Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ/ОРЭМ), также известный как постинфекционный энцефаломиелит, представляет собой аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы. Как правило, ОДЭМ/ОРЭМ провоцируется вирусной инфекцией и характеризуется развитием воспалительной реакции в головном и спинном мозге. Заболевание дебютирует остро с появлением многоочаговой неврологической симптоматики, которая зачастую быстро прогрессирует.

В данной статье патогенез изложен коротко, более патогенез заболевания изложен в статье "Острый рассеянный энцефаломиелит у детей: патогенез, клиника, диагностика"

Хотя патогенез заболевания изучен не до конца, предполагается, что ОРЭМ/ОДЭМ является аутоиммунным заболеванием ЦНС, которое развивается у генетически предрасположенных лиц под воздействием провоцирующих факторов внешней среды. Один из предполагаемых механизмов заключается в том, что миелиновые аутоантигены (такие как основной белок миелина, протеолипидный белок и миелин-олигодендроцитарный гликопротеин) имеют общие антигенные детерминанты (структурно схожи) с эпитопами инфекционного возбудителя. В результате этого противовирусные антитела или клеточно-опосредованный ответ на патоген перекрестно реагируют с миелиновыми аутоантигенами, что приводит к развитию ОРЭМ.

При макроскопическом исследовании срезов головного мозга пациентов с ОРЭМ/ОДЭМ часто выявляется отек [1]. Это согласуется с клиническими наблюдениями, согласно которым на фоне терапии глюкокортикоидами состояние пациентов, как правило, улучшается, а остаточные неврологические нарушения минимальны. Однако в других случаях головной мозг может выглядеть неизмененным [2].

Наиболее частой гистопатологической находкой является перивенозная инфильтрация лимфоцитами; также были обнаружены нейтрофилы, плазматические клетки, клетки микроглии, пенистые макрофаги и эозинофильные гранулоциты [1,3]. Во многих исследованиях отмечается, что что перивенозные «муфты» воспаления и демиелинизации являются патогномоничным признаком и основным морфологическим проявлением ОРЭМ/ОДЭМ [1-7]. В некоторых случаях эти перивенозные очаги могут со временем сливаться, образуя сливные зоны демиелинизации [7]. Этим ОРЭМ/ОДЭМ отличается от рассеянного склероза, для которого характерно наличие множественных, четко отграниченных очагов.

Продукты распада миелина обнаруживаются в виде липидов в макрофагах [3]. Воспалительный инфильтрат, окружающий кровеносные сосуды, часто описывается как периваскулярная «муфта» [4]. К другим возможным гистологическим изменениям относятся поражения по типу васкулита (васкулитоподобные) в виде воспаления сосудистых стенок [1,8], периваскулярный некроз [1,2], лимфоцитарная инфильтрация мозговых оболочек [1] и глиальные узелки в сером веществе [1]. В ряде случаев выявляются реактивные астроциты, а на месте воспалительного экссудата со временем часто развивается глиоз [2,4]. Аксональное повреждение наблюдалось в случаях ОРЭМ с летальным исходом [9].

Острый рассеянный/диссеминированный энцефаломиелит (ОРЭМ/ОДЭМ) является редким заболеванием у взрослых, в связи с чем его точная заболеваемость неизвестна [10]. Считается, что у детей это заболевание встречается чаще.

Представления о клиническом спектре ОРЭМ/ОДЭМ расширяются, в некоторых случаях его проявления пересекаются с MOG-ассоциированным заболеванием (заболеванием, ассоциированным с антителами к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину). В ходе популяционного исследования аутоиммунных и инфекционных энцефалитов, проведенного в Миннесоте, было установлено, что распространенность ОРЭМ без антител к MOG составляет 3,3 на 100 000 населения, а распространенность MOG-ассоциированной демиелинизации (то есть с антителами к MOG) - 1,9 на 100 000 [11].

Заболевание регистрировалось у взрослых в возрасте от 18 до 82 лет [12-16], при этом средний возраст пациентов составил 37 лет (стандартное отклонение ±23 года) [17].

• Связь с предшествующей инфекцией
  • Согласно данным систематического обзора и метаанализа 2022 года, в который вошли 12 исследований (11 ретроспективных и 1 проспективное) с участием 437 взрослых пациентов с ОРЭМ/ОДЭМ, развитие заболевания было связано с предшествующей инфекцией приблизительно в 50% случаев и с предшествующей вакцинацией - примерно в 3% случаев [17]. Надежность этих результатов ограничена ретроспективным характером и небольшим размером выборки большинства включенных исследований. Тем не менее полученные данные позволяют предположить, что ОРЭМ часто провоцируется инфекцией, в то время как его связь с вакцинацией может быть случайной.
  • Хотя ОРЭМ/ОДЭМ часто развивается после вирусной или бактериальной инфекции, выявить конкретного возбудителя удается не всегда. Заболевание может возникать после неспецифических инфекций верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта [12,18]. Развитие ОРЭМ связывают со следующими инфекционными возбудителями: вирусы краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы, кори, натуральной оспы, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, вирус герпеса человека 6-го типа, вирус гриппа, ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) и Mycoplasma pneumoniae [1,2,19-23]. Кроме того, предполагается связь ОРЭМ с инфекцией, вызванной вирусом SARS-CoV-2. В частности, в нескольких клинических отчетах описаны пациенты с COVID-19, клиническая картина и данные нейровизуализации которых соответствовали ОРЭМ
• Слабая связь с иммунизацией
  • Хотя в ранних публикациях сообщалось о редких случаях развития ОРЭМ/ОДЭМ после иммунизации (вакцинации), в более поздних исследованиях такая ассоциация была либо слабой, либо вообще отсутствовала. Для изучения частоты развития ОРЭМ после вакцинации, были проанализированы данные о 64 миллионах вакцинаций 24 различными видами вакцин, взятые из Системы мониторинга безопасности вакцин (Vaccine Safety Datalink) за период с 2007 по 2012 год [24]. В ходе анализа не было выявлено повышения риска развития ОРЭМ в период наибольшего риска (от 5 до 28 дней до появления симптомов) после введения какой-либо вакцины. Возможным исключением стала вакцина против столбняка, дифтерии и коклюша (бесклеточная) (Tdap) (отношение шансов [ОШ] 15,8; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,2-471,6). Однако этот вывод основан всего на двух случаях ОРЭМ/ОДЭМ, причем один из пациентов одновременно с Tdap получил другую вакцину. Кроме того, не проводилось корректировки на множественные сравнения. В целом, атрибутивный риск развития ОРЭМ/ОДЭМ после вакцинации Tdap составил 0,385 на один миллион доз (95% ДИ 0,04-1,16). В исследовании «случай-контроль» с использованием гнездовой выборки (вложенное исследование), проведенном в одной из провинций Китая с 2011 по 2015 год с участием взрослых и детей, не было выявлено связи вакцинации с риском развития ОРЭМ [25].
  • В ранних сообщениях упоминалось, что ОРЭМ иногда развивался после введения антирабической вакцины (Semple), которую в США не применяют уже несколько десятилетий [26].Как правило, энцефаломиелит у взрослых и детей развивался через 8–21 день после иммунизации (в диапазоне от 6 до 45 дней). Также имеются редкие сообщения о неврологических осложнениях, напоминающих ОРЭМ/ОДЭМ, которые возникали после вакцинации против натуральной оспы, гриппа, дифтерии, коклюша, столбняка, кори, краснухи и полиомиелита [1,27-30].