Синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии (СОЗЛ) - это клинико-рентгенологический синдром гетерогенной этиологии, объединяемый в одну группу на основании схожих нейровизуализационных признаков. Он также часто обозначается как:

• Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES, от posterior reversible encephalopathy syndrome)
• Синдром обратимого отека задних отделов мозга
• Синдром задней лейкоэнцефалопатии
• Гиперперфузионная энцефалопатия
• Синдром повышенной проницаемости капилляров головного мозга

Ни одно из этих обозначений не является полностью точным, так как синдром не всегда обратим и часто не ограничивается белым веществом или задними отделами головного мозга.

Хотя ранее он описывался в отдельных клинических наблюдениях, впервые как самостоятельный синдром был выделен в серии случаев, опубликованной в 1996 году, где описывался клинический синдром головной боли, спутанности сознания или снижения его уровня, зрительных нарушений и судорог в сочетании с характерными данными нейровизуализации — отёком белого вещества задних отделов мозга [1].

СОЗЛ наблюдается при различных патологических состояниях, наиболее часто - при гипертензивной энцефалопатии, эклампсии, а также на фоне приёма цитотоксических и иммуносупрессивных препаратов. Своевременное распознавание и лечение этого, в большинстве случаев обратимого, состояния имеет важное значение для предотвращения необратимого повреждения мозга.

Синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЛ) диагностируется и описывается в клинических случаях и сериях наблюдений все чаще, однако его точная распространенность неизвестна.
Заболевание может развиваться у пациентов любого возраста - в литературе описаны случаи у детей от 2 лет и у взрослых до 90 лет [2–7]. Наблюдения показывают, что СЗОЛ чаще встречается у женщин, даже при исключении пациенток с эклампсией [1,8–11].

Патогенез СЗОЛ остается не до конца изученным, но, по-видимому, связан с нарушением церебральной ауторегуляции и эндотелиальной дисфункцией [1,12]. В силу гетерогенного характера данного состояния возможно, что в различных клинических ситуациях этиологически значимыми являются различные механизмы.

