Сосудистые когнитивные нарушения и деменция (СКНД) - это синдромы, которые, как считается, полностью или частично вызваны цереброваскулярным заболеванием или нарушением мозгового кровотока [1]. Клинический синдром СКНД охватывает все когнитивные расстройства, включая сосудистую деменцию, а также более легкие формы, такие как сосудистые умеренные когнитивные расстройства (УКР). Сосудистая деменция является второй по распространенности формой деменции, уступая по показателям распространенности и заболеваемости только болезни Альцгеймера (БА) [2].

Нейровизуализация улучшила возможности выявления и диагностики инсульта и бессимптомных проявлений цереброваскулярного заболевания, которые нарушают когнитивные функции [3]. Однако признаки цереброваскулярного поражения при нейровизуализации могут выявляться также у бессимптомных лиц в пожилом возрасте [4]; следовательно, наличия только лишь нейровизуализационных признаков сосудистого поражения головного мозга недостаточно для диагностики сосудистой деменции. Для принятия решения о том, является ли цереброваскулярное заболевание достаточной причиной для развития сосудистой деменции у конкретного пациента, необходимо учитывать как клиническую картину, так и нейровизуализационные особенности (локализация и тяжесть поражения). Как и в случае с нейродегенеративными заболеваниями позднего возраста, такими как БА, сосудистые нарушения становятся очень распространенными в пожилом возрасте и обычно сопровождаются другими патоморфологическими изменениями, что создает диагностические трудности [5].

Сосудистая деменция

Сосудистая деменция - это любая деменция, основной причиной которой является цереброваскулярное заболевание или нарушение мозгового кровотока, либо деменция, в развитии которой цереброваскулярное заболевание или нарушение мозгового кровотока является одним из способствующих (этиологических) факторов. Сосудистую деменцию обычно диагностируют при одном из двух клинических сценариев [6]:

• Клинически диагностированный инсульт, после которого развивается деменция; или
• Выявление при нейровизуализации сосудистого поражения головного мозга у пациента с деменцией, но без инсульта в анамнезе.

Чтобы сделать клиническое заключение о том, является ли цереброваскулярное заболевание достаточным для развития сосудистой деменции, необходимо учитывать клинические признаки и нейровизуализационные данные - локализацию и тяжесть цереброваскулярного поражения.

Важно понимать, что сосудистая деменция - это синдром, а не болезнь. Сосудистая деменция может быть вызвана любым цереброваскулярным или сердечно-сосудистым заболеванием, приводящим к поражению головного мозга или нарушению его функции, достаточным для возникновения деменции, включая любые причины ишемического инсульта (например, кардиоэмболия, атеросклеротическое поражение крупных артерий, болезнь малых сосудов) или геморрагического инсульта [7]. Обязательным условием для постановки окончательного диагноза сосудистой деменции является уточнение ее этиологии, то есть характера основного цереброваскулярного или сердечно-сосудистого поражения. Эта информация определяет стратегию вторичной профилактики будущего сосудистого поражения головного мозга [8].

Сосудистые когнитивные нарушения и деменция

Сосудистые когнитивные нарушения и деменция (СКНД) - это когнитивные нарушения, вызванные сосудистыми факторами или связанные с ними [9]. СКНД включает в себя деменцию, так и более легкие формы нарушений, включая умеренное когнитивное расстройство (УКР), вызванное цереброваскулярным заболеванием.

СКНД является синдромом, который может быть вызван любым цереброваскулярным или сердечно-сосудистым заболеванием, приводящим к сосудистому поражению головного мозга или нарушению его фунrции.

Мультиэтиологичная или смешанная деменция

Согласно данным аутопсийных исследований, изолированная сосудистая деменция встречается реже, чем сосудистая деменция в сочетании с другими причинами деменции, так называемая мультиэтиологичная (также называемой «смешанной») деменция [5]. Болезнь Альцгеймера с характерными бета-амилоидными бляшками и нейрофибриллярными клубками является наиболее распространенной патологией, сопутствующей сосудистой деменции.

Мультиэтиологичная деменция может быть диагностирована клинически, если у пациента с сосудистой деменцией также выявляются признаки, соответствующие консенсусным диагностическим критериям другого нейродегенеративного заболевания, например, болезни Альцгеймера (БА).

Количественная оценка вклада сосудистых заболеваний в развитие деменции затруднительна, поскольку они часто выявляются как у бессимптомных пожилых людей, так и у пациентов с деменцией, а также нередко сочетаются с другими нейродегенеративными заболевания пожилого возраста, такими как болезнь Альцгеймера (БА) [10].

Таким образом, существует вероятность ошибочной диагностики (например, когда деменцию смешанной этиологии с сосудистым компонентом принимают за болезнь Альцгеймера). Количество таких ошибок можно снизить с помощью нейровизуализации, позволяющей выявить клинически нераспознанное сосудистое поражения головного мозга [3], с помощью биомаркеров патофизиологического процесса болезни Альцгеймера для прижизненной диагностики этого заболевания [11] или с помощью патологоанатомического подтверждения.

