Скелетно-мышечные синдромы, связанные с заболеванием, ассоцированным с основным фосфатом кальция (ОФК), могут быть разделены на кальцифицирующий периартрит и артрит, связанные с кристаллами ОФК. Преобладающим типом минералов при скелетно-мышечной патологии, связанной с ОФК, является карбонизированный (карбонат) гидроксиапатит [1].

Термин "основной фосфат кальция" относится к триаде субмикронных кристаллов фосфата кальция. К ним относятся карбонат-замещенный гидроксиапатит, октакальцийфосфат и трикальцийфосфат. Термины "фосфат кальция" и "гидроксиапатит" часто используются, как синонимы более точного термина "основной фосфат кальция". Кристаллы ОФК сходны по составу с нормальными минералами, содержащимися в костях и зубах, а также с патологическими минералами, содержащимися в атеросклеротических бляшках и кальцинатах.

Здесь будет представлен обзор патогенеза ОФК-ассоциированных скелетно-мышечных синдромов, а также клинических проявлений, диагностики и лечения ОФК-ассоциированного кальцифицирующего периартрита, также называемого кальцифицирующим тендинитом или тендинопатией.

Этиология патологического образования кристаллов ОФК до конца не изучена [2]. Образование минералов ОФК часто происходит в местах локального повреждения тканей, связанного с травмой или воспалением. После образования, кристаллы ОФК могут вызывать симптомы и опосредовать повреждение тканей несколькими механизмами, включая индукцию интенсивной воспалительной реакции, биомеханические нарушения и прямое взаимодействие с близлежащими клетками, что приводит к повреждению тканей в отсутствие воспаления [3-7]. Относительно мало известно о причинах, запускающих развитие симптоматического артрита или периартрита, ассоциированного с кристаллами ОФК.

Существует несколько факторов, способствующих образованию кристаллов ОФК, которые в сочетании с локально высокими уровнями внеклеточного кальция и фосфата, нарушают баланс про- и антиминерализующих факторов, позволяя образовываться кристаллам ОФК. К ним относятся хондро- или остеометаплазия, которые могут служить фактором, провоцирующим минералообразование ОФК в местах локального повреждения тканей [8]. Цитокины и факторы роста, обнаруживаемые в местах повреждения тканей [9], а также изменения в белках внеклеточного матрикса также могут способствовать образованию кристаллов ОФК [10].

После образования, кристаллы ОФК могут вызывать симптомы и опосредовать повреждение тканей несколькими способами. При определенных обстоятельствах кристаллы ОФК вызывают сильную воспалительную реакцию [3]. Механизм, связывающий кристаллы ОФК с воспалением, может включать врожденные иммунные пути, которые являются общими для других кристаллов, включая моноурат натрия (МУН) и пирофосфат кальция (ПФК). Факторы, которые влияют на воспалительный потенциал кристаллов, включают размер кристаллов, тип и количество белка, покрывающего кристаллы, а также наличие повреждений близлежащих тканей.

Мало что известно о факторах, которые вызывают симптоматический артрит или периартрит, ассоциированный с кристаллами ОФК. Одна из теорий заключается в том, что отложения ОФК в тканях протекают бессимптомно до тех пор, пока что-то не спровоцирует их растворение, а последующая резорбция, опосредованная остеокластами, не приведет к появлению факторов, вызывающих боль, в окружающих тканях. Отложение кристаллов ОФК также нарушает нормальную биомеханику тканей [4]. И, наконец, кристаллы ОФК могут напрямую взаимодействовать с клетками соединительной ткани, даже при отсутствии воспалительной реакции, вырабатывая разрушительные цитокины, факторы роста и ферменты. Например, кристаллы ОФК напрямую индуцируют митогенез в синовиальных фибробластах [5] и стимулируют секрецию факторов, повреждающих ткани, таких как коллагеназа и простагландин E2 (PGE2) [6]. Также было показано, что кристаллы ОФК способствуют остеокластогенезу, что приводит к локальному разрушению кости [7].

Периартрит, ассоциированный с ОФК, чаще всего поражает здоровых пациентов среднего возраста. Травма, метаболические и генетические факторы могут быть связаны с повышенным риском такого периартрита.

• Эпидемиология
  • Кальцифицирующий периартрит чаще всего развивается в среднем возрасте, но может наблюдаться во всех возрастных группах, в том числе, в редких случаях, у детей [11]. Серия случаев показывает, что женщины страдают в два-три раза чаще, чем мужчины [12,13].
• Экзогенные или приобретенные факторы риска
  • Большинство пациентов с кальцифицирующим периартритом имеют хорошее общее состояние здоровья и не имеют известных факторов риска. Некоторые пациенты сообщают о недавней травме в анамнезе или чрезмерной физической нагрузке, что является причиной симптоматического периартрита.
  • В качестве факторов риска развития кальцифицирующего периартрита подозреваются сахарный диабет [14], изменение уровня эстрогена и заболевания щитовидной железы [15], но отсутствуют достаточные доказательства для установления четкой связи с этими состояниями.
  • Метаболические нарушения, связанные с терминальной стадией заболевания почек, также могут вызывать симптоматический периартрит, но эта связь недостаточно хорошо подтверждена популяционными исследованиями. Эта проблема осложняется метаболическими нарушениями, такими как вторичный гиперпаратиреоз, который приводит к системному повышению уровня кальция и фосфатов и вызывает отложение минеральных веществ, известных как кальцифилаксия.
• Генетические факторы риска
  • Ряд генетических нарушений, включая некоторые, влияющие на фосфатный обмен, были связаны с кальцифицирующим периартритом. Например, у некоторых взрослых пациентов с семейным рецидивирующим кальцифицирующим периартритом выявляются легкие формы гипофосфатазии, вызванные врожденным дефицитом щелочной фосфатазы [16]. Кроме того, сообщалось о симптоматическом кальцифицирующем периартрите у пациентов с дефицитом CD73 [17] и у членов семей нескольких родов с нулевой группой крови (по системе Августина), связанной с мутациями в равновесном переносчике нуклеозидов 1 (ENT1) [18].
  • Семейные проявления с большими околосуставными кальцифицированными образованиями, обычно связаны с врожденными причинами гиперфосфатемии. У этих пациентов симптомы, как правило, проявляются в детском возрасте и имеют мутации GLANT3 или генов, кодирующих фактор роста фибробластов 23 (FGF23) или альфа-Клото (α-Klotho). Кальцифицирующий периартрит может быть первым проявлением этих синдромов у пациентов с более легкими фенотипами.
  • Были описаны другие формы семейного кальцифицирующего периартрита, связанные с мутациями, которые вызывают спондилоэпифизарную дисплазию [19]. Эти случаи отличаются от других синдромов низким ростом.