Острые иммуноопосредованные полинейропатии объединены под эпонимом «синдром Гийена-Барре» (СГБ) в честь авторов, впервые описавших это заболевание. Синдром Гийена-Барре является одной из наиболее частых причин острой приобретенной слабости и часто провоцируется предшествующей инфекцией. В некоторых случаях синдром Гийена-Барре осложняется дыхательной недостаточностью или нарушением функций вегетативной нервной системы.

Синдром Гийена-Барре часто развивается в результате того, что иммунный ответ на предшествующую инфекцию или другое событие ошибочно направляется против периферических нервов из-за схожести антигенных структур (наличия общего эпитопа), что называется молекулярной мимикрией [1,2]. Могут поражаться все миелинизированные нервы (двигательные, чувствительные, черепные, симпатические).

Патоморфология

Характер и степень патологоанатомических изменений зависят от клинической формы СГБ. У пациентов с наиболее распространенной острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатией (ОВДП) при электродиагностических исследованиях выявляется выраженная демиелинизация, а при биопсии икроножного нерва – лимфоцитарная инфильтрация. В то же время при других формах, таких как острая моторная аксональная нейропатия (ОМАН), наблюдается значительное снижение количества аксонов без лимфоцитарной инфильтрации или активации комплемента и выявляется лишь незначительное количество дегенерирующих нервных волокон [3].

Демиелинизация 

При ОВДП и синдроме Миллера-Фишера (форма СГБ) развивается очаговая воспалительная реакция против шванновских клеток, продуцирующих миелин или против самого периферического миелина [4-6]. Считается, что демиелинизация начинается на уровне нервных корешков, где гемато-невральный барьер наиболее проницаем. Нарушение гемато-неврального барьера в зоне, где нервный корешок проходит через твердую мозговую оболочку, приводит к транссудации белков плазмы в спинномозговую жидкость. Инфильтрация мелких сосудов (преимущественно вен) эпиневрия и эндоневрия активированными Т-клетками сопровождается макрофаг-опосредованной демиелинизацией с признаками отложения комплемента и иммуноглобулинов на миелине и шванновских клетках [5,7,8].

Демиелинизация нарушает сальтаторное проведение нервного импульса, что приводит к снижению скорости проведения и мышечной слабости. В дальнейшем развивается более обширная, но неравномерная демиелинизация периферических нервов, сопровождающаяся блоками проведения, усугубляющими слабость, и электрофизиологическими признаками неоднородного снижения скорости проведения импульса как в пределах одного нерва, так и в разных нервах. Аксональная дегенерация возникает как вторичный процесс, и ее степень зависит от интенсивности воспалительной реакции.

Ремиелинизация периферических нервов происходит в течение нескольких недель или месяцев. Однако у небольшой части пациентов наблюдается выраженная аксональная дегенерация, наслаивающаяся на основное поражение, с резко замедленным и неполным восстановлением.

Аксональная дегенерация (потеря аксонов)

Иммунные реакции против эпитопов на мембране аксона вызывают острые аксональные формы СГБ: острую моторную аксональную невропатию (ОМАН) и острую моторно-сенсорную аксональную невропатию (ОМСАН) [4]. Эти формы относительно редки в США, но чаще встречаются в азиатских странах.

При аксональных вариантах СГБ гуморальный иммунный ответ, опосредованный антителами и комплементом, приводит к прямому повреждению аксолеммы (мембрана аксона) [9,10]. Воспалительная инфильтрация выражена слабо. Первичный иммунный процесс направлен на перехваты Ранвье (короткие промежутки между соседними сегментами миелиновой оболочки вдоль нерва), что приводит к поражению аксона и блоку проведения, вызванному отслоением паранодального (у перехватов Ранвье) миелина, удлинением перехвата, нарушением функций натриевых каналов и нарушением ионного и водного гомеостаза [11]. В некоторых случаях этот процесс может быстро регрессировать, но в других он прогрессирует до аксональной дегенерации. Двигательные нервы поражаются на уровне вентральных корешков, периферических нервов и претерминальных двигательных ветвей внутри мышцы (непосредственно перед нервно-мышечным синапсом) [12]. При моторно-сенсорном варианте также поражаются и чувствительные нервы.

Аутоантитела и молекулярная мимикрия

СГБ запускается вследствие того, что иммунный ответ на предшествующую инфекцию или другое событие перекрестно реагирует с общими эпитопами на периферических нервах (молекулярная мимикрия). Считается, что у многих пациентов с СГБ триггером иммунного процесса после острой инфекции являются аутоантитела, реагирующие с эпитопами периферических нервов [1,2,13-15].

В 1990 году в Японии был описан клинический случай, продемонстрировавший связь ОМАН с предшествующей инфекцией Campylobacter jejuni и антителами к моносиалоганглиозиду GM1, что привлекло внимание к роли Campylobacter и антиганглиозидных антител в развитии СГБ [16-18]. Последующие исследования C. jejuni дали дополнительное представление о роли аутоантител в развитии СГБ посредством молекулярного мимикрирования [19].

Инфекция C. jejuni – наиболее частый предшествующий фактор СГБ и одна из основных причин острого гастроэнтерита [20].

C. jejuni может индуцировать выработку антител к специфическим ганглиозидам, включая GM1, GD1a, GalNac-GD1a и GD1b, которые тесно связаны с острой моторной аксональной нейропатией (ОМАН) и острой моторно-сенсорной аксональной нейропатией (ОМСАН) [21]. Штамм C. jejuni, выделенный у пациента с ОМАН, у которого были обнаружены иммуноглобулины (IgG) против GM1, экспрессировал олигосахаридную структуру, идентичную терминальному тетрасахариду ганглиозида GM1 [22]. Данные аутопсийных исследований показывают, что IgG при ОМАН откладывается на аксолемме передних корешков спинного мозга [21], что указывает на важную роль IgG в развитии ОМАН [9].

Аналогично, инфекция C. jejuni может вызывать образование антител к ганглиозиду GQ1b, который входит в состав миелина глазодвигательного нерва [23]. Антитела к GQ1b часто обнаруживаются при вариантах СГБ, характеризующихся офтальмоплегией, таких как синдром Миллера–Фишера и стволовой энцефалит Бикерстаффа [23,24]. Антитела к GT1a, перекрестно реагирующие с GQ1b, также ассоциированы с бульбарными формами СГБ [25,26].

У пациентов с энтеритом, вызванным C. jejuni, но не осложненным синдромом Гийена-Барре, специфические антиганглиозидные антитела не образуются [17]. Считается, что в развитии СГБ играют роль генетические полиморфизмы в генах биосинтеза липоолигосахаридов у C. jejuni, влияющие на экспрессию ганглиозидов, а также иммуногенетические факторы хозяина [27].

Также существует связь между СГБ и инфекциями, вызванными Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae и цитомегаловирусом. Цитомегаловирусные инфекции ассоциированы с антителами к ганглиозиду GM2 и с тяжелыми моторными и сенсорными нарушениями. Что касается других инфекций, то их связь с формированием специфических антиганглиозидных антител и клиническими вариантами СГБ не установлена или недостаточно изучена [12,22].

Эти антиганглиозидные антитела считаются патогенными факторами, запускающими СГБ, поскольку они ассоциированы с острой фазой заболевания, а иммуноопосредованные методы терапии, такие как плазмаферез, являются эффективными способами лечения СГБ [28].