Расстройства височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) часто встречаются в практике врачей первичного звена. Хотя существует несколько различных подходов к классификации расстройств ВНЧС [1,2], в настоящее время наиболее рационально рассматривать их как подтип вторичных головных болей [3]. В 2020 году совместная рабочая группа (включая Американскую академию орофациальной боли [AAOP], Международное общество головной боли [IHS], Группу по изучению орофациальной и головной боли [OFHP SIG] Международной ассоциации по изучению боли [IASP] и Международную сеть по методологии изучения орофациальной боли и связанных расстройств [INFORM]) разработала первую Международную классификацию орофациальной боли [4] - первую всеобъемлющую систему классификации, посвящённую исключительно болевым синдромам в орофациальной области и основанную на Международной классификации головных болей.

Цель лечения расстройств ВНЧС - уменьшение боли, восстановление функции челюсти и улучшение качества жизни.

В данном разделе рассматриваются эпидемиология, патогенез, клинические проявления, диагностика и лечение расстройств ВНЧС. Диагностика и лечение вывиха височно-нижнечелюстного сустава рассматриваются отдельно.

Прим Medvisement:

Расстройства ВНЧС (Temporomandibular Disorders) и Дисфункция ВНЧС (Temporomandibular Joint Dysfunction) - термины, которые часто используются как синонимы, но в современной медицинской литературе между ними есть различия:

• Расстройства ВНЧС - это общий термин для всех расстройств височно-нижнечелюстного сустава и связанных структур.
• Дисфункция ВНЧС - более узкое понятие, акцентирующееся на функциональных нарушениях самого сустава, иногда используется как синоним расстройств ВНЧС, но чаще - как подтип или частный случай в рамках расстройства ВНЧС.

В современной медицинской практике рекомендуется использовать термин «Расстройства ВНЧС» «temporomandibular disorders» для обозначения всей группы нарушений, чтобы избежать путаницы и подчеркнуть многообразие возможных причин и проявлений

Расстройства височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречаются часто. Согласно систематическому обзору, их распространённость достигает 31% среди взрослых и 11% среди детей [5]. Распространённость отдельных форм расстройств ВНЧС и данные о частоте встречаемости, основанные на самоотчётах пациентов, значительно различаются [2]. Патология ВНЧС сопряжена со значительной заболеваемостью, ухудшая качество жизни и снижая производительность труда. Например, подсчитано, что на каждые 100 миллионов работающих взрослых в США, расстройства ВНЧС приводят к потере 17,8 миллионов рабочих дней ежегодно [6]. Кроме того, пациенты с расстройствами ВНЧС чаще обращаются за медицинской помощью, а их средние расходы на здравоохранение в 1,6 раза выше, по сравнению с лицами без данной патологии [7].

По данным наблюдательных исследований:

• Распространённость расстройств ВНЧС у женщин в 1,5–2 раза выше, чем у мужчин [8–10].
• Наибольший риск развития расстройств ВНЧС отмечается в возрасте от 18 до 44 лет [8].
• У неиспаноязычных белых лиц риск возникновения расстройств ВНЧС выше [11]. Связь с социально-экономическим статусом не выявлена.
• Наблюдается ассоциация между расстройствами ВНЧС и аффективными расстройствами, а также другими психологическими коморбидными состояниями [12–21].
• Среди пациентов с ревматоидным артритом, распространённость расстройств ВНЧС увеличена и составляет от 50 до 94% [22–26].
• Расстройство ВНЧС может быть связано с бруксизмом (скрежетанием зубами) [27–29].
• Расстройства ВНЧС чаще встречаются у лиц с сопутствующими соматическими заболеваниями, другими болевыми синдромами, плохим качеством сна и курением [30].
• Хотя качественных доказательств недостаточно, считается, что повторяющиеся движения челюсти (например, сжимание, скрежетание или стискивание зубов; жевание резинки, кусание карандаша) и определённые положения челюсти (например, у дайверов, скрипачей/альтистов, вокалистов, музыкантов, играющих на духовых инструментах) могут провоцировать боль при наличии расстройств ВНЧС [31].

