Введение
Соматическое симптоматическое расстройство характеризуется одним или несколькими соматическими симптомами, сопровождающимися чрезмерной озабоченностью, тревожностью и/или неадаптивным поведением по поводу этих симптомов. При этом установленного соматического заболевания, которое приводит к этим симптомам, может вовсе не быть [1,2]. Кроме того, соматические симптомы вызывают значительный дистресс и/или функциональные нарушения [1-3]. К неблагоприятным последствиям соматоформного расстройства могут относиться проведение ненужных хирургических вмешательств, развод и суицидальное поведение [4].
Диагноз соматического симптоматического расстройства был введён в 2013 году [1,2,5]. Это расстройство объединяет и заменяет диагнозы, которые больше не признаются официально, включая соматизированное расстройство, недифференцированное соматоформное расстройство, ипохондрию и болевое расстройство. Большинство пациентов, которым ранее ставили эти диагнозы, теперь, согласно DSM-5-TR (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, пересмотренный текст), классифицируются, как пациенты с соматическим симптоматическим расстройством [2].
Терминология
Обзор
Соматическое симптоматическое расстройство (ССР) - это диагноз, введенный в 2013 году [1,2,5]. По сути, он объединяет и заменяет такие диагнозы, как соматизированное расстройство, недифференцированное соматоформное расстройство, ипохондрия и болевое расстройство, которые ранее относились к соматоформным расстройствам. Диагноз соматическое симптоматическое расстройство охватывает пациентов с явлением соматизации - то есть с наличием необъяснимых (с точки зрения соматических заболеваний) телесных симптомов. При этом сам термин "соматизация" - это не отдельный диагноз, а общий термин, описывающий пациентов, у которых наблюдаются физические симптомы без выявленной соматической причины, но которые при этом вызывают у них значительный стресс и мешают нормальной жизни. Соматоформные расстройства больше не признаются в современных психиатрических нозологиях, таких как Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) и Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) [2,6].
DSM-5-TR
Большинство пациентов, которым ранее ставили диагноз соматоформного расстройства (ССР), в DSM-5-TR классифицируются как пациенты с соматическим симптоматическим расстройством [2,5]. Например, термин «ипохондрия» ранее использовался для описания пациентов, которые неправильно интерпретировали один или несколько физических симптомов и считали, что страдают серьёзным заболеванием, либо были чрезмерно обеспокоены возможностью заболеть, несмотря на проведённое обследование и заверения врача. Пациенты, которым ранее ставили диагноз "ипохондрия", теперь попадают под критерии ССР (если преобладают физические жалобы), а меньшая часть — под диагноз «тревожное расстройство, связанное с болезнью» (если физические симптомы минимальны или отсутствуют) [2]. Например, в ретроспективном исследовании пациентов с ранее диагностированной ипохондрией (n = 58), 76% соответствовали критериям ССР, а 24% - тревожного расстройства, связанного с болезнью [7].
Экспертная группа, занимавшаяся разработкой диагноза соматического симптоматического расстройства, пришла к выводу, что с точки зрения соответствия диагностической концепции, описания и прогноза, соматическое симптоматическое расстройство является более валидным (обоснованным) диагнозом, по сравнению с соматоформными расстройствами [5]. Кроме того, надежность диагноза ССР (межэкспертная и тест-ретестовая) оценивается, как хорошая или очень хорошая [1,8,9].
Хотя диагноз соматического симптоматического расстройства (ССР) критикуют за избыточную широту и риск ложноположительных результатов [10], его критерии фактически более строгие и конкретные, чем у прежних соматоформных расстройств. В исследовании пациентов с «соматически необъяснимыми» симптомами (n = 325), критериям соматоформного расстройства соответствовало вдвое больше пациентов, чем критериям ССР (93% против 46%) [11]. Кроме того, диагноз ССР требует наличия чрезмерной озабоченности, тревожности или неадаптивного поведения, связанных с соматическими симптомами, что позволяет выделить группу пациентов с более выраженным нарушением функционирования по сравнению с соматоформными расстройствами [12].
В критерии соматоформных расстройств входило требование, чтобы соматические симптомы были необъяснимы соматическими заболеваниями. Однако надежность этого критерия низка [5,13], поскольку сложно доказать отсутствие соматической причины симптома (доказать негативное утверждение) [2]. В отличие от этого, диагноз соматического симптоматического расстройства по DSM-5-TR, может быть установлен у пациентов с наличием соматического заболевания [1,2].
ССР входит в группу диагнозов, объединенных под названием соматические симптоматические и связанные расстройства. Для этой категории характерны выраженные соматические жалобы и/или озабоченность ими, дистресс и функциональные нарушения [2]. Такие пациенты обычно обращаются к врачам общей практики и узким специалистам, а не к психиатрам.