Заболеваемость и распространенность

Сосудистые заболевания являются причиной или одним из факторов развития деменции в 25–50 процентах случаев, а сосудистая деменция — второй по распространенности тип деменции по данным клинических и популяционных исследований [5,10].

Клинико-патологоанатомические исследования, проводимые в специализированных клиниках по лечению деменции, показывают, что «чистая» сосудистая деменция встречается относительно редко и составляет примерно 10 % от всех случаев деменции [5,12]. Деменция смешанной этиологии (обычно сочетание сосудистого компонента с БА) встречается чаще и составляет примерно 30–40 % всех случаев деменции [5,12].

По данным нейропатологоанатомического исследования в рамках популяционного исследования Medical Research Council Cognitive Function and Aging Study (MRC CFAS), на долю болезни малых сосудов головного мозга приходилось 12 % риска развития деменции, на долю церебральной амилоидной ангиопатии (ЦАА) - 7 % риска, а на долю комбинированной сосудистой патологии - 9 % риска [13]. В исследовании Baltimore Longitudinal Study on Aging на долю болезни малых сосудов головного мозга приходилось 33 % риска развития деменции [14].

Расчетная распространенность сосудистой деменции среди лиц в возрасте 65 лет и старше составляет 1,6 % и увеличивается с возрастом [15]. Среди участников в возрасте 60 лет и старше, включенных в Framingham Heart Study в период с 2004 по 2008 год, сосудистая деменция в течение пятилетнего периода развилась у 0,4 человека из 100 (95% ДИ 0,2–0,7) [16].

Исследований распространенности сосудистого умеренного когнитивного расстройства (УКР) и риска прогрессирования сосудистого УКР в деменцию значительно меньше. В популяционном исследовании лиц с УКР было обнаружено, что у 16% единственной патологией были инфаркты, в то время как у 17% имелась сочетанная патология - и инфаркты, и болезнь Альцгеймера (БА) [17]. В другом популяционном исследовании было выявлено, что у 15% пациентов с когнитивными нарушениями, не достигшими степени деменции (CIND), причиной расстройства были сосудистые заболевания, диагностированные клинически, аутопсийного подтверждения не проводилось [18]. В том же популяционном исследовании было установлено, что у 46% пациентов с CIND(на момент включения), произошло прогрессирование до степени деменции в течение пяти лет, причем примерно половина новых случаев деменции была обусловлена прогрессирующим или рецидивирующим цереброваскулярным заболеванием [19].

Факторы риска в общей популяции

Поскольку инсульт может вызывать сосудистую деменцию, факторы риска развития инсульта также являются факторами риска сосудистой деменции в общей популяции. В популяционных исследованиях к основным факторам риска сосудистой деменции относятся [7,15,20-28]:

• пожилой возраст,
• артериальная гипертензия,
• сахарный диабет,
• повышенный уровень общего холестерина,
• низкая физическая активность,
• низкий или высокий индекс массы тела,
• курение,
• ишемическая болезнь сердца,
• фибрилляция предсердий.

За последние 40 лет были достигнуты значительные успехи в контроле сосудистых факторов риска в популяции, что привело к существенному снижению заболеваемости инсультом и смертности от него [29]. Аналогичная тенденция в отношении заболеваемости сосудистой деменцией была выявлена в рамках популяционного Фрамингемского исследования сердца (Framingham Heart Study), в ходе которого пятилетняя заболеваемость сосудистой деменцией снизилась с 0,8 до 0,4 на 100 человек в период с 1977 по 1983 год по сравнению с периодом с 2004 по 2008 год [16]. Авторы исследования предположили, что потенциальными причинами этого снижения являются улучшение контроля сосудистых факторов риска, а также совершенствование профилактики и лечения инсульта.

Факторы, связанные с когнитивным резервом, вероятно, играют роль в определении риска развития сосудистой деменции, однако роль когнитивного резерва при сосудистой деменции изучена в меньшей степени, чем при БА. Когнитивный резерв - это способность головного мозга компенсировать имеющийся уровень нарушений. Такие факторы, как более высокий уровень образования и профессиональных достижений, ассоциированы с более низким риском когнитивного снижения на фоне цереброваскулярной патологии [30].

Факторы риска развития постинсультной деменции

Деменция может возникать как до развития инсульт, так и после него. В систематическом обзоре, в который было включено 22 госпитальных когортных исследования, было выявлено, что у 14 % пациентов, госпитализированных по поводу инсульта, была деменция до инсульта, а у 12 % пациентов без деменции до инсульта, она развилась после первого инсульта [31].

К факторам риска развития новой деменции после инсульта относятся [31,32]:

• Факторы, предшествующие инсульту (пожилой возраст, раса, низкий уровень образования, сахарный диабет, фибрилляция предсердий);
• Вакторы, связанные с инсультом (внутримозговое кровоизлияние, афазия, левосторонняя локализация и множественные или повторные инсульты);
• Осложнения инсульта (недержание мочи, спутанность сознания или эпилептические приступы);
• Снижение резервов мозга по данным нейровизуализации (лейкоареоз, генерализованная атрофия, атрофия медиальной височной доли, отложение бета-амилоида).

