Подагра - заболевание, связанное с отложением кристаллов моноурата натрия (МУН). Биохимически проявляется увеличением концетрации уратов во внеклеточной жидкости, что отражается на ее повышенном содержании в крови - гиперурикемией. Гиперурикемия – увеличение концентрации уратов в сыворотке или плазме крови выше 6,8 мг/дл (примерно 400 мкмоль/л); этот уровень урата приближен к пределу его растворимости [1].

Клинические проявления подагры:

• Рецидивирующие эпизоды воспалительного артрита (подагрический приступ)
• Хроническая артропатия
• Накопление кристаллов МУН в виде тофусов
• Мочекислый (уратный) нефролитиаз
• Хроническая нефропатия, которая у пациентов с подагрой чаще всего обусловлена коморбидными состояниями

Гиперурикемия является необходимым, но недостаточным условием для развития заболевания, связанного с отложением кристаллов моноурата натрия, и ее следует отличать от подагры, как клинического синдрома. Большинство людей с гиперурикемией никогда не столкнутся с клиническими проявлениями, обусловленными отложением кристаллов МУН.

В данной статье будут рассмотрены клинические проявления и диагностика подагрического приступа, хронического подагрического артрита и тофусной формы заболевания.

Описания эпидемиологии, клинических особенностей и характерного течения подагры формировались на протяжении более двух тысячелетий наблюдений и исследований. Во второй половине XX века было подтверждено, что патогенез подагры связан с отложением кристаллов урата. Ключевым моментом в этом прогрессе стало внедрение поляризационной световой микроскопии в клиническую практику, что позволило выявлять кристаллы урата в синовиальной жидкости, обеспечивая быструю и точную диагностику, а также устраняя ранее неоднозначную связь между гиперурикемией и подагрой [2]. Дальнейшие исследования расширили понимание молекулярной патофизиологии подагрического воспаления.

Кроме того, разработка препаратов, способных подавлять подагрическое воспаление и снижать уровень гиперурикемии, позволила предотвратить и даже обратить вспять разрушительные последствия острых воспалительных и хронических деструктивных проявлений, связанных с отложением кристаллов урата.

Эти достижения благоприятно повлияли на течение подагры у большинства пациентов, получающих соответствующее лечение. Однако, несмотря на попытки лечения, клинические исходы подагры остаются далекими от оптимальных в значительном числе случаев [3,4]. Это особенно прослеживается в отношении пациентов, которые не соблюдают рекомендации по лечению или недостаточно информированы о своем заболевании [5,6]. Также это характерно для тех пациентов, чьи демографические характеристики не соответствуют тому, что исторически считалось «классическим» клиническим профилем пациента с подагрой (например, мужчины в возрасте от 30 до 60 лет с избыточным весом, артериальной гипертензией и склонностью к употреблению алкоголя).

Эти «неклассические» группы риска, которые встречаются все чаще, отличаются от классического профиля пациента с подагрой тем, что включают пациентов более старшего возраста, увеличенную долю женщин [7-9], реципиентов органов, перенесших трансплантацию, получающих диуретики и ингибиторы кальциневрина, такие как циклоспорин или такролимус, а также более частое наличие сопутствующих заболеваний и проводимой терапии [9-11].

Подагра, как правило, возникает в более раннем возрасте у мужчин, чем у женщин, и редко встречается в детском возрасте.

• Заболеваемость и распространенность
  • Заболеваемость [12,13] и распространенность [14-16] подагры увеличивались с конца 1970-х до середины 2000-х годов в США, где она превысила 3% среди взрослых [17-20]. Оценки распространенности подагры в США варьируют от менее трех миллионов [17] до восьми миллионов и более человек [18,21,22]. Согласно другим оценкам, распространенность заболевания увеличивалась с 2011 по 2018 годы, а по последним данным, она составляет 5,1% и затрагивает около 12 миллионов человек [23].
  • Распространенность подагры продолжает неуклонно расти в Великобритании и во всем мире [16,19,22,24]. Распространенность подагры в США, по данным популяционных исследований, проведенных с 2007 по 2016 год [22], остается стабильной, хотя впоследствии она продолжала увеличиваться [23]. 
  • В США наибольшая распространенность подагры наблюдается среди американцев азиатского происхождения [23]. С 2017 по 2018 год распространенность подагры среди американцев азиатского происхождения с поправкой на возраст и пол увеличилась с 3,3 до 6,6 %. В этот период подагра была более распространена среди американцев азиатского происхождения, чем в любой другой расовой или этнической группе.
• Влияние возраста
  • Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у детей обычно колеблется от 3 до 4 мг/дл, и является сходным у мальчиков и девочек до пубертатного возраста [25]. Таким образом, подагра у детей встречается редко, за исключением случаев выраженной гиперурикемии, вызванной избыточной продукцией уратов, например при наследственных дефектах ферментов пуринового обмена или заболеваниях с повышенной скоростью клеточной пролиферации, а также при тяжелом нарушении выведения мочевой кислоты почками, как, например, при семейной ювенильной гиперурикемической нефропатии.
• Влияние пола
  • У мужчин уровень мочевой кислоты в сыворотке крови составляет от 5 до 6 мг/дл, и обычно достигает пика в период полового созревания, при этом в дальнейшем он практически не увеличивается с возрастом [26]. У женщин возрастная динамика уровня мочевой кислоты отличается: концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови в среднем примерно на 1,0-1,5 мг/дл ниже, чем у мужчин того же возраста. Это связано с более высокой долей экскреции мочевой кислоты с мочой в репродуктивный период, которая обусловлена воздействием эстрогена [27,28]. После менопаузы уровень урата у женщин повышается до уровня, сопоставимого с таковым у взрослых мужчин [29]. Различия между мужчинами и женщинами в возрастных изменениях концентрации урата, по-видимому, влияют на клинические различия в возрасте начала подагры [12,13]. У мужчин повышение заболеваемости подагрой приходится к 40-50 годам, а у женщин – к 60-70 годам жизни. Эти наблюдения указывают на то, что как у мужчин, так и у женщин бессимптомная гиперурикемия длится в среднем не менее 10 лет до клинического проявления подагры, что частично объясняет более высокую распространенность подагры у мужчин вплоть до девятого десятилетия жизни [12-14].
• Факторы риска
  • Увеличение числа случаев возникновения и рецидивов подагры, вероятно, связано с изменениями как не модифицируемых, так и модифицируемых факторов риска развития гиперурикемии и подагры.
  • Среди этих факторов риска особенно значимы:
    • увеличение продолжительности жизни и наличие возраст-ассоциированных сердечно-сосудистых, метаболических и почечных заболеваний в популяции;
    • использование лекарственных препаратов (изменяющих концентрацию мочевой кислоты в крови), как побочный эффект лечения этих хронических заболеваний (и для предотвращения отторжения органов у реципиентов трансплантатов);
    • увеличение потребления продуктов и пищевых добавок (таких как кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы), которые способствуют развитию ожирения и сахарного диабета.