спинномозгового нерва или его повреждение могут возникать в любом месте - от места выхода нервов из спинного мозга на уровне T12-L1, по ходу канала (на уровне «конского хвоста»), до их выхода через межпозвоночное отверстие. Конкретные локализации включают:

• Центральный канал (вдоль конского хвоста)
• Латеральный карман
• Межпозвоночное отверстие (канал нервного корешка)

Корешки пояснично-крестцовых нервов могут подвергаться компрессии при выходе из позвоночного канала через межпозвоночные отверстия под соответствующими позвонками, либо на несколько уровней выше - в области центрального канала. Однако чаще всего компрессия происходит в латеральном кармане на один уровень выше места выхода нерва. Например, корешок L5 может сдавливаться центральной протрузией диска на уровнях L2-3 или L3-4, латеральной протрузией в кармане на уровне L4-5 или протрузией на уроне фораминального (корешкового) отверстия L5-S1.

Патологические процессы (в том числе грыжи и протрузии) в центральном канале могут приводить к множественным двусторонним радикулопатиям из-за наличия большого количества нервных корешков конского хвоста.

Повреждение нервного корешка может быть полным или частичным, затрагивая либо все волокна, либо только их часть. В случае частичного поражения может развиваться неполное поражение миотомов, что затрудняет дифференцировку радикулопатии от поражения периферических нервов.

Типы вовлеченных нервных волокон

Как и большинство периферических нервов, пояснично-крестцовые корешки состоят из толстых и тонких волокон, выполняющих разные функции, в зависимости от передаваемой информации. Повреждение этих волокон может приводить к фокальной демиелинизации (на ранних стадиях компрессии) или аксональной дегенерации (при ишемии или тяжелой компрессии).

• Толстые волокна
  • Проводят двигательные эфферентные сигналы и сенсорную информацию (вибрационная чувствительность, проприоцепция). Типичные клинические проявления включают слабость мышц и снижение или отсутствие рефлексов. Тесты на проприоцепцию и вибрационную чувствительность обычно менее полезны при диагностике пояснично-крестцовых радикулопатий, поскольку эти виды чувствительности распространяются на несколько дерматомов и поэтому не позволяют четко локализовать уровень поражения нервного корешка.
• Тонкие волокна
  • Миелинизированные A-дельта и немиелинизированные C-волокна проводят импульсы болевой и температурной чувствительности: A-дельта передают ощущение холода, а C-волокна – тепла. Зоны иннервации (дерматомы) этих волокон более специфичны, что делает оценку малых волокон важной для диагностики радикулопатий.
  • Кроме того, нарушение функций волокон A-дельта и C может возникать на фоне воспаления, даже при отсутствии явной компрессии корешка. В исследовании температурных порогов (определение чувствительности к теплу и холоду) у 32 пациентов с односторонней радикулопатией L5 или S1 и грыжей межпозвоночного диска было показано, что тепловые пороги (функция C-волокон) нарушались в большей степени, чем холодовые (A-дельта волокна) [8]. Поскольку считается, что немиелинизированные аксоны, такие как C-волокна, меньше подвержены влиянию компрессии, по сравнению с миелинизированными, это открытие указывает на то, что формирование поясничной корешковой боли в большей степени опосредовано воспалением, чем компрессией нервного корешка [8].

Центральная сенситизация

Компрессия корешка может приводить к центральной сенситизации к боли. В небольшом исследовании пациентов с радикулопатией L5/S1 выявлено снижение болевого порога на контралатеральной стороне, вероятно, из-за пре- и постсинаптической модуляции опиоидных интернейронов [9].