В данной статье представлен обзор синдромов поражения периферических нервов нижних конечностей. Синдромы поражения периферических нервов верхних конечностей рассматриваются отдельно.

Корешки нервов выходят из позвоночного столба на уровнях от L2 до S4 через межпозвоночные отверстия и соединяются, образуя сложное образование - пояснично-крестцовое сплетение. В отличие от плечевого сплетения, анатомия которого четко разделена на стволы, деления и пучки, пояснично-крестцовое сплетение состоит всего из двух основных компонентов: поясничного сплетения (образованного нервными волокнами корешков L2–L5) и крестцового сплетения (включающего нервные волокна корешков S1–S4).

Крупнейший нерв, отходящий от поясничного сплетения, - бедренный нерв. Он проходит под паховой связкой, после чего разделяется на несколько более мелких ветвей, иннервирующих мышцы и кожу передней поверхности бедра. Одна из чисто чувствительных ветвей - подкожный нерв - продолжается вниз по медиальной поверхности голени до свода стопы. Подвздошно-поясничная мышца иннервируется либо непосредственно бедренным нервом, либо отдельным небольшим нервом, проходящим рядом с бедренным нервом, по этому вопросу существуют некоторые разногласия. Еще один нерв, отходящий от поясничного сплетения, - запирательный нерв. Он спускается более медиально, чем бедренный, выходит из таза через запирательное отверстие и иннервирует приводящие мышцы бедра, а также небольшой участок кожи на его медиальной поверхности.

Небольшой нерв - латеральный кожный нерв бедра - также берет начало непосредственно из сплетения. Он проходит латеральнее бедренного нерва под паховой связкой и иннервирует кожу латеральной поверхности бедра.

Волокна из нижней части поясничного сплетения и верхней части крестцового сплетения формируют седалищный нерв. Этот нерв проходит через большое седалищное отверстие, спускается по задней поверхности ноги до подколенной ямки, где разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый (перонеальный) нервы.

Ветви как поясничного, так и крестцового сплетения также образуют верхний и нижний ягодичные нервы, иннервирующие латеральные и задние мышцы тазобедренного сустава. Из крестцового сплетения формируются половые нервы, отвечающие за иннервацию мышц тазового дна и чувствительность промежности.

Компрессия

Компрессия (включая нейропраксию и аксонотмезис) - наиболее частая проблема, поражающая нервы нижних конечностей. Компрессия может затрагивать дистальные сегменты нерва, как при синдроме тарзального канала или нейропатии малоберцового нерва на уровне шейки малоберцовой кости, но еще чаще встречается проксимально, где грыжа межпозвонкового диска может сдавливать спинномозговой корешок.

В наиболее легкой форме компрессия может быть эпизодической, возникающей в определенных положениях тела, что сопровождается обратимой ишемией нерва. Типичный пример - онемение по латеральной поверхности голени и тыльной стороне стопы после скрещивания ног, вызванное сдавлением малоберцового нерва при его прохождении через шейку малоберцовой кости.

При более продолжительной и хронической компрессии возникает демиелинизация. На этой стадии симптомы обычно становятся стойкими, а боль и слабость могут усиливаться. При дальнейшем прогрессировании компрессии, дистальные сегменты нерва перестают функционировать, и может развиться валлеровская дегенерация. В наиболее тяжелых случаях возможна дегенерация всего дистального сегмента нерва, аналогичная наблюдаемой при его пересечении.

С физиологической точки зрения пациент остается бессимптомным до тех пор, пока все нервные импульсы проходят через зону компрессии. При развитии ишемии или демиелинизации, проведение нервного импульса сначала замедляется, а затем полностью блокируется. Замедление проведения клинически не проявляется; только полная блокада проведения нервных импульсов приводит к нарушению чувствительности или слабости. По мере усугубления компрессии блокируется проведение по все большему числу нервных волокон. В конечном итоге почти ни один импульс не проходит через сдавленный участок, в то же время одновременно начинается дистальная дегенерация нейронов.

Перерезка (пересечение)

Острая перерезка нерва (также называемая нейротмезисом) встречается гораздо реже, чем хроническая компрессия. Она может возникнуть при травме ноги (например, ножевом ранении), когда дистальная часть нерва полностью отделяется от проксимальной. В отличие даже от тяжелых случаев компрессии, базальная мембрана каждого нервного волокна при перерезке теряет целостность, что делает невозможным восстановление нерва без хирургического вмешательства.

