Синдром илиотибиального (подвздошно-большеберцового) тракта (СИТТ) — это перегрузка латеральной части колена, возникающая преимущественно у бегунов и впервые описанная в 1973 году [1]. Боль возникает в месте прохождения илиотибиального тракта (ИТТ) над латеральным мыщелком бедренной кости, непосредственно выше латеральной суставной линии.

Общая частота встречаемости синдрома илиотибиального тракта (СИТТ; синдром подвздошно-большеберцового тракта) варьирует от 2 до 25 % у физически активных людей; синдром не был зарегистрирован у тех, кто не занимается спортом [2,3]. СИТТ является второй по частоте причиной боли в колене из-за чрезмерной нагрузки, после пателлофеморальной дисфункции [4-6]. Это состояние чаще всего встречается у бегунов, военнослужащих и велосипедистов, но также описано у лыжников, футболистов и других спортсменов [1-3,7,8]. По данным ограниченных обсервационных исследований, синдромом илиотибиального тракта страдают от 1,6 до 12 % бегунов [2,4-7,9]. Относительная заболеваемость среди бегунов увеличилась за последние три десятилетия по неизвестным причинам [2,6,9]. До 50 % велосипедистов испытывают боль в колене [10,11]. В одном обсервационном исследовании 254 велосипедистов за шесть лет, 24 % велосипедистам, обратившимся в клинику спортивной медицины по поводу боли в колене, был поставлен диагноз синдрома подзвдошно-большеберцового тракта [11]. Профессиональные велосипедисты, которые часто крутят педали с большим сопротивлением, могут быть в группе повышенного риска развития этой патологии.

Илиотибальный тракт - это фиброзный тяж, который проходит продольно вдоль латеральной поверхности бедра от места своего начала на подвздошном гребне до проксимального отдела большеберцовой кости. В проксимальной части к илиотибиальному тракту прикрепляются напрягатель широкой фасции бедра, большая ягодичная мышца, средняя ягодичная мышца и латеральная широкая мышца бедра. Подвздошно-большеберцовый тракт прикрепляется к различным структурам латеральной части колена, в числе которых комплекс квадрицепс-надколенник-связка надколенника, латеральный мыщелок бедренной кости (ЛМБК) и Комплекс двуглавая мышца бедра (бицепс) – ее сухожилие – малоберцовая кость. Дистально ИТТ проходит над ЛМБК, а затем прикрепляется к бугорку Герди на переднелатеральной поверхности большеберцовой кости чуть ниже линии коленного сустава [12-14].

Считается, что илиотибиальный тракт помогает в разгибании колена, когда оно находится близко к полному разгибанию, и в сгибании колена когда оно согнуто более, чем на 30 градусов [2,15,16]. Подвздошно-большеберцовый также обеспечивает стабильность латерального отдела коленного сустава [14].

Синдром илиотибиального тракта (СИТТ) возникает в результате перегрузки, а не острой травмы. Однако точный источник боли при СИТТ и основные биомеханические факторы, способствующие развитию этого состояния, остаются неясными [17]. Ранее предполагалось, что боль обусловлена трением подвздошно-поясничного тракта при его перемещении вперед и назад (в переднезаднем направлении) над латеральным мыщелком бедренной кости во время бега (отсюда и ранее распространенный термин «синдром трения илиотибиального тракта») [2,3,18]. Однако последующие исследования показали, что илиотибиальный тракт фиксирован в области ЛМБК связкой, соединяющей латеральный мыщелок бедренной кости с надколенником и поддерживающими связками надколенника, и не совершает значительных движений в сагиттальной плоскости, что делает трение маловероятной причиной боли [12,13,19-21]. Илиотибиальный тракт имеет волокна, расположенные в передней и задней части: передние волокна активируются при разгибании, а задние - при сгибании колена [12,14].

В некоторых исследованиях описывается подсухожильная сумка в области латерального надмыщелка бедра [2,22]. Однако исследования на трупном материале, подтвержденные данными МРТ и УЗИ, показывают отсутствие изолированной сумки глубже илиотибиального тракта в области латерального надмыщелка бедра [12,13,23-25]. В одном гистологическом исследовании было показано наличие васкуляризированной иннервированной жировой ткани глубже илиотибиального тракта, которая может играть роль в возникновении боли [12]. Другие исследования предполагают, что боль возникает из-за компрессии латерального синовиального кармана, сообщающегося с коленным суставом, или вследствие тендинопатии от перегрузки [26].

Кинематические исследования дают представление о механике походки и особенностях тренировок, которые могут способствовать развитию синдрома илиотибиального тракта [17,27,28]. Согласно ряду биомеханических исследований, максимальное натяжение подвздошно-поясничного тракта наблюдается при 30-градусном сгибании колена, что позволяет предположить, что повторяющиеся движения в этом диапазоне угла во время спортивных нагрузок, могут приводить к развитию синдрома илиотибиального тракта у предрасположенных лиц [3,15,29]. У большинства бегунов угол сгибания колена приближается к 30 градусам во время ранней фазы опоры ("касание стопы") [3]. У велосипедистов колено согнуто во время всего цикла вращения педалей, причем угол сгибания становится минимальным (около 30 градусов), когда педаль находится в самой нижней точке [10].

