Амилоидоз - это группа заболеваний, характеризующихся патологическим накоплением неправильно свернутых белковых фибрилл (амилоида) во внеклеточных пространствах органов и тканей, что может приводить к нарушению их функций. Амилоидные фибриллы могут накапливаться как в месте их образования (локальные формы амилоидоза), так и в тканях или органа, находящихся на удалении от места их образования (системный амилоидоз).

Некоторые формы системного амилоидоза часто поражают нервную систему, наряду с другими органами и системами. Раннее распознавание неврологических симптомов, как проявлений системного амилоидоза, помогает установить диагноз и определить тактику лечения.

В данной статье рассматриваются клинические проявления и тактика ведения неврологических осложнений системного амилоидоза. Церебральная амилоидная ангиопатия - локальная форма амилоидоза, связанная с отложением бета-амилоидного пептида (происходящего из амилоидного предшественника, экспрессируемого преимущественно в нейронах) в сосудах головного мозга, - рассматривается отдельно.

Системный амилоидоз с неврологическими симптомами

Некоторые формы системного амилоидоза могут сопровождаться или даже манифестировать неврологическими симптомами. Наиболее распространенные из них:

• AL-амилоидоз
  • AL-амилоидоз (амилоидоз легких цепей иммуноглобулина) развивается вследствие накопления фрагментов легких цепей иммуноглобулинов в тканях и органах при плазмоклеточных дискразиях. Наиболее часто поражаются сердце и почки, затем - нервная система, особенно периферические и вегетативные нервы [1].
• ATTR-амилоидоз
  • Общая информация
    • ATTR-амилоидоз (транстиретиновый амилоидоз) обусловлен накоплением в тканях мономеров транстиретина - белка, синтезируемого в печени, поджелудочной железе, сосудистом сплетении желудочков мозга и пигментном эпителии сетчатки [2].
  • Выделяют две формы:
    • ATTRwt (дикий тип) - приобретенная форма, возникающая спорадически у пожилых пациентов (ранее известная как сенильный системный амилоидоз) [3,4]. Преимущественно поражается сердце, но также часто встречаются периферическая нейропатия и мононевропатии (например, синдром запястного канала) [3].
    • ATTRv (вариантная форма, наследственный ATTR [hATTR]) — аутосомно-доминантная форма амилоидоза, вызванная одной из более чем 130 патогенных мутаций в гене TTR. Клинические проявления варьируют в зависимости от конкретной мутации: некоторые формы преимущественно нейропатические, другие - кардиальные, но чаще наблюдается смешанный фенотип [5].
• AA-амилоидоз
  • AA-амилоидоз обусловлен накоплением фрагментов сывороточного амилоида A, белка острой фазы, возникающего при хронических инфекционных или воспалительных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит. Основной орган-мишень - почки, реже поражаются печень, селезенка и желудочно-кишечный тракт. Хотя AA-амилоидоз редко поражает нервную систему, описаны случаи ассоциированной с ним вегетативной нейропатии [6,7].

Амилоидоз с поражением центральной нервной системы

Помимо системных амилоидозов, характеризующихся отложением амилоида в нескольких органах, существуют локализованные формы, при которых амилоид накапливается только в одном органе, вызывая специфические синдромы. К амилоидозам, поражающим исключительно центральную нервную систему (ЦНС), относятся:

• Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА)
  • Это церебральная форма амилоидоза, вызванная отложением бета-амилоидных пептидов, фрагментов белка-предшественника амилоида, экспрессируемого в нейрональной ткани. Бета-амилоидные пептиды накапливаются в сосудах головного мозга, что приводит к ломкости сосудов, риску внутримозгового кровоизлияния, а также другим неврологическим симптомам, включая воспаление и когнитивные нарушения. Церебральная амилоидная ангиопатия рассматривается отдельно.
• Болезнь Альцгеймера (БА)
  • Болезнь Альцгеймера также связана с патологическим отложением бета-амилоидных пептидов вследствие их гиперпродукции, сниженного клиренса или обоих факторов сразу. В патогенезе болезни Альцгеймера участвуют и другие факторы, включая тау-белок и ген аполипопротеина E. Болезнь Альцгеймера рассматривается отдельно.

Локализованные амилоидозы ЦНС отличаются от системных амилоидозов с неврологическими проявлениями типом вовлеченных белков и патогенетическим механизмом.

Заболеваемость различными формами системного амилоидоза зависит от распространённости конкретного амилоидного белка, а также от роли генетических факторов при наследственных формах. Амилоидоз плохо диагностируется из-за неспецифического и мультисистемного характера симптомов при многих его формах.

Неврологические проявления характерны для нескольких типов системного амилоидоза: они наблюдаются у 25–50% пациентов с AL-амилоидозом (амилоидозом легких цепей иммуноглобулинов) и у 80% пациентов с транстиретиновым (ATTR) амилоидозом [1,8,9]. Однако распространенность неврологических проявлений в целом в популяции низка, поскольку амилоидоз встречается редко. Данные о распространенности ограничены, отчасти из-за недостаточной диагностики этого состояния. Глобальная оценка распространенности полинейропатии при наследственном (hATTR) или вариантном (ATTRv) транстиретиновом амилоидозе составляет около 10 000 случаев [10]. Частота также варьирует в разных регионах: в Португалии она оценивается в 8,7 случая на миллион человеко-лет [11], а в США - всего 0,3 случая на миллион человеко-лет [12]. Во многих странах случаи ATTRv-полинейропатии носят спорадический характер и демонстрируют значительную генетическую гетерогенность [12].

Поражение нервной системы при AA-амилоидозе встречается редко.