МКБ-11
В МКБ-11 выделена категория «расстройства телесного дистресса или телесного восприятия», включающая диагноз «расстройство телесного дистресса» [6]. Его критерии схожи с таковыми для ССР [2,6].
Эпидемиология
Распространенность
Лишь в нескольких исследованиях изучалась распространенность соматического симптоматического расстройства (ССР), поскольку этот диагноз был введен относительно недавно, в 2013 году [1,2,5].
Согласно ограниченным данным, ССР встречается довольно часто, особенно среди амбулаторных пациентов, наблюдающихся в клиниках при стационарах [2,14]:
- Общая популяция - Распространенность ССР среди подростков и взрослых в общей популяции составляет около 5%:
- Подростки
- В популяционном исследовании подростков, 5% соответствовали критериям ССР [15].
- Взрослые
- Популяционные исследования репрезентативных выборок взрослых в Тайване и Гонконге показали, что распространенность ССР оценивается в 5–6% [16,17].
- Подростки
- Пациенты первичного звена - Опрос более 1700 немецких врачей первичного звена показал, что ССР встречался у 8% их пациентов [18].
- Амбулаторные пациенты клиник при стационарах - Среди 697 пациентов, получающих лечение в амбулаторных клиниках (например, гастроэнтерологических, неврологических или психосоматических), ССР был диагностирован у 236 (34%) [19].
Факторы риска
К вероятным факторам риска соматического симптоматического расстройства относятся следующие [2,15–17,20–29]:
- Женский пол
- Низкий уровень образования
- Низкий социально-экономический статус или другие социальные стрессоры
- Наличие хронических заболеваний в детском возрасте
- Наличие в анамнезе сексуального насилия или других травм (как в детстве, так и во взрослом возрасте)
- Сопутствующие соматические заболевания (особенно у пожилых пациентов)
- Тревога о здоровье (ипохондрия)
- Сопутствующие психические расстройства (особенно тревожные или депрессивные)
- Семейный анамнез хронических заболеваний
- Функциональные расстройства
Например, распространенность ССР, вероятно, выше у пациентов с функциональными расстройствами, такими как фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника и миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости. Среди таких пациентов частота ССР составляет от 25 до 60% [11,30–32].
Патогенез
Обзор
Патогенез соматического симптоматического расстройства (ССР) остается неизученным, поскольку данный диагноз был введен относительно недавно — в 2013 году [1,5]. Этот диагноз в значительной степени объединяет и заменяет ранее существовавшие диагнозы, которые больше не признаются в психиатрической нозологии, представленной в DSM-5-TR [2].
Гипотезы о патогенезе ССР частично основаны на исследованиях пациентов, у которых ранее диагностировали расстройства, предшествовавшие ССР [2]. Культуральные факторы также могут играть значительную роль.
Кроме того, понимание патогенеза отчасти базируется на исследованиях тревожного расстройства, связанного со здоровьем и функциональных соматических синдромов (например, фибромиалгии и синдрома раздраженного кишечника).
Психосоциальные факторы
В патогенезе соматического симптоматического расстройства могут участвовать различные психосоциальные факторы [33].
Факторы развития
Затруднения в идентификации и выражении эмоций (алекситимия) и повышенный уровень негативных эмоций в детском возрасте ассоциированы с соматическими симптомами у детей [34]. При этом склонность к жалобам на функциональные или соматические симптомы часто сохраняется от детского до взрослого возраста [35,36]. Кроме того, наличие хронически больного члена семьи в период детства может быть предрасполагающим фактором к развитию ССР во взрослом возрасте [37-39]. Пережитый в детстве опыт родительского пренебрежения или безразличия (например, недостаточное обеспечение пищей, одеждой или отсутствием интереса к благополучию ребёнка) может быть связан с развитием расстройства во взрослом возрасте и частыми обращениями в амбулаторные медицинские учреждения [38,40].
Негативное или непредсказуемое поведение родителей в детстве может привести к формированию у ребёнка неустойчивой эмоциональной привязанности. Согласно одной из гипотез, у таких пациентов соматические симптомы могут быть способом привлечь к себе внимание и заботу [41].
Физическое и сексуальное насилие
Детское сексуальное насилие и недавний опыт физического или сексуального насилия последовательно ассоциируются с соматическим симптоматическим расстройством у взрослых женщин [23,24]. Например, метаанализ 23 исследований показал, что среди пациентов с функциональными синдромами (такими как фибромиалгия) и контрольной группы без таких синдромов (общее n >4600), сексуальное насилие или изнасилование встречались примерно в три раза чаще у пациентов с функциональными синдромами (отношение шансов 3, 95% ДИ 2-4) [25].