Роль положения стопы и движений в голеностопном суставе во время удара стопой о землю при СИТТ остается неясной. Некоторые исследования сообщают, что у людей с СИТТ снижены эверсия голеностопного сустава и пронация заднего отдела стопы [15,28], в то время как в других не выявлено никаких различий [3,30].

У велосипедистов внутренняя ротация стопы или варусная деформация колена приводят к увеличению натяжения в области латерального мыщелка бедренной кости [10,11]. Педалирование в таком положении может способствовать развитию СИТТ.

Сила торможения при беге (т.е. сила замедления сразу после отталкивания ногой), по-видимому, ниже у спортсменов с СИТТ. Считается, что сила торможения в значительной степени достигается за счет эксцентрического сокращения сухожилия двуглавой мышцы бедра. Если сокращение двуглавой мышцы бедра запаздывает или она ослаблена, это увеличивает нагрузку на ИТТ [15].

Внутренние и внешние факторы играют потенциальную роль в развитии СИТТ, и обе эти группы должны учитываться при обследовании пациента.

Внутренние факторы

Существуют неоднозначные данные и продолжаются споры об анатомических и биомеханических факторах, которые повышают риск развития синдрома илиотибиального тракта. Имеются отдельные данные о том, что СИТТ чаще развивается у бегунов с нарушениями оси нижних конечностей, а также при повышенном натяжении илиотибиального тракта [3,6,9,15,19,28,29,31-33]. Выделяют два основных типа нарушений:

• Слабость отводящих мышц бедра приводит к увеличению приведения бедра («вальгусное» положение коленей) и усилению внутренней ротации в коленном суставе. Считается, что это вызывает ротационное напряжение в дистальном отделе ИТТ. Поскольку дистальный ИТТ фиксирован от латерального мыщелка бедренной кости до его прикрепления к бугорку Герди, он не может компенсировать это ротационное напряжение [9,17,19,27-29,34–40]. Этот механизм чаще наблюдается у женщин и начинающих бегунов.
• Считается, что у бегунов с увеличенным углом отведения бедра, варусной деформацией коленей («О-образные ноги») или усиленной супинацией стопы имеется предрасположенность к повышенному натяжению ИТТ в области латерального мыщелка бедренной кости [6,7,36,41,42]. В таких случаях нагрузка обусловлена угловыми, а не ротационными силами, поскольку варусное положение увеличивает натяжение ИТТ в месте его прохождения через латеральную линию коленного сустава. Этот механизм чаще встречается у опытных бегунов на длинные дистанции.
• Анатомические вариации, приводящие к увеличению давления в области латерального мыщелка бедренной кости, были выявлены в исследовании типа «случай-контроль» [43]. У 75 пациентов с СИТТ, по сравнению с 75 пациентами контрольной группы (сопоставимыми по возрасту и росту, с болью в медиальном отделе колена и повреждением медиального мениска) был отмечен более выступающий латеральный надмыщелок бедренной кости.

Дополнительные анатомические факторы, которые могут способствовать развитию СИТТ, включают:

• Контрактура подвздошно-поясничной мышцы [31].
• Снижение гибкости икроножной и камбаловидной мышц [44].
• Несоответствие длины ног (связь с СИТТ выявлена во многих, но не во всех исследованиях) [3,5,15,19,31,45].

Внешние факторы

Предварительные исследования показывают, что следующие внешние факторы предрасполагают к развитию СИТТ:

• Беговая поверхность с горизонтальным или вертикальным уклоном [3,7]. Горизонтальный уклон может возникать при беге по обочине дороги, имеющей уклон или изгиб. При вертикальном уклоне больший риск представляет бег вниз по склону, чем вверх. Некоторые исследования ставят под сомнение роль этого фактора в развитии СИТТ [15].
• Резкое увеличение беговой нагрузки [2,7], включая чрезмерный объем в рамках одной тренировки или соревнования [46].
• Высокий недельный беговой объем (даже если он является базовым для спортсмена) [15].
• Беговая обувь с увеличенной высотой и шириной пятки, способствующая относительной супинации стопы [6].
• Чрезмерная длина шага [18,47]. Чрезмерно длинные шаги приводят к увеличению сгибания бедра и увеличению нагрузки на латеральную часть колена.
• Чрезмерный бег в одном направлении по легкоатлетической дорожке (на стадионе) [31].
• Велоспорт с неправильным положением стопы на педали или неподходящим велосипедом [10,11].
• Резкое увеличение километража или тренировок в гору при езде на велосипеде [11].
• Тренировки в холодную погоду [1,2,7].