Ишемия/инфаркт нерва

Инфаркт нерва, как правило, возникает только на фоне васкулита и атеросклеротического поражения сосудов, хотя также считается, что он играет роль в развитии диабетической амиотрофии. Инфаркт нерва у пациентов с васкулитом приводит к аксональному повреждению, обычно в чётко ограниченных участках нерва. Наиболее частая локализация инфаркта нерва в нижней конечности - седалищный нерв на уровне средней трети бедра; реже встречаются более дистальные инфаркты малоберцового (перонеального) и большеберцового нервов.

В отличие от компрессионной невропатии, замедления скорости проведения импульса не происходит. Весь дистальный сегмент нерва дегенерирует в течение нескольких дней после локального инфаркта нерва. Однако, поскольку базальная мембрана остаётся неповреждённой, возможен регенеративный рост нерва при успешном лечении основного заболевания, которое привело к инфаркту.

Повреждение, вызванное облучением

Воздействие ионизирующего излучения, как правило, в контексте лучевой терапии при опухолевых заболеваниях, может привести к поражению нервов, которое может клинически проявиться спустя годы после процедуры. Хотя такое повреждение чаще встречается у пациентов, перенёсших лучевую терапию подмышечной области по поводу рака молочной железы, оно также может возникать после облучения таза (например, при раке шейки матки), поражая нервы нижних конечностей. Возможны прогрессирующая слабость, чувствительные нарушения и выраженная проприоцептивная дисфункция.

Воспаление

Воспалительные процессы в нервах или корешках также могут приводить к серьёзным нарушениям:

• Инфекционные заболевания, такие как вирус простого герпеса, вирус Эпштейна–Барр и, чаще всего, вирус опоясывающего герпеса, могут приводить к нарушениям чувствительности и моторной дисфункции.
• Идиопатическая воспалительная реакция лежит в основе синдрома пояснично-крестцового плексита (плексопатии).
• Иногда при сахарном диабете наблюдается воспалительная реакция, которая, по-видимому, играет роль в развитии диабетической радикулопатии и диабетической амиотрофии.
• Редко может наблюдаться изолированное воспаление дорсального ганглия, в рамках паранеопластического процесса или болезни Шёгрена.

Дегенерация

Дистальная дегенерация нейронов является характерной чертой большинства аксональных полинейропатий. Постепенное ухудшение состояния нейронов происходит в направлении от периферии к центру, при этом в первую очередь поражаются самые длинные нервы. Предполагается, что причиной этого феномена является повышенная уязвимость наиболее удалённых от тела нейрона сегментов нервов к метаболическим и токсическим факторам.

При некоторых заболеваниях также может возникать и проксимальная дегенерация нейронов, хотя это встречается гораздо реже. Наиболее тревожным является очаговое поражение мотонейронов, сопровождающееся прогрессирующей слабостью всей конечности в течение нескольких месяцев; это может представлять собой очаговую форму болезни мотонейронов.

Данные о распространённости поражения периферических нервов нижних конечностей относительно ограничены. Наиболее распространённой проблемой периферической нервной системы, поражающей нижние конечности, является, вероятно, пояснично-крестцовая радикулопатия. Боль в пояснице чрезвычайно распространена (в течение жизни встречается у 40–80% людей), однако клинически выраженная пояснично-крестцовая радикулопатия наблюдается реже и возникает у 4–6% населения на каком-либо этапе жизни [1]. Следующей по частоте проблемой (исключая полинейропатию) считается компрессия малоберцового (перонеального) нерва на уровне шейки малоберцовой кости. В электромиографическую (ЭМГ) лабораторию авторов данной статьи с этим диагнозом было направлено около 2% всех пациентов за год. Послеродовые компрессионные нейропатии, чаще всего с поражением бедренного или латерального кожного нерва бедра, встречаются с частотой от 1 до 58 на 10 000 родов [2]. Истинная распространённость неизвестна, поскольку большинство исследований основывались на опросах пациентов или данных кодирования диагнозов при выписке. Публикаций, оценивающих частоту плексопатии или других туннельных нейропатий нижних конечностей, нет.