Причиной сосудистой деменции являются заболевания церебральных сосудов и сердечно-сосудистой системы, включая гипоперфузию и эмболии из сердца [33]. Доминирующая концепция заключается в том, что данные заболевания нарушают нормальное функционирование головного мозга и приводят к когнитивным нарушениям через ишемию головного мозга, либо за счёт нарушения целостности сосудов, приводящего к кровоизлиянию.

Любая причина ишемического инсульта (кардиоэмболия, атеросклероз магистральных артерий, церебральная микроангиопатия), внутримозговое кровоизлияние или субарахноидальное кровоизлияние могут привести к развитию сосудистой деменции при условии, что вызванное повреждение головного мозга является достаточно выраженным [34].

Помимо клинически выраженного инсульта, особенно важную роль в развитии сосудистой деменции играют заболевания малых сосудов головного мозга. Несмотря на то, что церебральная микроангиопатия является причиной инсультов лишь в 20–25% случаев, именно это состояние является наиболее частым нейропатологоанатомическим субстратом как сосудистой деменции, так и деменции смешанного генеза с сосудистым компонентом [35]. Часто церебральная микроангиопатия (болезнь малых сосудов) клинически не распознаётся до тех пор, пока не будет выявлена при нейровизуализации или патологоанатомическом исследовании.

Основными типами болезни малых сосудов мозга являются [36]:

• Артериолосклероз
  • Артериолосклероз, обусловленный старением, артериальной гипертензией и общепризнанными сосудистыми факторами риска инсульта, является наиболее распространенным типом церебральной микроангиопатии. Стенки мелких артерий и артериол подвергаются патологическим изменениям, происходит их утолщение, гиалиноз, липогиалиноз, формируются микроаневризмы, нарушается целостность сосудистых стенок с образованием трещин и формированием периваскулярных отложений гемосидерина [37].
  • Артериосклеротическая болезнь малых сосудов мозга в значительной степени поражает преимущественно поражает подкорковые структуры головного мозга, включая базальные ганглии и лучистый венец [36]. Предполагается, что это связано с тем, что в подкорковых областях меньше коллатеральных сосудов по сравнению с богатым коллатеральным кровоснабжением коры головного мозга [38]. В результате у пациентов с артериосклеротической церебральной микроангиопатией обычно выявляются множественные лакуны или обширные, сливные очаги поражения белого вещества, являющиеся патогенетической основой симптоматики [38]. Синонимами этого синдрома сосудистой деменции являются болезнь Бинсвангера [39] и подкорковая ишемическая сосудистая деменция [40,41]. Хотя подкорковые изменения носят явный характер, может возникать и поражение коры (в менее выраженной степени), включая микроинфаркты [42] и вторичную нейродегенерацию с апоптозом, приводящие к истончению кортикального слоя [43].
• Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА)
  • ЦАА является вторым по распространенности типом церебральной микроангиопатии. ЦАА обычно возникает вследствие отложения бета-амилоида в мелких артериях и артериолах лептоменинкса и коры головного мозга. При некоторых редких генетических причинах ЦАА, может откладываться другой тип амилоида [44].
  • Одним из наиболее значимых изменений при ЦАА является утрата сосудистой целостности, что приводит как к крупным, симптомным, так и к мелким, бессимптомным внутримозговым кровоизлияниям. Кровоизлияния локализуются в типичных зонах коры или подкоркового белого вещества (так называемая «лобарная» локализация) при сохранности базальных ганглиев и ствола мозга [45,46]. Хотя причина такого распределения сосудистых изменений неизвестна, данная особенность используется для разработки диагностических критериев ЦАА, основанных на локализации кровоизлияний [47].
  • ЦАА подробно рассматривается в отдельной статье.
• Другие причины
  • Существует множество других, менее распространенных или редких причин церебральной микроангиопатии, включая генетические нарушения, такие как церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ/CADASIL), васкулиты мелких сосудов и другие воспалительные заболевания, а также венозный коллагеноз [36].

Несмотря на то, что в консенсусных диагностических критериях подчёркивается роль ишемических и геморрагических поражений мозга в развитии сосудистой деменции, функции церебральной сосудистой системы не сводятся лишь к доставке крови [2,34,48]. Будучи нейроваскулярной единицей, кровеносные сосуды функционируют согласованно, в тесной интеграции с перицитами, астроцитами, микроглией и нейронами, поддерживая активность головного мозга [2,49]. К поддерживающим функциям относятся поддержание проницаемости гематоэнцефалического барьера, трафик иммунных клеток в головной мозг и из него, секреция трофических факторов и очищение мозга от продуктов метаболизма. Предполагается, хотя это не доказано, что нарушение этих функций может играть роль в развитии сосудистой деменции или даже других нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера (БА) [50-52].