Предполагаемые механизмы

• Нарушение ауторегуляции и артериальная гипертензия
  • В норме ауторегуляция поддерживает стабильный мозговой кровоток при колебаниях системного артериального давления (АД) за счет сужения и расширения артериол [13,14]. При превышении верхнего предела ауторегуляции артериолы расширяются, а мозговой кровоток становится пассивно зависимым от АД, что приводит к гиперперфузии. Это особенно выражено в пограничных зонах кровоснабжения и может вызвать повреждение гематоэнцефалического барьера с выходом жидкости и компонентов крови в паренхиму мозга [13].
  • Важную роль играет скорость повышения АД. При хронической гипертензии сосудистая адаптация «сдвигает» диапазон ауторегуляции в сторону более высоких значений АД. Поэтому у пациентов с длительной гипертензией СЗОЛ может развиваться при значительном повышении АД, тогда как у других пациентов - при умеренном его повышении или даже нормальных значениях. Дети особенно уязвимы к СЗОЛ, у них это состояние может развиваться при относительно низком АД, по сравнению со взрослыми [2,15].
• Церебральная ишемия
  • В тяжелых случаях предполагается, что нарушение ауторегуляции вызывает реактивный фокальный вазоспазм, приводящий к локальной гипоперфузии, цитотоксическому отеку и инфаркту мозга [8,16,17]. Инфаркт мозга, который редко встречается при СЗОЛ, может возникать также вследствие сдавления микроциркуляторного русла из-за масс-эффекта от вазогенного отека. У части пациентов (но не у всех) при нейровизуализации выявляется вазоконстрикция [10,18], а при радионуклидных исследованиях визуализируются зоны гипоперфузии [19,20]
  • Однако ишемия, вероятно, не является основным патогенетическим механизмом у большинства пациентов с СЗОЛ. Патологоанатомические исследования (хотя их немного) не выявили признаков ишемии или инфаркта [21]. Радионуклидная визуализация иногда выявляет повышенную, а не сниженную перфузию [22], а у многих пациентов не обнаруживается сужение сосудов. Наиболее убедительным доводом против ведущей роли ишемии служит тот факт, что клинические и нейровизуализационные изменения полностью обратимы у большинства пациентов.
• Эндотелиальная дисфункция
  • Дисфункция эндотелия также играет роль в патофизиологии СОЗЛ, особенно в случаях, связанных с преэклампсией или цитотоксической терапией [1,2]. Последняя может оказывать прямое токсическое действие на эндотелий сосудов, приводя к повышению проницаемости капилляров, нарушению гематоэнцефалического барьера и набуханию аксонов, что, в свою очередь, может спровоцировать вазогенный отек [1,23]. СОЗЛ, связанный с этими видами терапии, может развиваться у нормотензивных пациентов даже при нетоксичных уровнях препаратов [2].
  • При преэклампсии маркеры дисфункции эндотелиальных клеток (лактатдегидрогеназа, аномальная морфология эритроцитов), как правило, появляются до развития клинического синдрома и лучше коррелируют с выраженностью церебрального отека, чем изменения артериального давления [24–26]. Более специфичные маркеры эндотелиальной дисфункции, которые также высвобождаются у пациенток с преэклампсией, включают фибронектин, тканевой активатор плазминогена, тромбомодулин, эндотелин-1 и, в особенности, фактор Виллебранда [27–29]. Секреция цитотоксических факторов трофобласта, обусловленная недостаточной перфузией фетоплацентарного комплекса, может служить первичным триггером [30].
  • Маркеры эндотелиальной дисфункции также были зарегистрированы у пациентов с СЗОЛ и при других клинических состояниях, включая хроническую почечную недостаточность, люпус-нефрит и гемолитико-уремический синдром [2]. Хотя случаи СЗОЛ, ассоциированные с тромботической тромбоцитопенической пурпурой, обычно развиваются на фоне сопутствующей гипертензии и почечной недостаточности [31], описан случай возникновения синдрома при отсутствии этих осложнений, что также указывает на ведущую роль эндотелиального повреждения в данной ситуации [32].
• Другие механизмы
  • В некоторых клинических ситуациях уремия, сепсис, гипомагниемия и другие метаболические нарушения также могут играть роль [8,23]. Эти факторы влияют на функцию сосудистого эндотелия. Гиперволемия также может способствовать развитию отека мозга у некоторых пациентов.

Анатомическое распределение

Для СОЗЛ характерно поражение субкортикального белого вещества в задних отделах больших полушарий. Однако могут вовлекаться и другие области мозга.

Сочетание острой гипертензии и повреждения эндотелия приводит к гидростатическому отеку – особой форме вазогенного отека, характеризующейся принудительной фильтрацией плазмы через стенки капилляров в интерстиций мозга. При достаточной выраженности, такие изменения визуализируются с помощью радиологических методов. Повреждение или дисфункция эндотелия гематоэнцефалического барьера ведет к отеку, экстравазации белков (выход за пределы сосудистого русла) и фибриноидному некрозу [33]. Кора головного мозга, имеющая более плотную структуру, по сравнению с белым веществом, более устойчива к накоплению жидкости, поэтому патологические изменения преимущественно наблюдаются в белом веществе [34].

Причины преимущественного поражения задних отделов мозга до конца не ясны. Одно из возможных объяснений связано с региональными различиями симпатической иннервации интракраниальных артериол, которая, как известно, защищает мозг от резкого повышения артериального давления [35]. Гистохимическое исследование выявило более высокую концентрацию адренергических нервных окончаний вокруг пиальных и интрацеребральных сосудов передней системы кровообращения, по сравнению с задней [36]. Это наблюдение может объяснять, почему при СОЗЛ гиперперфузия и отек возникают преимущественно в бассейне задней циркуляции.