Когнитивные и перцептивные искажения и поведенческие аномалии
Соматическое симптоматическое расстройство может характеризоваться следующими когнитивными и поведенческими особенностями: у пациентов отмечаются чрезмерно обобщённые или не соответствующие реальности представления о здоровье, ошибочные убеждения относительно распространённости и контагиозности серьёзных заболеваний, склонность к гиперконтролю телесных процессов в поисках признаков болезни. Для таких пациентов типична катастрофизация обычных телесных ощущений, неадекватные ожидания относительно соматических симптомов, прогноза заболеваний и эффективности лечения, а также нарушения обработки информации [39,42]. Восприятие симптомов влияет на то, как они переживаются и описываются, а само восприятие формируется под воздействием установок, убеждений и психологического дистресса.
У некоторых пациентов, например, с низким болевым порогом, сенсибилизированным к боли (то есть имеющим усиленную реакцию на боль из-за прошлого болевого опыта) или более внимательно отслеживающим свои телесные ощущения, доброкачественные соматические ощущения и физические симптомы могут быть усилены. В результате нормальные телесные ощущения могут восприниматься как аномально интенсивные и ошибочно приписываться серьёзному заболеванию [43]. Это может побуждать пациента искать подтверждения, что у него нет серьезных проблем со здоровьем.
Несмотря на заверения со стороны врачей, пациенты с соматическим симптоматическим расстройством продолжают испытывать тревогу относительно своего здоровья. Одной из причин является то, что такие пациенты внимательно отслеживают свои ощущения и становятся чувствительными даже к незначительным физиологическим колебаниям, которые обычно происходят в норме у всех людей [43]. Кроме того, считается, что тревога о здоровье приводит к тому, что пациенты избирательно акцентируют свое внимание на информации, указывающей на болезнь и игнорируют данные, свидетельствующие об отсутствии заболевания.
Трудности с самовыражением
Физические симптомы могут служить проявления дистресса, когда пациенты испытывают затруднения в вербальном описании своих эмоций (алекситимия) [44]. Пациенты также могут обращаться к врачам непсихиатрического профиля с соматическими жалобами, если психиатрические симптомы воспринимаются, как стигматизирующие или если врачи демонстрируют отсутствие интереса к обсуждению психиатрических проблем.
Семейные конфликты
Еще одним психосоциальным фактором, который может играть роль в патогенезе соматического симптоматического расстройства, является семейный конфликт [45].
Хронические стрессоры и неадаптивные копинг-стратегии
После формирования соматического симптоматического расстройства, оно может поддерживаться хроническими стрессорами и неадаптивными копинг-стратегиями [28]. Поведение, связанное с симптомами и принятием роли больного, добавляет дополнительный психологический аспект, который способствует сохранению расстройства [46], поскольку симптомы могут приносить человеку определённые выгоды (например, социальную поддержку, уход от обязанностей, получение выплат по инвалидности) и служить способом разрешения внутренних конфликтов. Судебные разбирательства также могут способствовать закреплению симптомов.
Ятрогенные эффекты
Соматическое симптоматическое расстройство может непреднамеренно усиливаться или поддерживаться врачами [47]. Вместо поиска психосоциальных проблем, озвученных пациентами, врачи могут назначать дополнительные лабораторные или инструментальные методы диагностики, несмотря на низкую вероятность серьезного заболевания [46], а также предлагать медицинские процедуры и направлять к другим специалистам [48,49].
Генетика
Неизвестно, присутствует ли в патогенезе соматического симптоматического расстройства генетический компонент. Некоторые исследования предполагают возможное небольшое влияние:
- Национальное регистровое исследование монозиготных и дизиготных близнецов (n >28 000 человек) показало, что относительный вклад генетических факторов (наследуемость) в развитие соматических симптомов (например, дискомфорт в животе, головокружение и боль) составил 7-21%, а остальное было обусловлено уникальными средовыми факторами [50].
- Проспективное популяционное исследование пациентов первичного звена (n >900) выявило (после учета коморбидной тревоги, депрессии и боли), что наличие различных однонуклеотидных полиморфизмов (генетических вариаций) связано с количеством соматических симптомов у пациентов. [51].
Тревожные и/или депрессивные расстройства, по-видимому, часто встречаются при соматоформном расстройстве. Исследования указывают на возможное наличие генетического компонента, способствующего совместному развитию тревожных и депрессивных расстройств с соматическими симптомами.