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) - это сустав шарнирного типа между мыщелком нижней челюсти и суставной ямкой височной кости. Костные структуры покрыты фиброзным хрящом и окружены суставной капсулой, суставным диском и синовиальными оболочками.

Основные мышцы, влияющие на функцию ВНЧС, - это жевательные мышцы: собственно жевательная, височная, а также медиальная и латеральная крыловидные мышцы. Они иннервируются ветвями двигательной порции (V3) тройничного нерва, который также иннервирует мышцы среднего уха. Кроме того, мышца, напрягающая барабанную перепонку (ответственная за ослабление громких звуков), и мышца, напрягающая нёбную занавеску (участвующая в поднятии мягкого нёба и функции евстахиевой трубы), огибают крыловидный крючок задней части верхней челюсти.

Ранее расстройства ВНЧС связывали исключительно с изменениями зубной окклюзии (соотношения верхних и нижних зубов), которые влияли на положение и функцию челюсти. Однако, хотя структурный компонент при расстройствах ВНЧС действительно присутствует, существует также множество сопутствующих и коморбидных факторов, включая биологические, поведенческие, средовые и когнитивные, которые могут способствовать развитию симптомов [2,30,32–35]. Десятилетия исследований показали, что расстройства ВНЧС - это не просто проявление биомеханических нарушений, а сложное состояние, включающее взаимодействие генетических, психологических и средовых факторов [30]. Большинство экспертов рассматривают хроническое расстройство ВНЧС, как биопсихосоциальное болевое состояние, имеющее множество сходных черт с другими хроническими болевыми синдромами [36,37].

Факторы, способствующие развитию симптомов расстройства ВНЧС:

• Травма сустава
  • Повреждение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) может быть вызвано:
    • Прямой травмой (например, ударом в нижнюю челюсть);
    • Непрямой травмой (например, вследствие хлыстовой травмы шейного отдела) [38];
    • Микротравматизацией (например, из-за бруксизма или других повторяющихся нагрузок на челюсть) [2,39].
  • Повреждение связок ВНЧС, суставного хряща, диска и кости приводит к окислительному стрессу и образованию свободных радикалов во внутрисуставном пространстве. Последующее воспаление синовиальной жидкости сопровождается выработкой цитокинов, что вызывает дегенеративные изменения в ВНЧС [40–44].
• Шейный (цервикогенный) компонент
  • Неправильное положение головы и шеи может способствовать развитию расстройства ВНЧС из-за мышечных связей между нижней челюстью, головой и шеей [45–47].
• Болевой порог и обработка боли
  • Отмечаются различия в восприятии и обработке боли у пациентов с расстройством ВНЧС, по сравнению со здоровыми людьми; у больных с расстройством ВНЧС выявлены особенности болевой модуляции. [30].
  • Центральные механизмы обработки боли могут играть важную роль в восприятии боли у пациентов с ВНЧС. Функциональная нейровизуализация выявила у таких пациентов повышенную активацию корковых областей (например, соматосенсорной, передней поясной и префронтальной коры) и сниженную активность таламуса [48]. Эта картина нейрональной активации схожа с таковой у пациентов с другими хроническими болевыми синдромами и может быть связана с нарушением обработки боли в тригеминальной системе. В частности, миофасциальные болевые расстройства могут свидетельствовать о наличии центральной сенситизации или других процессов формирования боли в центральной нервной системе [49].
  • Генетические исследования также указывают на то, что у пациентов с расстройством ВНЧС наличие определённых генетических полиморфизмов может быть связано с особенностями восприятия и обработки боли. [30].
  • У пациентов с ВНЧС также может наблюдаться связь между повышенным симпатическим тонусом и хронизацией симптомов [50,51].
• Психологические факторы
  • Многочисленные исследования подтверждают связь хронического расстройства ВНЧС с психологическими состояниями, включая тревожность, депрессию, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и наличие в анамнезе насилия [12–17,20,21,52]. В небольшом наблюдательном исследовании депрессия (по сравнению с ее отсутствием) ассоциировалась с повышенным риском боли в ВНЧС [53].